здесь определяется положительный симптом Менделя. Боли ноющие,

тупые, нередко иррадиируют за грудину, в область сердца. Рвота

сравнительно редко, преобладает тошнота и изжога. Для язв малой

кривизны боли в эпигастрии и четкий ритма: через 15-60 мин. пос-

ле еды. Для антральных язв характерна четкая периодичность и

- 31 -

"голодные боли", секреторная функция желудка при этом повышена.

Наиболее склонны к проффузным кровотечениям.

Главнейшим симптомом язвы 12-перстной кишки являются боли -

поздние ( через 1.5-3 часа после еды ), голодные, ночные, стиха-

ющие после приема пищи и антацидов. Боли локализуются в подло-

жечной области, иногда около пупка и в верхнем правом квадранте

живота, нередко иррадиируют в спину, иногда за грудину. Боли

часто режущие, пронизывающие, реже - тупые боли. Постоянные бо-

лим с определенной локализацией характерны для пенетрирующих

язв. Второй важнейший симптом - рвота, обычно на высоте обостре-

ния болезни, вызывающая, как правило, облегчение болей. Из дис-

пептических расстройств наиболее часто отмечается изжога, иногда

в качестве единственного симптома заболевания. Менее характерна

отрыжка кислым, чаще после еды. Аппетит обычно не нарушен. Ха-

рактерна склонность к запорам, сезонный характер обострений

( весной и осенью ). Язык обычно наложен белым налетом. Повышена

секреторная и моторная функция желудка.

Возможны также сочетания язвы желудка и 12-перстной кишки.

Болевой синдром в этом случае характеризуется двумя волнами: че-

рез 40-60 мин. появляются болевые ощущения, которые резко усили-

ваются через 1.5 - 2 часа и длительно продолжаются. Наблюдается

рвота и упорная изжога.

Купируют боли триган, спазган, но-шпа, атропин и другие

спазмолитики. Также помогает грелка, следы после нее (пигмента-

ция кожи живота) указывают на язвенную болезнь. Дополнительная

молочная железа у мужчин - генетический маркер явенной болезни.

Б. Диспептические явления:

1. Изжога. Эквивалент болей. Сразу или через 2-3 часа после

еды наиболее характерна для 12-перстной. Рефлюкс-эзофагит.

2. Отрыжка. Более характерна для язвы желудка, чаще возду-

хом. Тухлым - признак стеноза.

3. Тошнота (для антральных язв).

4. Рвота - при функциональном или органическом стенозе

привратника. При неосложненных язвах - редкое.

5. Обычно сохранен или повышен аппетит, особенно при язве

12-перстной кишки, но есть стеофобия - боязнь еды из-за ожидае-

мых болей.

Функции кишечника:

Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луко-

вице 12-перстной кишки, "овечий" стул, спастическая дискинезия

толстого кишечника.

Изменения со стороны ЦНС - плохой сон, раздражительность,

эмоциональная лабильность - при язве 12-перстной кишки.

При сборе анамнеза следует учитывать:

Длительность заболевания с появлением болей, изжоги и всех

остальных признаков, когда была обнаружена "ниша" - рентгеноло-

гически ил на ФГС, частоты и длительность обострений, сезон-

ность. ЧЕМ купируется, спросить про черный стул и другие ослож-

нения. Чем и как лечился, наследственность, последнее обостре-

ние, с чем было ывязано, регулярность приема пищи, посещение

столовых, оценить сохранность зубов. Стрессовые состояния,

- 32 -

посменная работа, командировки и пр. Курение, алкоголизм. Из

профессиональных вредностей - СВЧ, вибрация, горячий цех. Служба

в армии.

Объективно:

Худощавые, астеничные - язва 12-перстной кишки. Снижение

веса не всегда характерно. Если край языка острый, сосочки ги-

петрофированы - повышена секреция соляной кислоты, налет - гаст-

рит, может быть холецистит. Если язык рыхлый, со следами зубов -

снижение секреции соляной кислоты. Втянутый, болезненный живот -

при перивисцерите, перигастрите, перидуодените, пенетрации.

Выраженный красный дермографизм, влажные ладони.

Лабораторные методы диагностики

1. В клиническом анализе крови можно найти гиперхромную

анемию, но может быть и наоборот замедление СОЭ (луковица

12-перстной). Часто может быть эритроцитоз.

2. Кал на реакцию Грегерсена. Если ++++, то предупредить

эндоскописта перед ФГС или вообще не делать, так как опасно.

3. Изучение кислотообразующей функции жулудка. Оценивается

натощак и при различной модуляции кислотообразовательной функции.

- Беззондовый метод (ацидотест). Таблетки перорально, они

взаимодействуют с соляной кислотой, изменяются, выводятся с мо-

чой. По концентрации при выделении можно косвенно судить о коли-

честве соляной кислоты. Метод очень грубый, применяется тогда,

когда невозможно исрользовать зондирование или для скрининга

населения.

- Метод Лепорского. Оценивается объем секреции натощак (в

норме 20-40 мл). Оценивается качественный состав тощаковой функ-

ции: 20-30 ммоль/литр норма общей кислотности, до 15 - свободная

кислотность. Если свободная кислотность равна нулю - присутствие

молочной кисллоты, возможна опухоль. Затем проводится стимуля-

ция: капустный отвар, кофеин, раствор спирта (5%), мясной буль-

он. объем завтрака 200 мл, через 25 минут изучается объем желу-

дочного содержимого (остаток) - в норме 60-80 мл, затем каждые

15 минут в отдельную порцию. Объем за последующий час - часовое

напряжение. Общая кислотность 40-60, свободная 20-40 -норма.

Оценка типа секреции. Когда максимальная возбудимый или тормоз-

ной тп секреции.

- Парентеральная стимуляция с гистамином (будет чуство жа-

ра. гипотония. Осторожно при гипертонической болезни, ИБС, брон-

хиальной астме). Критерием является дебит/час соляной кислоты -

объем кислоты, вырабатыаемой за час. Далее оценивается базальная

секреция - 1,5-5,5. Вводится гистамин 0,1 мл на 10 кг массы те-

ла. Через 1 час объем должен быть 9-14 ммоль/час. Максимальная

секреция оценивается с максимальной дозой гистамина (дольше в 4

раза) - через 1 час объем 16-24 ммоль/час.

Лучше вместо гистамина использовать пентагастрин.

- рН-метрия - ищмернеие кислотности епосредственно в желуд-

ке с помощью зонда с датчиками. рН измерфют натощак в теле и ан-

тральном отделе (6-7). в норме в антральном отделе после введе-

- 33 -

ния гистамина 4-7.

2. Оценка протеолитической функции желудочного сока. В же-

лудок погружают зонд с субстратом. Через сутки зонд извлекается

и изучают изменения.

3. Рентгенологические изменения:

- "ниша" - доступность верификации не менее 2 мм.

- конвергенция.

- кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши.

- рубцовые деформации.

Косвенные признаки:

- чрезмерная перистальтика желудка,

- втяжения по большой кривизне - симптом "пальца".

Локальная болезненность при пальпации.

Рентгенологически локализация язвы 12-перстной кишки обна-

руживается чаще п на передней и задней стенках луковицы.

Подготовка по Гуревичу:

Проводится если есть отек слизистой оболочки желудка. 1

грамм амидопирина растворяют в стакане воды, добавляют 300 мг

анестезина - 3 раза в день. Адреналина 0,1% 20 капель - разба-

вить и выпить. курс - 4-5 дней.

Обязательно ФГС. Абсолютным показанием является снижение

секреции , ахилия и подозрение на язву. Производят биопсию.

Противопоказания - ИБС, варикозные вены пищевода, диверти-

кулы пищевода, бронхиальная астма, недавнее кровотечение.

Особенности язвенной болезни у старикой. Если язва формипу-

ется старше 40-50 лет, то необходимо исключить атеросклероз ме-

зентериальных сосудов. Течение стертое, нет болевых ошэщущений,

диспептических расстройств. Часто сочетается со стенокардией аб-

доминальной локализации, проявляющийся при тяжелой работе, у

больных имеется атеросклероз мезентериальных сосудов и аорты.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

---------------------------

1. 10-15% кровотечение. возникает рвота с примесью крови

или без. Дегтеобразный стул (мелена), часто сопровождается гемо-

динамическими расстройствами, изменение содержания гемоглобина и

ээритроцитов, формируется острая анемия. ФГС делать осторожно.

2. Перфорация - кмнжальная боль, рвота и т.д. Развивается

перитонит. перфорация пожет быть подострого характера, если

сальник прикрывает перфорационное отверстие. Рентгенографически

- поддиафрагмальное скопление газа.

3. Перидуодениты, перигастриты, перивисцерит - изменение

характера болевых ощузений, ритм болей исчезает, становятся

постоянными, интенсивными, особенно при физической работе, после

еды могут иррадиировать в различные места.

4. Пенетрация язвы(6-10%) - чаще всего в поджелудочную же-

лезу. В этих трех случаях наблюдается резко выраженный болевой

синдром, теряется цикличность боли. Боли носят опоясывающий ха-

рактер, отдают в спину. Рентгенологически находят глубокую нишу.

5. Перерождение язвы в рак. Язва 12-перстной кишки в рак не

- 34 -

перерождается практически никогда. Чаще всего возникает первич-

но-язвенная форма рака. К этому склонны лица пожилого и старики.

Боли становится постоянными, пропадает аппетит, тошнота, отвра-

щение к мясу, снижение массы тела, снижение желудочной сереции

вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена,

повышенно СОЭ и анемизация .

6. Рубцовый стеноз привратника:

а). функциональный - устраняется приемом холинолитиков;

б). органический - в 1% случаев. Требует хирургического

лечения. Преобладает не болевой синдром, а желудоч-

ная диспепсия. Необходимо повторное ( через 6 часов

) исследование с барием. Может быть и ложный орга-

нический стеноз, обусловленный воспалительным ин-

фильтратом вокруг язвы. При этом достаточно провес-

ти противоязвенную терапию и стеноз исчезает.

Стадии стеноза:

I стадия - эпизодическая рвота из-зи задержеки пищи, часто-

той 1 раз в 2-3 дня.

II стадия - постоянное чуство тяжести, ежедневная рвота,

рвотные массы содержат пищу, съеденныю накануне.

III стадия - выраженное стенозирование, с трудом проходит

вода, видна желудочная перистальтика, шум плеска. Рвота вызыва-

ется искусственно, рвотные массы с гнилостным запахом.

ЛЕЧЕНИЕ:

-------

1. Диета - является решающим фактором, фоном для медикамен-

тозного лечения. Строгое ограничение и механическое щажение не-

обходимо только в период обострения, в период ремиссии оно не

требуется. Главное - частый дробный прием пищи, не менее 6 раз в

сутки, так как пища обладает:

а). антацидными;

б). буферными свойствами, особенно белковая пища.

Важно полноценное белковое питание - до 140 гр белков в сутки,

это ускоряет регенерацию слизистой.

2. При обострении - постельный режим;

3. Прекращение курения;

4. Медикаментозное лечение:

а). для уменьшения влияния парасимпатической нервной системы -

Атропин - эффективен в дозах, дающих клиническую ваготомию, но

при этом возможно большое количество осложнений. Критерием явля-

ется сердечно-сосудистая система - появление тахикардии после

бради- или нормокардии.

- Белладонна 0.015 3 раза в день,

- Платифиллин 0.005

- спазмолитики,

- Метацин 0.002;

- 35 -

- ганглиоблокаторы:

- Бензогексоний 0.1 2-3 раза,

- Кватерон 0.02 3 раза,

- Пирилен 0.005 2-3 раза

б). для нормализации тонуса ЦНС:

- Валерианы настойка или в таблетках,

- Элениум 0.005 - 0.01 2-4 раза в день,

- Тазепам 0.01,

- Аминазин 0.1,

- Тиоксазин 0.3 3 раза,

- Гастробомат } психозовисцеральные

- Мемпрозолин } препараты

в). миотропные спазмолитики при повышенной моторике:

- Папаверин 0.04 3 раза,

- Но-шпа 0.04 3 раза,

- Галидор 0.1 3 раза,

- Тифен 0.3 3 раза.

г). при повышенной секреции ( особенно при язве 12-перстной киш-

ки ):

- антациды;

- жженая магнезия по 0.5 - 1.0 на прием;

- гидрокарбонат натрия;

- адсорбенты;

- гидроокись алюминия 4% суспензия по 1 чайной ложке;

- Альмагель;

- Альмагель "А";

- Мазигель.

Количество антацидов определяется по переносимости ( Алюми-

ний вызывает запоры, магний понос).

- Н2-гистаминоблокаторы:

Препараты, снижающие продукцию соляной кислоты. В первую

очередь Н2-гистаминоблокаторы - снижают базальную секрецию на

80-90%, стимулированную кислотность - на 50%, не влияют на мото-

рику ЖКТ, снижают продукцию желудочного сока. Препараты:

1. Циметидин 800-1000 мг в сутки (таблетки по 200 мг). При-

менять три раза после еды и одну на ночь в течении 6 недель, за-

тем провести ФГС. Если ремиссия - снижать дозу каждую неделю на

200 мг , либо за неделю довести дозу до 400 мг на ночь, прини-

мать их еще 2 недели, затем 2 недели 1 таблетка на ночь и отме-

нить. Можно применять годами для профилактики обострений по

200-400 мг на ночь. Другой метод- 800-1000 мг однократно на

ночь, схема отмены - как при предыдущем методе.

2. Ранитидин (ранисан, зантак) 2 таблетки по 150 мг на 2

приема, через 4-6 недель снизить до 1 таблетки на ночь (за неде-

лю), так принимать 2 недели, после чего отменить. Другой вариант

- по 300 мг на ночь.

10-15% резистентны к Н2-гистаминоблокаторам. Об этом надо

помнить. Резистентность - если через неделю не исчезает болевой

синдром. Если происходит только снижение интенсивности болевого

синдрома - препарат все-таки действует.

3. Фамотидин (гастроседин, Ульфамид) Суточная доза 40-80 мг.

- 36 -

4. Низатин (Аксид) - у нас пока нет.

По эффективности 1000 мг циметидина = 300 мг ранитидина =

80 мг фамотидина.

Эти препараты могут вызвать синдром отмены, поэтому резко

отменять их нельзя, перед началом лечения необходимо убедиться,

что у больного есть достаточное количество для курса лечения.

Побочные эффекты:

1. Синдром отмены.

2. Заселение желудка нитрозофильной флорой, которая вырабаты-

вает канцерогены.

Только для циметидина характерны: головокружение, слабость,

может вызвать изменение психики(противопоказанием считается ши-

зофрения). Также у циметидина присутствует антиандрогенный эф-

фект - мужчина становится "стерильным" на время приема препара-

та.

д). повышение защитных свойств слизистой, стимуляция регенера-

ции:

- Метилурацил 0.5 3 раза;

- Пентоксид 0.2 3-4 раза;

- Биогастрон;

- Карбеноксолон натрия;

- витамин "U" 0.05 4-5 раз;

- оксиферрискарбон 0.03 в/м;

- анаболические гормоны ( Неробол, Ретаболил );

- алоэ, ФИБС;

- витамины группы "В", "А";

- Гистидина гидрохлорид 4% 5.0 в/м;

- Гастрофарм по 1 табл. 3 раза, до еды.

- дробное переливание крови.

е). физиотерапия ( диатермия, УВЧ и др. ) ;

ж). минеральные воды.

з). также возможно применять средства, блокирующие протонную

помпу.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7