Лечение туберкулеза костей и суставов

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА КОСТЕЙ И СУСТАВОВ.

Комплексное лечение туберкулеза костей и суставов включает оперативные и

консервативные методы. Химиотерапия является важнейшим компонентом в

лечении туберкулеза костей и суставов. Она служит основой для проведения

всех остальных лечебных мероприятий как консервативного, так и оперативного

характера. Общая антибактериальная терапия при этом не имеет существенных

особенностей по сравнению с лечением туберкулеза других локализаций. Онa

должна быть комплексной, по возможности ранней и длительной. Кроме того, по

показаниям, антибактериальные средства применяют местно, вводят

внутрикостно, внутриартериально и внутривенно, в г. ч. путем

регионарной перфузии, в абсцессы после их пункции, в свищи и

послеоперационные полости, в виде поверхностных аппликаций и т. д. В тех

случаях, когда радикальное оперативное вмешательство провести невозможно,

антибактериальная терапия становится основным методом лечения.

Обязательным компонентом консервативного лечения туберкулеза костей и

суставов является ортопедическое лечение, проводимое с целью разгрузки и

иммобилизации пораженного сегмента скелета на все время лечения, до

стойкого затихания процесса. С целью иммобилизации пораженного отдела

позвоночника назначают строгий постельный режим в гипсовой кроватке. После

отмены постельного режима больные носят постоянный гипсовый корсет, позднее

заменяемый на съемный. Основной принцип иммобилизации суставов — ранние

движения при поздней нагрузке. Сроки ортопедического лечения значительно

сократились в связи с наличием эффективных противотуберкулезных средств

и оперативных вмешательств.

Применение антибактериальных средств приводит к излечению с

благоприятным анатомо-функциональным исходом только при раннем выявлении

заболевания до формирования деструкции. При активном процессе как правило

назначают несколько противотуберкулезных препаратов с различным механизмом

действия. Развитие устойчивости наступает значительно медленнее при

одновременном применение разных препаратов. Поэтому основным принципом

современного лечения туберкулеза является комбинированная двухэтапная

химиотерапия.

На первом этапе (2-3 мес.) назначают одновременно 4-5 противотуб.

Препаратов ( изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или

этамбутол). На втором этапе ( 4-5 мес.) назначают 2-3 препарата (изониазид,

рифампицин, этамбутол).В первые дни лечения противотуберкулезные ср-ва

назначают в небольших дозах, которые быстро повышают до терапевтических,

оптимальных. Противотуберкулезную терапию проводят непрерывно до затихания

процесса, а затем ежегодно до снятия больного с учета назначают

противорецидивные курсы. Раннее рациональное консервативное лечение

позволяет восстановить нормальную форму и функцию позвоночника и суставов,

у больных с начальными стадиями заболевания особенно у детей добиться

стойкого затихания или излечения процесса.

При выраженных деструктивных процессах с помощью консервативного лечения

можно рассчитывать лишь на отграничение очагов и абсцессов, к-рые в

дальнейшем могут стать источниками обострения т.к. антибактериальные ср-ва

не проникают через соединительнотканные мембраны и обызвествленные капсулы

абсцессов. При деструктивных процессах оптимальным считается ликвидация

патологического очага оперативным путем. Антибактериальная терапия

рациональна в предоперационном периоде для снятия явлений интоксикации и

перифокальных изменений и в послеоперационном периоде до инволюции

туберкулезного процесса.

Операции условно делят на несколько основных групп:

1. .Радикальные

2. Стабилизирующие

3. Радикально-восстановительные

4. Радикально-профилактические

5. Декомпрессионные

6. Паллиативные

По Корневу течение туберкулеза костей и суставов подразделяется на три

фазы:

1. Преартритическая (преспондилитическая)- очаг находится вне

сустава, в суставе лишь реактивные изменения ощущаемые больным в

виде временных слабых болей.

2. Артритическая фаза делится еще на три под фазы : начало, разгар и

затихание. Выраженные боли, ограничение функции.

3. Постартритическая. Сустав становится сухим и холодным,

беболезненным при обследовании, но остаются последствия

перенесенного заболевания в виде порочной установки конечности ,

укорочении ее, атрофии мягких тканей, нарушении функции.

Конечность отстает в росте, укорочение ее прогрессирует. При

поражении позвоночника развивается деформация (горб)

В преартритической (преспондилитической) фазе заболевания основной

операцией является некрэктомия, заключающаяся во вскрытии очага и его

тщательном выскабливании (кюретаже). Такие операции называют радикально-

профилактическими.

В артритической (спонди-литической) фазе туберкулеза костей и суставов

применяют большой арсенал оперативных радикальных и радикально-

восстановительных вмешательств, избираемых в зависимости от

локализации, формы и стадии заболевания. К ним относятся внутрисуставные

некрэктомии с пластикой дефектов суставных концов костей или без таковой,

экономные и реконструктивные резекции суставов, резекции тел позвонков со

спондилодезом. или без такового и др. Восстановление подвижности в суставе

может быть достигнуто с помощью аллопластики или эндопротезирования.

В истории развития оперативных методов лечения туберкулеза костей и

суставов большое значение имела резекция коленного сустава по Корневу, к-

рая в наст. время применяется редко. При синовиальных формах туберкулеза

коленного сустава, а также при туберкулезе локтевого и нек-рых других

суставов производят экстирпацию суставной капсулы, или синовэктомию .

В постартритической (постспондилитческой) фазе заболевания объем и виды

оперативных вмешательств еще более разнообразны. Они ставят целью не только

окончательную ликвидацию туберкулезного процесса, но и восстановление

функции пораженного отдела скелета — восстановительные операции.

Применяются операции радикального и радикально-восстановительного

характера, которые на повоночнике часто сопровождаются ревизией спинного

мозга и его освобождением от сдавления. После резекции тел позвонков

производится ручное или спомощью спец устройств реклинаторов частичное

исправление горба, после чего позвоночник фиксируется в новом положении.

Т.О. удается исправить кифотическую деформацию на 10-200. Более эффективна

коррекция горба с помощью корригирующей вертебротомии по Цивъяну. Итогом

такой операции является не только косметический эффект, но и увеличение

объема грудной клетки и уменьшение сдавления ее органов. При парезах и

параличах показаны декомпрессинные операции . К ним относятся :

ламинэктомия, гемиламинэктомия, рахитомия по Седдону. В случаях когда

радикальные операции противопоказаны делают паллиативные---пункция

абсцесса, абсцессотомия, фистулотомия. Полное иссечение абсцессов считается

неоправданной травмой. Достаточным является выскабливание внутреннего

пиогенного слоя абсцессов. Также лечебно-вспомогательные операции

применяются в сочетании с консервативной терапией иногда такое лечение

приводит к затиханию процесса.

Оперативное лечение осложнений проводят обычно одновременно с операцией

на основном костном очаге.. Реабилитация больных включает широкую систему

мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности и социальной

активности. Осуществляется она гл. обр. в специализированных

противотуберкулезных учреждениях, в к-рых наряду с оказанием медпомощи,

компонентами к-рой являются радикальные и восстановительные операции,

проводят большую воспитательную работу, трудовую терапию, восстановление

профессиональных навыков и обучение больных новым специальностям в случаях,

если такая необходимость возникает в связи с изменением состояния их

здоровья и ограничением трудоспособности.

Сан.-кур. лечение туберкулеза костей и суставов проводится как на крупных

курортах (Черноморское побережье Кавказа, Крым, Прибалтика и др.), так и в

специализированных местных санаториях. Особенностью сан.-кур. лечения

туберкулеза костей и суставов является широкое применение природных леч.

факторов, в первую очередь воздуха и солнечного света. Лечение в местных

санаториях имеет свои преимущества, в частности лет необходимости в

адаптации к непривычным климатическим условиям, к-рую не все больные хорошо

переносят. Особенно велика роль сан.-кур. лечения после оперативных

вмешательств.

Во всех периодах лечения туберкулеза костей и суставов большое внимание

уделяют ЛФК и массажу по специально разработанным комплексам и методикам,

различным для каждой локализации, формы и стадии заболевания.

Прогноз при туберкулезе костей и суставов, как правило, с точки зрения

сохранения жизни больного благоприятный. Однако по показателю инвалидизации

больных туберкулез костей и суставов сохраняет свое значение как основная

причина инвалидности при Т. Из числа больных туберкулезом костей и

суставов, состоящих на учете, ок.70 % страдает хрон. распространенными

формами заболевания, среди к-рых имеют место различного рода деформации

опорно-двигательного аппарата, обычно и являющиеся причиной инвалидности.

Таким образом, ввиду особой тяжести заболевания, длительности и сложности

лечения прогноз в отношении трудоспособности может быть благоприятным

лишь при условии своевременной диагностики, полноценного квалифицированного

комплексного лечения.

Профилактика включает предупреждение самого заболевания и предотвращение

его тяжелых форм и осложнений. Профилактика заболеваемости туберкулезом

костей и суставов сводится к общим энидемиол. противотуберкулезным

мероприятиям и устранению условий, способствующих поражению опорно-

двигательного аппарата у инфицированных туберкулезом лиц: борьбе с хрон.

неспецифцческими воспалительными заболеваниями костей и суставов,

предупреждению возможных аллергических реакций, повышению резистентности

организма, предупреждению вспышек туберкулезного процесса и его

генерализации. Предотвращение развития тяжелых форм и осложнений

туберкулеза костей и суставов заключается в ранней диагностпке и

полноценном комплексном лечении больных при условии своевременного

применения оперативных вмешательств, показанных в различных фазах и стадиях

заболевания.