. цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефуроксим, цефокситин) 6-8

г в сутки (интервалы между введениями 6-8 часов);

. цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефалопиразон, цефтазидим)

4-12 г в сутки (в 2-3 инъекции).

Правила забора крови для бактериологического исследования (приказ МЗ № 374

от 26.02.1997)

1. Осуществлять забор крови до применения антибиотиков.

2. Забирать кровь на высоте лихорадки.

3. Осуществлять не менее 5 заборов в течение 24-48 часов

(положительным считается результат при обнаружении одного и того же

микроорганизма в двух и более пробах).

4. Техника забора: 10 или более мл свежей крови смешивается со 100 или

более мл среды.

5. Всегда лучше забирать артериальную кровь, чем венозную, лучше всего

из бедренной артерии. Такая техника обеспечивает 85%-ю

результативность.

6. При отрицательном результате и необходимости в повторном

микробиологическом исследовании, если позволяет состояние пациента,

нужно отменить антибиотики за 1-2 суток до повторного забора крови.

Эффективность антибактериальной терапии

При правильном подборе препарата клинический эффект наступает уже

через 3-10 суток. Существуют критерии эффективноси антибактериального

лечения сепсиса по Е.Е. Гогину и В.П. Тюрину (1991):

. первые 48-72 часа лечения – улучшение общего состояния, настроения,

аппетита, уменьшение выраженности астении, ознобов, потливости,

лихорадки;

. конец первой недели лечения – исчезновение или выраженное (до

субфебрильной) снижение температуры тела, исчезновение ознобов,

петехий, эмболических проявлений. Прекращение нарастания анемии,

тенденция к замедлению СОЭ, стерильность гемокультуры;

. конец 2-3 недели лечения – нормализация количества лейкоцитов и

лейкоцитарной формулы; существенное замедление СОЭ, отстающее,

однако, от нормализации температуры. Уменьшение размеров печени и

селезенки. Нормализация осадочных реакций и уменьшение выраженности

мочевого синдрома;

. конец 4-6 недели лечения – почти полная нормализация СОЭ (10-20

мм/час), протеинограммы, показателей красной крови. Продолжающееся

уменьшение размеров печени и селезенки. Отсутствие в течение всего

предшествующего периода васкулитов и эмболий.

При отсутствии соответствующих критериев на указанных этапах лечения

производят замену, коррекцию доз и сочетаний антибиотиков.

Лечение антибиотиками считается адекватным, если концентрация

препарата в крови превышает в 2-3 раза минимальную подавляющую концентрацию

для соответствующего возбудителя, и титр сывороточного бактериального теста

равен 1:8. Антибактериальная активность сыворотки должна определяться на 3

день после начала терапии и регулярно впоследствии. Кровь до исследования

берут за 30-60 минут до введения антибиотиков, а в случае внутривенного

введения препаратов – через 1 час после прекращения инфузии,

предположительно во время наименьшей концентрации антибиотика в крови.

Пути преодоления вторичной резистентности возбудителей сепсиса к

антибактериальной терапии

1. своевременная замена антибиотиков;

2. увеличение дозы антибиотиков и применение комбинации 3-4

высокоактивных препаратов;

3. применение в комплексной терапии плазмафереза и гемосорбции;

4. проведение иммуномодулирующей терапии;

5. включение в комплексную терапию небольших доз глюкокортикоидов (15-

20 мг преднизолона) в течение 7-10 дней;

6. своевременное хирургическое лечение.

Критерии излеченности, неизлеченности, рецидива септического процесса и

повторного инфицирования

Сепсис считается излеченным, если в течение 2 месяцев без

антибиотикотерапии можно констатировать следующие признаки:

. отсутствие клиники сепсиса;

. нормальная температура тела, измеренная через каждые 2-3 часа;

. нормальные показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ периферической

крови;

. стерильные посевы крови.

Сепсис считается неизлеченным, если в течение 2 месяцев после отмены

антибиотикотерапии возобновляются следующие признаки:

. лихорадка;

. клиника сепсиса;

. лабораторные признаки воспаления;

. бактериемия.

Те же признаки, имеющие место после 6 недель с момента отмены

антибиотиков, являются критериями повторного инфицирования, а после 2

месяцев – рецидива септического процесса.

В случае рецидива требуется не только возобновление антибактериальной

терапии, но также повторное определение чувствительности к ней

микроорганизмов.

Управляемая гипокоагуляция

УГ осуществляется введением гепарина в сочетании со свежезамороженной

плазмой.

. Гепарин применяется в дозе от 400 до 1000 ЕД в час внутривенно капельно

или внутривенно струйно или подкожно по 5000 ЕД каждые 4-6 часов.

Контроль за лечением осуществляется определением времени свертывания

венозной крови по Ли-Уайту или АЧТВ. При адекватной дозе гепарина эти

показатели должны быть увеличениы по сравнению с нормой (не с исходным

уровнем!) в 1,5-2 раза.

Гепарин оказывает также иммунодепрессивное и противовоспалительное

действие.

. Свежезамороженная плазма вводится внутривенно струйно. При остром ДВС-

синдроме количество вводимой плазмы составляет 600-800 мл с последующим

введением 300-400 мл каждые 6-8 часов до купирования ДВС-синдрома. В

других случаях плазма вводится ежедневно по 200-400 мл. с целью активации

антитромбина III во флакон с плазмой вводят гепарин из рассчета 2500 ЕД

на 200-400 мл плазмы.

Ингибирование протеолитических ферментов и кининов

. Контрикал вводят в суточной дозе 1000 ЕД на 1 кг массы тела в 3-4 приема

внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. При тяжелом

течении с развитием ДВС-синдрома суточная доза может быть увеличена до

300-500 тыс. ЕД.

. Гордокс – 200 тыс. ЕД в сутки внутривенно капельно в 3-4 приема.

Ингибиторы протеаз вводят ежедневно и отменяют после снижения

выраженности синдрома интоксикации и нормализации температуры тела.

Дезинтоксикационная терапия

Интракорпоральная дезинтоксикация

Внутривенно капельно вводят гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин,

реомакродекс, 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида,

другие кристаллические растворы (ацесоль, трисоль, дисоль, квартасоль и

др.). Объем вводимых растворов определяется состоянием гемодинамики,

уровнем ЦВД, величиной суточного диуреза.

Из диуретиков следует применять только лазикс в суточной дозе до 400

мг.

Экстракорпоральная дезинтоксикация

Как правило, при сепсисе используют только плазмаферез или

гемосорбцию.

Глюкокортикоидная терапия

У многих больных сепсисом, несмотря на правильно проводимую

этиотропную терапию, иммунные и аутоиммунные реакции могут выступать в

клинической картине на первый план, определяя прогноз, особенно при

иммуннокомплексном диффузном гломерулонефрите или миокардите. В таких

случаях может стать вопрос о назначении глюкокортикоидов. Целесообразность

их назначения обсуждается в течение многих лет. Н.С. Чипигина, Ю.И.

Новиков, Н.Д. Гапченко (1984) считают, что в результате действия

глюкокортикоидов при сепсисе развиваются следующие осложнения:

. «маскирующее действие» (глюкокортикоиды вызывают нормализацию

температуры тела, что может привести к поздней диагностике

заболевания, позднему началу антибактериальной терапии или

преждевременной отмене антибиотиков);

. увеличение частоты эмболических осложнений;

. подавление фаторов естественной защиты, фагоцитоза;

. усиление деструктивных изменений во вторичных септических очагах

при септикопиемии.

В настоящее время глюкокортикоиды в комплексной терапии сепсиса

применяются строго по следующим показаниям (О.М. Буткевич, 1991):

. инфекционно-токсический шок, в этом случае вводится внутривенно 120-

130 мг преднизолона на фоне комплексной терапии шока;

. иммуновоспалительные изменения внутренних органов (диффузный

гломерулонефрит, миокардит, полисерозит, васкулит) с высоким

уровнем в крови ЦИК, IgM, IgA. В этой ситуации вводят преднизолон в

дозе 15-20 мг в сутки короткими курсами и обязательно на фоне

антибактериальной терапии;

. выраженные аллергические реакции на антибиотики;

. вторичная резистентность к антибактериальной терапии (см. выше).

Диспансеризация

Пациент должен находиться в стационаре до полной нормализации

температуры тела, лабораторных показателей, отрицательных посевов крови,

исчезновения клинических проявлений.

После выписки из стационара больному дается листок нетрудоспособности

на 1-2 месяца, и он находится под наблюдением участкового терапевта.

Температуру тела измеряют ежедневно утром и вечером, а 1 раз в неделю –

каждые 2-3 часа. Больной осматривается врачом 1 раз в 2 недели, в эти же

сроки производится ОАК и ОАМ. Если в течение 6 месяцев у больного не было

рецидивов септического процесса, врачебные осмотры производятся 1 раз в

месяц в течение 6 месяцев, а затем 2 раза в год. Контрольные анализы крови

и мочи в течение первого месяца производятся 1 раз в 10-14 дней, а затем 1

раз в месяц в течение последующих 3-6 месяцев.

Пациент должен находиться под наблюдением в течение 2-3 лет после

выздоровления.

После выписки из стационара рекомендуется проведение профилактических

курсов антибактериальной терапии в течение 2-3 недель через 1, 3 и 6

месяцев препаратами, применение которых в прошлом давало наибольший эффект.

В зависимости от общего состояния и функции жизненно важных систем

пациент может вернуться к труду или может быть переведен на инвалидность.

Профилактика сепсиса

Основное направление первичной профилактики сепсиса – это тщательное

лечение инфекционных очагов у больных, имеющих иммунодефицитные состояния,

у пожилых больных, у женщин в ближайшем периоде после родов, и применение у

них антибиотиков с профилактической целью при различных хирургических,

урологических, акушерско-гинекологических вмешательствах, сопровождающихся

бактериемией.

Американская медицинская ассоциация (1990) рекомендует следующие

профилактические режимы:

. стоматологические вмешательства

. стандартные схемы:

1. амоксициллин 3,0 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь

через 6 часов после первого приема;

2. при аллергии к пенициллинам применяется эритромицин-этилсукцинат

0,8 г или эритромицин-стеарат 1,0 г внутрь за 2 часа до

вмешательства, затем половину первоначальной дозы через 6 часов

после первого приема или клиндамицин 300 мг внутрь за 1 час до

вмешательства и 150 мг внутрь через 6 часов после первого приема;

. альтернативные схемы:

1. ампициллин 2,0 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до

вмешательства, затем ампициллин 1,0 г внутримышечно или внутривенно

или амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после первого введения;

2. клиндамицин 300 мг внутривенно за 30 минут до вмешательства; затем

150 мг внутривенно или внутрь через 6 часов после первого введения;

. для больных с высоким риском развития сепсиса, к которым не применимы

стандартные схемы:

1. ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до

вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 80 мг) внутривенно

или внутримышечно за 30 минут до вмешательства + амоксициллин 1,5 г

внутрь через 6 часов после введения ампициллина и гентамицина или

ампициллин + гентамицин парентерально; повторить через 8 часов

после первого введения в той же дозе;

2. при аллергии к пенициллинам – ванкомицин 1 г внутривенно за 1 час

до вмешательства;

. вмешательства на нижнем отделе ЖКТ и мочевых путях

. стандартные схемы:

1. ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно за 30 минут до

вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 80 мг) за 30 минут

до вмешательства + амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после

введения ампициллина и гентамицина;

2. при аллергии к пенициллинам – ванкомицин 1 г внутривенно за 1 час

до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг внутримышечно или

внутривенно за 1 час до вмешательства; введение препаратов в той же

дозе можно повторить однократно через 8 часов;

. альтернативная схема для больных с низким риском развития сепсиса:

амоксициллин 3 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь через

6 часов после первого приема.

Вторичная профилактика рецидивов и повторного инфицирования

заключается в профилактике нозокомиальных инфекций: рациональная планировка

палат, строгий противоэпидемический режим; рациональное применение

антибиотиков, иммунодепрессантов, глюкокортикоидов; высококалорийное

питание, иммунотерапия; применение только разовых шприцев и систем для

внутривенных вливаний.

О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова (1991) рекомендуют для вторичной

профилактики сепсиса использовать пенициллин (10-12 млн ЕД в сутки),

пенициллин в комбинации с гентамицином (160 мг) либо ампициллин (4г/сут.).

препараты назначаются за 2 дня до предполагаемого хирургического или

диагностического вмешательства, затем 4-5 дней после них.

Список литературы

1. Основы интенсивной терапии в хирургической клинике. Избранные лекции //

под ред. д.м.н. М.Б. Шмерельсона. – Нижний Новгород, 1992.

2. Д.Л. Пиковский, М.В. Кукош. Конспект-справочник по частной и военно-

полевой хирургии. – Нижний Новгород, 1995.

3. О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова. Инфекционный эндокардит. – М., 1997.

4. Дж. Сэнфорд, Д. Гилберт, Дж. Гербердинг, М. Сэнде. Антимикробная

терапия. – М., 1996.

5. Х. Винтер Гриффит. Новейшие лекарственные средства. – М., 1998.

6. М.Д. Машковский. Лекарственные средства. – М., 1998.

7. Справочник Видаль. – М., 1998.

8. Учебник дезинфекции // под ред. Б.И. Гандельсман, В.И. Шашкова, Д.С.

Соколова. – М., 1948.

9. Е. Браунвальд с соавт. Внутренние болезни. – М., 1993-1998.

10. А.Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов. – Витебск, 1997.

11. Хирургические болезни // под ред. акад. РАМН М.И. Кузина. – М., 1995.

12. Ю.М. Овчинников. Оториноларингология. – М., 1995.

13. Урология // под ред. Н.А. Лопаткина. – М., 1995.

14. Семейная медицина // под ред. акад. РАМН А.Ф. Краснова. – Самара, 1994.

Страницы: 1, 2