|
свойств и побочных эффектов лекарственных средств. Цель антиангинальной
терапии - уменьшение потребности миокарда в кислороде или увеличение
перфузии миокарда: Часто возможно достичь обе цели.
Нитраты. При сублингвальном приеме нитратов эффект проявляется в пределах
нескольких минут и длится 30-45 минут. Облегчение симптомов заболевания
происходит в результате дилятации вен, уменьшения постнагрузки и дилятации
коронарных артерий. Многие нитраты были созданы для профилактики приступов
стенокардии. У части пациентов возможно развитие по меньшей мере частичной
толерантности к этой терапии. Использование более длительных интервалов в
их приеме является эффективным средством преодоления развития
толерантности, хотя в тоже время возможно возобновление симптомов
заболевания. Применение препаратов других классов в этот период позволяет
избежать появления ангинозных приступов в период отмены нитратов. Нитраты
не влияли на смертность и заболеваемость через 4-6 недель после
перенесенного инфаркта миокарда по результатам исследований ISIS-4 [78] и
GISSI-3 [79]. Проспективных исследований нитратов у больных со стабильной
стенокардией не проводилось.
Основной побочный эффект нитратов - головная боль, которая может беспокоить
и в последующем уменьшаться со временем. Другие побочные эффекты включают
синкопальные состояния. Нитраты в основном используются для купирования или
профилактики приступов стенокардии и также применяются у больных с
сердечной недостаточностью или противопоказаниями к (З-блокаторам. Часто
они эффективны (но не всегда) у больных с вазоспастической стенокардией и
наличием синдрома X.
(-блокаторы. (-блокаторы в основном блокируют pi-рецепторы. Неселективные р-
блокаторы также блокируют (^-рецепторы, но даже "селективные" р-блокаторы
могут частично блокировать эти рецепторы, особенно в большой дозировке.
Блокада (31-рецепторов замедляет число сердечных сокращений и снижает
сократимость миокарда. Посредством этих эффектов уменьшается потребность
миокарда в кислороде и выраженность ишемии. Все р-блокаторы в адекватной
дозе предотвращают приступы стенокардии.
Селективные ((-блокаторы в основном предпочтительнее у пациентов,
страдающих бронхиальной астмой, нарушениями периферического кровообращения
и инсулин-зависимым сахарным диабетом, хотя не являются при данном
заболевании полностью безопасными. Некоторые современные препараты этой
группы могут вызывать периферическую вазодилятацию и быть полезными при
нарушениях периферического кровообращения. Основные побочные эффекты
включают выраженную брадикардию, гипотензию, бронхоспазм и, реже,
обострение сердечной недостаточности, но они встречаются не столь часто в
результате предварительного отбора пациентов. Многие побочные эффекты могут
остаться нераспознанными, включая утомляемость, усталость, ночные кошмары и
ощущение "холодных конечностей".
Влияние (-блокаторов на прогноз при стабильной стенокардии не изучалось
специально в многоцентровых проспективных исследованиях. Наличие
стенокардии было выявлено у 1/3 больных, перенесших инфаркт миокарда,
включенных в исследования препаратов этой группы. В многоцентровом
проспективном исследовании The Beta-Blocker Pooling Project [80]
отмечалось статистически значимое уменьшение смертности. Таким образом, р-
блокаторы предупреждают внезапную смерть, развитие инфаркта миокарда, в том
числе повторного.
(-блокаторы показаны большинству пациентов с приступами стенокардии при
отсутствии противопоказаний к этим препаратам. Особенно они показаны
больным, перенесшим инфаркт миокарда.
Антагонисты кальция. Антагонисты кальция вызывают коронарную и
периферическую вазодилатацию. Кроме того, релаксацию гладкомышечных стенок
сосуда и уменьшение посленагрузки с отрицательным инотропным эффектом
некоторых из препаратов этой группы и снижением потребления кислорода
миокардом. В то время как представители 2 типов антагонистов кальция класса
папаверина и бензотиазепина - верапамил и дилтиазем широко применяются,
последние разработки касаются новых аналогов класса нифедипина -
производных дигидропириди-нового ряда. Группа антагонистов кальция является
структурно гетерогенной с выраженными различиями фармакологических свойств.
Верапамил замедляет проводимость в области атриовентрикулярного узла и
обладает выраженным отрицательным инотропным действием, вызывает релаксацию
гладкомышечных стенок сосудов, что ведет к увеличению коронарного кровотока
и снижению посленагрузки. Препараты дигидропиридинового ряда, такие как
нифедипин и амлодипин, также вызывают гладкомышечную релаксацию, но не
влияют на проводящую систему сердца, что выражается увеличением числа
сердечных сокращений. У этих препаратов отмечается некоторый отрицательный
инотропный эффект, который в меньшей степени выражен, чем у верапамила.
Эффект дилтиазема на сократительную функцию миокарда подобен верапамилу, но
угнетение сократимости выражено меньше.
Антагонисты кальция в общем должны использоваться с предосторожностью у
больных с сердечной недостаточностью или снижением сократительной функции
левого желудочка, хотя в этих случаях более безопасными являются
дигидропири-диновые препараты длительного действия, такие как амлодипин.
В отличие от ((-блокаторов, как показали исследования, антагонисты кальция
не уменьшают смертность после инфаркта миокарда, хотя есть некоторые данные
о том, что верапамил и дилтиазем могут уменьшить риск повторного инфаркта
миокарда [81,82]. При назначении врач должен быть уверен в безопасности
применения антагонистов кальция, особенно короткого действия [83].
Антагонисты кальция могут назначаться при противопоказаниях к ((-блокаторам
или их неэффективности. Они особенно показаны при вазоспастической
стенокардии.
Другие препараты. Молсидомин является новым классом препаратов сид-
нониминов, действие которых напоминает нитроглицерин. Молсидомин действует
более медленнее, чем нитраты, но его эффект более длительный. Никорандил,
активатор калиевых каналов, также обладает эффектом, похожим на нитраты. Он
релаксирует гладкомышечную стенку сосудов, при длительном применении не
вызывает развитие толерантность. В терапии используется также препарат
тримета-зидин.
Комбинированная терапия. Во многих исследованиях показан дополнительный
эффект при комбинации ((-блокаторов и антагонистов кальция или
пролонгированных нитратов. Особая осторожность требуется при сочетанием
применении р-блокаторов и верапамила или дилтиазема, особенно при
нарушениях проводимости миокарда или дисфункции левого желудочка. Кроме
того, допустима комбинация антагонистов кальция и пролонгированных
нитратов.
Эффект комбинированной терапии происходит за счет дополнительного
уменьшения двойного произведения в покое и при нагрузке, но согласно
результатам исследования IMAGE [84] больший положительный эффект при
применении нового препарата происходит при его последовательном добавлении,
чем при комбинации лекарств исходно. Синергическое действие 2-х препаратов
может уменьшить побочные эффекты каждого из них. Недостаточно фактов для
поддержики тактики использования препаратов всех трех групп в лечении
больных. Tolins et al. [85] подчеркивают, что "максимальная" терапия не
обязательно является оптимальной.
Выбор антиангинального препарата. Всем пациентам необходимы нитраты
короткого действия сублингвально или в виде спрея. Эти лекарства
используются не только для купирования приступов, но и для их профилактики
в случае, когда их появление возможно, например, перед нагрузкой.
Выбор первоначальной терапии зависит от ведущего патофизиологического
механизма заболевания, функции левого желудочка и других условий. Пациентам
с типичной стенокардией напряжения следует предложить терапию р-
блокаторами, так же как и больным, перенесшим инфаркт миокарда. Дилтиазем и
верапамил также полезны в этих условиях, хотя их применения следует
избегать при наличии выраженной дисфункции левого желудочка. В этой
ситуации целесообразнее назначение нитратов; (-блокаторы и дигидропиридины
длительного действия допустимо рекомендовать с осторожностью. У больных с
бронхиальной астмой и заболеваниями периферических сосудов следует отдать
предпочтение пролонгированным нитратам и антагонистам кальция, хотя
селективные (-блокаторы могут применяться с осторожностью. Как отмечалось
выше, различные комбинации (-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция
полезны при отсутствии эффекта от монотерапии, но, возможно, целесообразнее
оценить эффект лечения другим препаратом прежде, чем переходить к
комбинированной терапии.
Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика
Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), внедренная
в 1977 году Gruntzig, широко используется в лечении стабильной стенокардии.
В настоящее время количество процедур существенно увеличилось и превысило
число операций аорто-коронарного шунтирования. Это увеличение процедур ЧТКА
произошло в результате изменений техники, оборудования и критериев выбора
стенозов для вмешательства. Усовершенствование систем визуализации привело
к улучшению результатов. В большинстве случаев процедура состоит в
проведении балона через проводящую струну. Для определенных типов стенозов
могут быть применены альтернативные методы. Большие эксцентрические стенозы
являются показанием для проведения прямой атерэктомии. Аблация при помощи
специального ротаблатора является наиболее эффективной при наличии
труднопроходимых фиброзных и кальцифицированных стенозов, стенозов в
области устья сосудов и диффузного атеросклеротического процесса. Энтузиазм
в отношении лазерной терапии уменьшился из-за частой необходимости в
последующем проведения балонной ангиопластики и большого числа рестенозов.
Напротив, установка стентов используется все больше и больше. Современное
ведение больных после имплантации стентов увеличивает безопасность
процедуры и ведет к снижению риска тромбоза и сосудистых осложнений [86].
Стентирование существенно уменьшило необходимость проведения неотложной
операции аорто-коронарного шунтирования, риск развития инфаркта миокарда в
результате осложнения ЧТКА, количество рестенозов.
Успех и риск проведения ЧТКА. У больных стабильной стенокардией успех
процедуры, проведенной по показаниям, достигается в 95% случаев [87].
Смертность составляет менее 0.2% у пациентов с однососудистым поражением и
0.5% -при многососудистом поражении коронарных артерий. Необходимость
срочного АКШ составляет менее 1% с внедрением стентов. Риск развития
инфаркта миокарда с наличием зубца Q составляет менее 1%.
Вмешательство можно выполнить в течение короткого срока госпитализации.
Кроме того, использование катетеров небольшого размера (6F) позволяет
проводить вмешательства при простых стенозах непосредственно при обращении
больных. Возвращение к труду происходит быстро.
Рестенозы. Образование рестенозов остается главной проблемой. Формирование
рестенозов по данным ангиографических исследований имеет место в 35-40%
случаев. В некоторых случаях наличие рестеноза определяется возвращением
клинических симптомов, но иногда рестеноз клинически протекает бессимптомно
и определяется только ангиографически. Неинвазивные исследования имеют
небольшое прогностическое значение (предсказующая ценность 50% при
положительном тесте, но хорошая предсказующая ценность при отрицательном
результате - 93%).
Существуют 2 принципиальных механизма рестеноза: хроническое ремоде-
лирование сосуда [88] и неоинтимальная пролиферация. Более, чем в 50
рандоми-зированных многоцентровых исследованиях не удалось с помощью
лекарственной терапии предупредить пролиферативный процесс в интиме сосуда,
поскольку препараты воздействовали ограниченно, как правило, на один из
возможных механизмов. Недавнее исследование препарата 73ЕЗ - блокатора
рецепторов llb/llla тромбоцитов показало уменьшение количества повторных
инфарктов миокарда и смертности после ЧТКА [89]. Процесс ремоделирования
может быть предупрежден имплантацией стента со значительным уменьшением
количества рестенозов у пациентов со стабильной стенокардией и диаметром
пораженных сосудов 2х6 и 3х4 мм. Комбинация имплантации стента и
лекарственной терапии в ближайшем будущем может привести к значительному
уменьшению рестенозов. В случае возобновления приступов стенокардии и
наличия рестеноза у пациента после проведенной ЧТКА, возможно проведение
повторной ЧТКА с имплантацией стента. Риск повторного вмешательства низкий,
а количество успешных результатов значительное.
Сравнительный анализ ЧТКА и лекарственной терапии. В настоящее время не
получено убедительных данных о приоритете ЧТКА перед медикаментозным
лечением в снижении риска инфаркта миокарда или смертности больных
стабильной стенокардией. Решение о проведении ЧТКА принимается с учетом
клинических и параклинических данных. Было проведено несколько
многоцентровых исследований для сравнительного анализа результатов ЧТКА и
медикаментозной терапии. В исследовании ACME [90,91] оценивалось проведение
ЧТКА в сравнении с медикаментозной терапией у больных с однососудистым
поражением коронарных артерий. Операция ЧТКА уменьшала количество
ангинозных приступов, улучшала результаты теста с тредмилом. 48% больных,
получавших медикаментозное лечение, не отмечало приступов стенокардии в
сравнении с 64% в группе с проведенной ЧТКА. В то же время ЧТКА связана с
большим количеством осложнений и большей стоимостью лечения.
Аорто-коронарное шунтирование
Операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) является одним из наиболее
эффективных методов реваскуляризации миокарда в течение более 25 лет.
Выживаемость пациентов и уменьшение количества "коронарных событий" зависят
от внимательного отношения к техническому обеспечению операции. Операция
проводится при подключении аппарата искусственного кровообращения с
использованием оксигенатора. Используется множество методик, позволяющих
уменьшить ишемию миокарда во время проведения операции.
Используемые для шунтирования материалы. Допустимо использование
собственных сосудов. V.saphena широко применяется, но предпочтительнее
артериальные шунты, поскольку они функционируют более продолжительный срок.
Левая внутренняя маммарная артерия используется практически во всех
операциях АКШ на левой коронарной артерии. Может применяться и правая
внутренняя маммарная артерия, а также правая желудочно-сальниковая и нижняя
эпигастральная артерии. Эндартерэктомия чаще используется при дистальном
поражении сосудов, чаще применяется при операциях на правой коронарной
артерии. Показано, что эндартерэктомия ассоциируется с более высокой
летальностью и количеством инфарктов миокарда при менее длительной работе
шунтов.
Риск и осложнения.. Большинство госпитальных осложнений зависит от
распространенности атеросклероза коронарных артерий, функции левого
желудочка и сопутствующих заболеваний (наличия почечной или дыхательной
недостаточности). Госпитальная смертность среди больных с однососудистым
поражением коронарных артерий составляет 1% и возрастает до 4-5% при
многососудистом поражении и сниженной сократительной функции левого
желудочка. Инфаркт миокарда, связанный с проведением АКШ и
характеризующийся появлением по ЭКГ зубца Q, наблюдается в 4-5% случаев
[92].
Проходимость шунтов. Проходимость используемых венозных шунтов варьирует,
но, как правило, 10-20% из них окклюзируются течение 1 недели после
операции вследствие развития тромбозов. В течение 3-5 лет после операции в
60-70% венозных шунтов отмечаются признаки атеросклеротического сужения.
Атероскле-ротическое поражение в шунтах характеризуется наличием мягких
бляшек, склонных к фрагментации и возможной эмболии в дистальные части
сосудов. Напротив, 90% шунтов внутренней маммарной артерии в анастомозе с
левой коронарной артерией функционирует на протяжении 10 лет после
операции.
Риск повторной операции достаточно высокий; уровень смертности (5-11%)
зависит преимущественно от функции левого желудочка.
Сравнительный анализ аорто-коронарного шунтирования и медикаментозного
лечения. Yusuf et а1. [95], обобщив данные 7 различных исследований (1972-
1984), сделали обзор клинических исходов у 2649 рандомизированных
пациентов, которым была выполнена операция АКШ или проводилось
медикаментозная терапия. Этот мета-анализ продемонстрировал, что АКШ
уменьшала смертность у больных с поражением ствола левой коронарной
артерии, больных с поражением 3-х коронарных артерий и сниженной
сократительной функции левого желудочка.
Сравнительный анализ ЧТКА и АКШ. В 5 основных рандомизированных
проспективных исследованиях преимущественно у пациентов с многососудистым
поражением коронарных артерий проводился сравнительный анализ этих двух
видов вмешательств: 3 исследования проводились в Европе (RITA [96], GABI
[97] и CABRI [98]), 2 - в США (EAST [99] и BAR! [100]). Только одно из них
(RITA [96]) сравнивало результаты ЧТКА и АКШ у больных с однососудистым
поражением коронарных артерий.
Результаты всех исследований одинаковы: оба метода реваскуляризации
миокарда ассоциируются с одинаковым риском смерти и нефатального инфаркта
миокарда, хотя и отмечается некоторая разница в эффективности методов среди
некоторых групп пациентов. Операция АКШ связана с более длительным сроком
госпитализации, но в последующем пациентов реже беспокоят ангинозные
приступы, они нуждаются в меньшем количестве лекарственных препаратов. ЧТКА
является технически более простой операцией, при выполнении который не
нужна тора-котомия и общая анестезия, ниже риск инфекционных осложнений, но
пациенты, особенно женщины, после ее проведения чаще жалуются на сохранение
ангинозных приступов и в большем объеме принимают лекарственные препараты,
а в последующем им чаще проводят повторные операции реваскуляризации. В
многоцентровом исследовании BARI показано, что у больных с сопутствующим
сахарным диабетом и проводимой терапией инсулином или пероральными
гипогликемическими препаратами значительно ниже уровень смертности за 5-
летний период на фоне проведенной операции АКШ, чем ЧТКА (19% и 35%
соответственно, р 0.25 |99 |93 |92 |63 |68 |24 |43 |11 |
|40-49 |0.00-0.04 |61 |22 |16 |3 |4 |1 |1 |0.25 |>99 |98 |97 |86 |87 |53 |69 |28 |
|50-59 |0.00-0.04 |73 |47 |25 |10 |6 |2 |2 |1 |
| |0.05-0.09 |91 |78 |57 |31 |20 |8 |9 |3 |
| |0.10-0.14 |96 |89 |75 |50 |37 |16 |19 |7 |
| |0.15-0.19 |98 |94 |86 |67 |53 |28 |31 |12 |
| |0.20-0.24 |99 |98 |94 |84 |75 |50 |54 |27 |
| |>0.25 |>99 |99 |98 |95 |91 |78 |81 |56 |
|60-69 |0.00-0.04 |79 |69 |32 |21 |8 |5 |3 |2 |
| |0.05-0.09 |94 |90 |65 |52 |26 |17 |11 |7 |
| |0.10-0.14 |97 |95 |81 |72 |45 |33 |23 |15 |
| |0.15-0.19 |99 |98 |89 |83 |62 |49 |37 |25 |
| |0.20-0.24 |99 |99 |96 |93 |81 |72 |61 |47 |
| |>0.25 |>99 |99 |99 |98 |94 |90 |85 |76 |
Таблица 2.
Функциональные тесты для диагностики ИБС.
| |Нагрузочная ЭКГ |Сцинтиграфия с |Стресс-ЭХОКГ |
| | |таллием | |
|Диагностика ИБС: | | | |
|чувствительность |50-80% |65-90% |65-90% |
|специфичность |80-95% |90-95% |90-95% |
|наибольшая |Многососудистое |однососудистое |одно- и |
|чувствительность |поражение |поражение |многососудистое |
| | | |поражение |
|Локализация | |80% левая | |
|поражения: | |коронарная артерия| |
| | |60% правая | |
| | |коронарная артерия| |
|при смещении ST на|сложности в |имеются показания |имеются показания |
|ЭКГ покоя |интерпретации | | |
|Рекомендуется |в большинстве |получение |у больных, |
|применение |случаев |дополнительной |неспособных |
| | |информации |выполнять нагрузку|
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
|
