Литература - Педиатрия (СПИД у детей)

Лекция по педиатрии №11

Тема: СПИД у детей.

Характеризуется драматизмом , необычной тенденцией к росту,

неблагоприятным прогнозом.

Данные на июнь 1994 года:

Число инфицированных и больных СПИДом - 17 млн. человек на земном шаре. 5

тыс человек ежедневно инфицируются ВИЧ. Страны Азии наиболее

неблагоприятные по ВИЧ инфекции. В этом регионе число инфицированных

выросло за 1 года с 30 тыс. Человек до 250 тыс человек. По мнению ВОЗ, при

нынешних темпах роста инфицированности к 2000 году их число достигнет 40

млн. человек.

Россия ( данные на 1 января 1995 года). 863 зарегистрированных случая ВИЧ-

инфекции из них больных СПИД - 156 человек (139 человек уже погибли). Из

863 инфицированных человек - 277 детей.

Данные на 25 мая 1996 года: 1157 случаев инфицирования российских граждан.

Число инфицированных детей прежнее (277). Быстро растет число

инфицированных на Украине, что представляет угрозу для россиян (миграция).

Первые случаи этого заболевания выявлены в 1981 году ( Лос-Анджелес, Нью-

Йорк). Первые случаи инфицирования детей в 1982 году.

Было замечено: ( четыре “Г”):

1. большинство случаев инфицирования у гомосексуалистов

1. случаи инфицирования среди наркоманов ( внутривенное введением гашиша)

1. невинными жертвами этой инфекции стали люди, страдающие гемофилией (

требуют периодических переливаний крови).

1. Частое выявление среди граждан острова Гаити.

В результате наблюдения за больными стало ясно, что в основе гибели людей

является резко развившаяся иммунная недостаточность.

В национальном институте рака в США было дано определение СПИД - это

заболевание, проявляющееся с одной стороны различными инфекциями,

вызванными условно-патогенной микрофлорой, а с другой стороны

злокачественными новообразованиями, на фоне выраженного дефицита клеточного

иммунитета у больных без других видимых причин иммунной недостаточности (

например иммуносупрессивная , лучевая терапия, хронический активный

гепатит, врожденные иммунодефициты).

Возбудитель инфекции открыт профессором института Пастера (Париж) Люком

Монтанье ( за что получил нобелевскую премию). Открытие сделано на базе

предыдущих открытий американского вирусолога Роберта Дала. Он открыл

возбудителя Т-клеточного рака (ретровирус).

ПАТОГЕНЕЗ: Л. Монтанье в своих работах показал, что возбудитель СПИД

вызывает угнетение роста и размножение Т-клеток ( в частности Т-хелперов),

что приводит к их дефициту. В начале заболевания это приводит к активации

гуморального иммунитета ( повышение секреции IgA,G,M), однако быстро

происходит истощение и этого звена иммунной защиты. Человек оказывается

полностью беззащитным перед морем антигеном окружающей Среды.

Гипотезы возникновения вируса СПИД:

африканские зеленые мартышки - носители вируса СПИД. Трансформация этого

вируса в патогенного для человека по непонятным причинам.

Источником явился человек (homo sapiens) вирус находился в Т-клетках в

дремлющем состоянии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Источник - инфицированный человек, больной человек.

Группа риска распространения инфекции:

1. гомосексуалисты

1. наркоманы

1. проститутки

1. больные гемофилией

Пути передачи инфекции:

1. половой путь ( 75%)

1. при переливании крови, пересадке органов

1. через медицинский инструментарий

1. вертикальный путь ( через плаценту), доказан выделением ВИЧ у плода 15-

17 недель.

1. Горизонтальный путь ( при прохождении через родовые пути матери)

1. через грудное молоко.

79% детей в США заражаются вертикальным или горизонтальным путем.

В России внутриутробное заражение - в 4% случаев. 93% случаев заражения

детей по вине больниц ( Ростов-на-Дону, Волгоград, Элиста) - плохая

обработка инструментария.

Характеристика плаценты, инфицированной ВИЧ женщины: гипоплазия, поражение

клеточных структур, выделение ВИЧ из тканей.

Часть детей , рожденных от инфицированных матерей, уже при рождении имеют

признаки заболевания - дизморфический синдром.

Инкубационный период: мнения различны - от нескольких месяцев до 5-10 лет

от момента заражения до проявления болезни.

ФОРМЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.

1. Врожденная инфекция (трансплацентарный путь передачи).

1. приобретенная инфекция.

Клинические разновидности врожденной инфекции.

1. Дизморфический синдром ( при рождении). Выявляется у ребенка, рожденного

от инфицированной матери, характеризуется микроцефалией, гидроцефалией,

симптомами энцефалопатии, кальфицикацией мягких тканей мозга.

2. СПИД-ассоциированный комплекс. Генерализованная лимфоаденопатия,

длительные лихорадочные состояния с выраженным потоотделением,

гепатоспленомегалия, длительные диареи неясного генеза, экзантемы неясной

этиологии. Выше перечисленные проявления встречаются в виде моносимптомов,

или в сочетании.

3. Собственно СПИД. Две группы проявлений: инфекция и онкология. У детей с

врожденным СПИД , он проявляется оппортунистическими инфекциями ( от

английского слова opportunity- возможность) ( бактериальными, вирусными),

которые характеризуются тяжелым течением, с развитием септических

осложнений, гематогенного диссеминирования. Доминирование инфекции,

вызванной условно-патогенной флорой ( например пневмоцистная пневмония).

При врожденной ВИЧ-инфекции дети живут 1.5 - 2 года после рождения.

Приобретенные ВИЧ инфекции у детей.

1. Характеризуется тяжелыми изменениями со стороны ЦНС:

прогрессирующая энцефалопатия с развитием судорожного синдрома , атаксии,

задержки психического развития

1. оппортунистические инфекции.

1. Онкологические заболевания:

саркома Капоши ( доброкачественная эпидермальная опухоль, с локализацией в

области кожи, или слизистых оболочек пищеварительного тракта). Кожа:

гирляндообразные пятна синюшного цвета, выпячивания кожных покровов.

Пищеварительный тракт: гиперемированные или синюшние полипы огромного

размера, плотные тестоватые массы на поверхности слизистой. Симптомы

кишечной непроходимости.

Классификация СПИД у детей:

Врожденный СПИД. Стадии:

1. бессимптомная инфекция ( выявляются косвенные признаки инфицированности

в виде снижения иммунитета).

1. Неспецифические проявления:

СПИД-ассоциированный комплекс

прогрессирование неврологической симптоматики

1. оппортунистические инфекции

1. другие проявления ВИЧ.

Диагностика.

Совокупность клиники, анамнеза, лабораторных исследований.

СПИД маркерные инфекции:

Первая группа:

кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких

криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца

цитомегаловирусная инфекция у больных старше 1 месяца

системная герпетическая инфекция более 1 месяца.

Саркома Капоши ( у больных моложе 60 лет).

Лимфома головного мозга.

Диссеминированная микоплазменная инфекция.

Пневмоцистная пневмония

токсоплазмоз ЦНС у лиц старше 1 месяца.

Вторая группа:

сочетанные или рецидивирующие бактериальные инфекции у детей до 13 лет

ВИЧ - энцефалопатия

саркома Капоши у больных любого возраста

диссеминированный микобактериоз с поражением либо легких, либо кожных ,

шейных, прикорневых лимфоузлов

внелегочный туберкулез

сальмонеллезная септицемия

дистрофия неясной этиологии

Лабораторная диагностика:

1. Исследование периферической крови: анемия ( снижение эритроцитов,

гемоглобина, цветного показателя), тромбоцитопения, лейкопения,

нейтропения, моноцитопения, увеличенная СОЭ

1. исследование Т-лимфоцитов: ИРИ (иммунно-регуляторный индекс)= Т-хелперы

/Т-супрессоры , примерно в норме составляет 1,7 - 2,3. При СПИД менее 1.

1. Исследование иммуноглобулинов: гипер - гамма глобулинемия.

1. Иммунология крови: увеличение ЦИК , снижение реакции бластотрансформации

лейкоцитов.

1. Серологическое исследование: выявление ВИЧ антител в диагностическом

титре. Методы: ИФА, иммунная флюоресценция, иммунологический анализ.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. длительная противоинфекционная терапия

1. хирургическое лечение при опухолях

1. иммунозаместительная терапия: переливание лимфоцитарной массы, пересадка

костного мозга. Введение иммуномодуляторов ( интерлейкин 2, гамма-

интерферон), для стимуляции синтеза Т-хелперов.

1. Назначение специальных препаратов. Рибовирин, азидотимидин ( действует

на фермент обратную транскриптазу вируса), несколько стимулирует

продукцию Т-хелперов). Клинический эффект при постоянном приеме. Побочное

действие: сенсибилизация организма, тяжелые реакции. В Японии проходит

клиническую апробацию препарат киностатин-72, ингибитор протеаз вируса

СПИД. По предварительным результатам при пероральном приеме этого

препарата отмечается значительное снижение титра антител к ВИЧ.

1. Определенную надежду вселяет метод генной инженерии. В больную клетку

имплантируется клетка-предшественник и создается возможность изменить

генетическую программу заболеваний клетки.

Прогноз заболевания всегда неблагоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА:

Первичная:

1. тестирование донорской крови на ВИЧ.

1. Тестирование органов для трансплантации

1. использование надежно обеззараженных инструментов.

1. Пропаганда здоровых сексуальных отношений ( единственный надежный

партнер).

1. Прерывание беременности инфицированной женщины

1. возможно во второй половине беременности проводится курс терапии

азидотимидином. Это уменьшает риск рождения инфицированного ребенка с 50%

до 25%.

1. Родоразрешение путем кесарева сечения ( во избежание горизонтального

заражения)

1. отлучение ребенка от груди.

1. Если женщина хочет иметь ребенка от ВИЧ - инфицированного мужа, то

возможно искусственное оплодотворение сперматозоидами, прошедшими

специальную обработку.

1. Специфическая вакцинация в настоящее время не разработана. Причины:

выделено несколько серотипов ВИЧ

невозможность получить при вакцинации адекватного иммунного ответа

риск непредсказуемых последствий в организме вакцина может стать опасной

для акцептора.

Американская ВИЧ-ассоциация разработала комплекс рекомендация по охране

человеческих и гражданский прав ВИЧ-инфицированых детей.

1. Коллегиальное решение председателя мэрии по здравоохранению, медицинских

работников, представителей социальных служб, педагогов, родителей о

посещении инфицированным ребенком школы, детского коллектива.

1. Оценка соматического и физического состояния ребенка. Если отклонений

нет, то может посещать детской учреждение.

1. Большая изоляция касается детей дошкольного возраста при наличии у них

мокнущий поверхностей, серьезных психических отклонений.

1. При решении вопроса об усыновлении отказных детей обязательное

исследование на ВИЧ-инфицированность.

1. Весь персонал работающий с этими детьми должен ежегодно проходить

специальную подготовку, экзамен.

1. Регулярное медицинское освидетельствование ВИЧ-инфицированного.

1. Право ВИЧ-инфицированного ребенка на врачебную тайну.

1. Эти люди пользуются всеми правами конституции.