|
|местное действие в кишечнике и | |
|эффект при генерализации процесса | |
|Производные 5-нитрофурана |Фторхинолоны |
|(фуразолидон, фурадониин, фурагин) |Хлорамфеникол |
|Производные 8-оксихинолина |Бета-лактамы (главным образом – |
|(хлорхинальдол, интестопан), в том |ампициллин, амоксициллин) |
|числе комбинированные препараты |Тетрациклины |
|(типа интетрикса) | |
|Нефторированные хинолоны |Производные сульфаниламида в |
|(налидиксовая кислота и аналоги) |сочетании с производными |
| |диаминопиримидина (ко-тримоксазол, |
| |сульфатон и аналоги) |
|Плохорастворимые и |Аминогликозиды, рифампицин – при |
|плоховсасывающиеся производные |осложненных формах, в |
|сульфаниламида (типа |комбинированной терапии |
|фталилсульфатиазола); в настоящее | |
|время применяются ограниченно | |
|Аминогликозиды (плоховсасывающиеся) |5-Нитроимидазолы, некоторые |
| |макролиды – при кампилобактериозе, |
| |геликобактериозе, анаэробной |
| |микрофлоре |
|В скобках – примеры некоторых препаратов |
Лечение кишечных инфекций является комплексным и включает
патогенетическую терапию (прежде всего – дезинтоксикацию, при обезвоживании
– регидратацию), этиотропное лечение, направленное на инактивацию
возбудителя инфекции, диетотерапию (сбалансированную и тщательно
подобранную в зависимости от характера ферментативных нарушений при той или
иной инфекции), коррекцию нарушений нормальной микрофлоры кишечника с
помощью биопрепаратов для предупреждения развития дисбактериоза.
Задачей настоящей работы является рассмотрение разных аспектов
этиотропной терапии. Вместе с тем следует подчеркнуть, что патогенетическая
и диетотерапия в сочетании с коррекцией микрофлоры должны рассматриваться
как важнейшие компоненты лечения кишечных инфекций, а при легких формах
заболевания могут быть эффективны и без применения антимикробных
препаратов. С другой стороны, этиотропные средства являются важнейшим
копонентом терапии при среднетяжелых и тяжелых (особенно генерализованных)
формах инфекции, кроме того, они используются для лечения и профилактики
бактерионосительства.
Учитывая широкий профиль возбудителей (см. табл. 1), трудности быстрой
микробиологической диагностики острых диарей в большистве случаев на первом
этапе проводят эмпирическую терапию. В связи с этим, важно, чтобы
антимикробный препарат характеризовался широким антимикробным спектром,
включающим, по возможности, всех потенциальных возбудителей этих инфекций.
Необходимо также, чтобы препарат:
– достигал высокой концентрации в содержимом кишечного тракта после
перорального применения;
– хорошо проникал в клетки фагоцитарной системы (микроорганизмы с
внутриклеточной локализацией – одни из важнейших в этиологии
рассматриваемых заболеваний);
– оказывал минимальное отрицательное влияние на нормальную микрофлору
кишечника;
– не вызывал побочных реакций со стороны ЖКТ.
Кроме того, важно, чтобы у энтеропатогенных бактерий как можно реже
развивалась выраженная резистентность к данному препарату.
При пищевых токсикоинфекциях основное значение имеет дезинтоксикационная
патогенетическая терапия, и в большинстве случаев нет необходимости
прибегать к применению этиотропных средств.
Антибактериальные препараты для этиотропной терапии кишечных инфекций
делятся на две группы (табл. 2):
– средства, которые после приема внутрь обеспечивают антимикробный
эффект практически только в содержимом кишечника и не оказывают
общерезорбтивного действия (эти препараты часто объединяют под названием
кишечные антисептики);
– препараты, которые хорошо всасываются из тонкой кишки, оказывают
системное действие, но одновременно достигают терапевтических концентраций
в содержимом кишечника (в частности, в толстой кишке), которые могут
поддерживаться выведением препарата с желчью или трансинтестинальной
секрецией (например, ципрофлоксацин).
При выборе препарата в первую очередь следует учитывать чувствительность
возбудителя инфекции. Исходя из этого, а также с учетом частого
использования эмпирической терапии, важно располагать региональными данными
о чувствительности энтеропатогенов к химиотерапевтическим препаратам. Если
не менее 80% штаммов чувствительны к препарату, он может использоваться для
эмпирической терапии.
Как видно из табл. 2, имеется большое число препаратов, которые при
условии чувствительности к ним возбудителя инфекции могут достаточно
успешно применяться при кишечных инфекциях. Высокие концентрации в ЖКТ
препаратов первой группы являются существенной гарантией успеха. Следует
иметь в виду, что эти препараты не могут быть эффективными в случае
генерализации процесса, так как не обеспечивают терапевтических
концентраций в крови и тканях внутренних органов.
Достоинством производных 5-нитрофурана и 8-оксихинолина является то, что
к ним практически никогда не развивается резистентность энтеропатогенов; к
недостаткам препаратов можно отнести эффективность только при легких формах
заболевания, недостаточно широкий спектр антимикробного действия,
отсутствие эффекта при кампилобактериозе и геликобактериозе. Производные 8-
оксихинолина заслуживают наибольшего внимания в комбинировнных препаратах.
С появлением хлорамфеникола в 1948 г. принципиально изменились
возможности терапии брюшного тифа, повысилась эффективность лечения и
снизилась смертность. Альтернативой хлорамфениколу являются ампициллин,
амоксициллин, препараты группы ко-тримоксазола. При чувствительности
возбудителя эффективность лечения достигает 70%. Однако при использовании
этих препаратов практически не снижается как число рецидивов, так и частота
формирования бактерионосительства.
Таблица 3. Эффективность ципрофлоксацина при лечении больных с различными
формами сальмонеллеза и бактерионосителей [1, 4, 10, 12, 14, 16, в
модификации]
|** Элиминация возбудителя в 91% (в 11 из 12) случаев. |
|1) По данным М. Sabbour и соавт.; D. Tanphaichitra и соавт. – Proc. 3 rd |
|Intern. Symp. New Quinolones, Vanconver, 1990. |
За последние 15 лет накоплен большой клинический опыт, свидетельствующий
о высокой эффективности фторхинолонов при кишечных инфекциях бактериальной
этиологии [1, 4, 10 – 18].
Фторхинолоны высокоэффективны в отношении практически всех возбудителей
бактериальных кишечных инфекций, включая штаммы с множественной
устойчивостью к бета-лактамам (в частности к ампициллину), хлорамфениколу,
препаратам группы ко-тримоксазола. Несмотря на высокую биодоступность,
препараты при применении перорально обеспечивают достаточно высокие
концентрации в содержимом кишечника, колеблющиеся в пределах 100 – 2500
мг/кг и выше, что на несколько порядков превышает МИК и минимальную
бактериостатическую концетрацию фторхинолонов для энтеропатогенов.
Препараты создают высокие концентрации в слизистой кишечника и в
макрофагах; это особенно существенно, учитывая внутриклеточную локализацию
сальмонелл, шигелл, иерсиний, стафилококков. Высокая бактерицидная
активность фторхинолонов в сочетании с активностью в отношении
полирезистентных штаммов энтеробактерий, высокими концентрациями препаратов
в содержимом кишечника и клетках фагоцитарной системы обеспечивают
клинический и бактериологический эффект и, как правило, предотвращают
формирование бактерионосительства. При генерализованных инфекциях важное
значение имеет длительная циркуляция фторхинолонов в организме, хорошее
проникновение в органы и ткани и высокие тканевые и внутриклеточные
концентрации. Последнее особенно важно при лечении брюшного тифа и
паратифов, а также других форм генерализованных сальмонеллезов.
Таблица 5. Эффективность фторхинолонов при лечении больных холерой; курс
лечения – 3 дня [12, 17,21, 22, в модификации]
|Препарат |Число больных|Доза, мг |Клиническая |Частота |
| | |(кратность |эффективность|выделения V. |
| | |приема в |, % |cholerae |
| | |сутки) | |после |
| | | | |окончания |
| | | | |лечения, % |
|Ципрофлоксацин|100 |250 (2) |100 |1 |
| |20 |500 (2) |100 |0 |
| |20 |500 (2) |90 |0 |
| |21 |250 (2) |90 |0 |
| |100 |250 (1) |84 |0 |
|Норфлоксацин |34 |400 (1) |100 |0 |
|Ломефлоксацин |68 |400 (1) |100 |0 |
|Тетрациклин |137 |500 (4) |100 |0 |
При применении в терапевтических дозах и даже при длительных курсах
лечения (3 – 4 нед и более) фторхинолоны не оказывают подавляющего действия
на нормальную анаэробную микрофлору. В отдельных наблюдениях клиницисты
отмечали возможность подавления лакто- и бифидобактерий [10, 19].
Фторхинолоны, несмотря на высокую концентрацию в содержимом кишечника, не
действуют на C. difficile и не инактивируют токсин этого анаэроба. Поэтому
при терапии этими препаратами (длительные курсы) необходимо иметь в виду
возможность развития псевдомембранозного колита. Однако это осложнение
наблюдается крайне редко: за 15 лет применения препаратов в клинической
практике имеется информация только о единичных случаях. Подавление аэробной
флоры отмечается уже в первые 2 дня лечения, причем в первую очередь это
касается грамотрицательных микроорганизмов, в меньшей степени –
грамположительных (стафилококки, энтерококки). После окончания лечения в
течение 1 – 3 нед наблюдается полная нормализация микрофлоры кишечника [1,
4, 14, 19].
Таблица 6. Этиотропные препараты для лечения амебной дизентерии и лямблиоза
|Инфекция |Клинические |Препараты, |Препараты |
|(возбудитель) |формы, |действующие на |системного |
| |локализация |возбудителя в |действия при всех|
| |возбудителя |определенных |формах |
| | |местах |заболевания |
| | |локализации | |
|Амебная |Кишечная форма: |Производные |Производные |
|дизентерия (E. |–амебы в просвете|8-оксихинолина |5-нитроимидазола |
|histolytia) |кишечника |(интестопан, | |
| |– тканевые формы |ятрен, |(метронидазол, |
| |амеб |энтеросептол), |тинидазол, |
| |в стенке кишки |препараты, |орнидазол) и |
| |Внекишечные |содержащие |5-нитротиазола |
| |формы, |мышьяк (осарсол, |(ниридазол) |
| |амебный гепатит |аминарсол) | |
| | |Алкалоид эметин и| |
| | |его | |
| | |производные | |
| | |(дигидроэметин, | |
| | |эметин | |
| | |висмут-йодид) | |
| | |Производные | |
| | |4-аминохинолина | |
| | |(хлорохин), | |
| | |5-нитроимидазола | |
| | | | |
| | |и 5-нитротиазола | |
|Лямблиоз (L. |Кишечная форма |Производные | |
|intestinalis) | |4-аминохинолина, | |
Страницы: 1, 2, 3
|
