Клиника, диагностика и тактика терапии неотложных состояний при бронхиальной астме у детей и взрослых. Небулайзерная терапия. Базисная терапия БА

Клиника, тактика и терапия неотложных состояний бронхиальной астмы у детей

и взрослых. Небулайзерная терапия.

Базисная терапия БА.

Определение неотложных состояний при БА у детей.

Бронхиальная астма у детей – одно из наиболее часто встречающихся хрон.

заболеваний у детей. БА у детей – заболевание, развивающееся на основе

хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперактивности и

характеризующаяся периодически возникающими приступами затрудненного

дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции.

Обострение заболевания может протекать в виде острого приступа или

затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся

и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или

свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов, при

резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции

характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с

клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого

могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.

Обострения БА являются ведущей причиной вызовов неотложной помощи и

госпитализации детей.

Показания для госпитализации детей с обострением БА.

- тяжелый приступ

- неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после

начала лечения

- длительный (более 1-2 нед.) период обострения астмы

- невозможность оказания помощи в домашних условиях

- неблагоприятные бытовые условия

- территориальная отдаленность от ЛПУ

- наличие критериев неблагоприятного исхода приступа (тяжелое течение

заболевания с частыми рецидивами, стероидзависимая астма, повторные

астматические статусы в анамнезе особенно в течение последнего года,

более 2 обращений в последние сутки или более 3 в последние 48 часов,

подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время

приступа, сочетание БА с эпилепсией и сахарным диабетом, несоблюдение

врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами).

Критерии тяжести приступа БА.

Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые

на основе клинических симптомов, и ряда функциональных параметров. Тяжесть

бронхиальной астмы и тяжесть приступов – разные понятия. Так при легкой

астме встречаются легкие приступы и приступы средней тяжести, при

среднетяжелой и тяжелой – легкие, средней тяжести и тяжелые. При наличии

хотя бы одного критерия более тяжелой степени, приступ расценивается как

более тяжелый.

Общие принципы терапии приступа БА и ведения больного после ликвидации

острого состояния.

Алгоритм терапии приступа БА независимо от его тяжести имеет несколько

общих принципов.

- при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится

пикфлуометрия, по возможности пульсоксиметрия, исследуются газы крови

- удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов

- уточнение ранее проводимого лечения:

1. кол-во доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения

2. время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика

3. применялись ли кортикостероиды и в каких дозах

- оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В

процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.

- Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование ПСВ,

получение сравнительных данных пульсоксиметрии, газов крови

- Обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и

дозирующим аэрозольным ингалятором.

Алгоритм терапии легкого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь»

В случае, если по критериям приступ у ребенка с бронхиальной астмой

расценивается как легкий, используется один из вариантов ингаляционной

терапии.

1. Ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью

дозирующего аэрозольного ингалятора

- дозирующий аэрозоль бета-2-агониста (сальбутамол, беротек)

- дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида (атровент)

- дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2-

агониста и ипратропиума бромида) (беродуал)

Вдыхается 1-2 дозы препарата. У детей, особенно раннего возраста,

оптимальным для проведения ингаляции является использование спейсера,

аэрочамбера. Возможно использование приспособления типа пластикового

стаканчика с отверстием в дне для ингалятора.

Или

2. ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, ипратропиума бромида, или

комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.( )

Оценить эффект терапии через 20 минут

|Эффект хороший |Неудовлетворительный |

|Состояние стабильное|Состояние не стабильное, симптомы в прежней |

|ПСВ=или более 80% |степени или нарастают ПСВ менее 80% |

|Наблюдение в течение| |

|часа. Терапия после | |

|ликвидации острого | |

|приступа | |

| | |

| |Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из |

| |дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые|

| |20 мин. в течение часа |

| |Эффект неудовлетворительный |

| |Переоценить степень тяжести см. алгоритм терапии |

| |среднетяжелого приступа |

Терапия после ликвидации острого легкого приступа

- оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа

- провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра

- продолжить бронхоспазмолитическую терапию:

1. бета2-агонисты каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов в ингаляциях

или

2. метилксантины (короткого (эуфиллин) или длительного (теопек, теотард,

слобид) действия) per os

Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат

натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить прием препаратов.

Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции

базисной противовоспалительной терапии.

Алгоритм терапии среднетяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая

помощь-стационар»

В случае если по критериям приступ у ребенка с БА расценивается как средне

тяжелый, используется один из следующих вариантов терапии:

1. Ингаляция 1- 2 доз одного из бронхоспазмолитических препаратов с

помощью дозирующего аэрозольного ингалятора

- дозирующий аэрозоль бета-2-агониста

- дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2-

агониста и ипратропиума бромида)

или

2. ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, эффект может быть усилен

добавлением ипратропиума бромида, или комбинированного препарата бета2-

агониста и ипратропиума бромида.( )

или

3. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера

возможно введение эуфиллина в/в струйно медленно в течение 10-15 мин.

на изотоническом растворе хлористого натрия.( в/м не применяется)

Оценить эффект терапии через 20 минут

|Эффект хороший|Неудовлетворительный |

|Состояние |Состояние не стабильное, симптомы в прежней степени или |

|стабильное |нарастают ПСВ менее 80% |

|ПСВ=или более |Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего |

|80% |ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин. в течение|

|Наблюдение в |часа |

|течение часа | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| |Оценить эффект |

| |хороший |Неудовлетворительный |

| |Состояние |Симптомы в прежней степени или |

| |стабильное |нарастают |

| |ПСВ=или более 80%|Добавить системные |

| | |глюкокортикостероиды парентерально или|

| | |внутрь в дозе 1-2 мг/кг |

| | |Повторить бронхоспазмолитик через |

| | |небулайзер |

| |Оценить эффект |

| |хороший |Неудовлетворительный |

| |Состояние |Симптомы в прежней степени или |

| |стабильное |нарастают |

| |ПСВ=или более 80%|Отсутствует рост ПСВ |

| | |Госпитализация в стационар |

| |Терапия после |Переоценить степень тяжести |

| |ликвидации | |

| |острого приступа | |

Системные глюкокортикостероиды назначаются в дозе эквивалентной 1-2

мг/кг/доза преднизолона. В дальнейшем так же все дозировки в расчете на

преднизолон.

Терапия после ликвидации острого среднетяжелого приступа.

- оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа

- провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра

- продолжить бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования

1. бета2-агонисты короткого действия в течение 1-2 дней в форме

дозирующего аэрозоля или через небулайзер

2. перевод на пролонгированные бронхолитики (бета2-

агонисты(сальметерол,форматерол), метилксантины) до нормализации

клинических и функциональных данных.

Если ребенок получает поддерживающую противовоспалительную базисную

терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные

кортикостероиды), продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза

на 7-10 дней, или использовать комбинированные препараты

(противовоспалительный препарат и бронхоспазмолитик)

Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции

базисной противовоспалительной терапии.

Алгоритм терапии тяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь

и стационар»

В том случае если у ребенка диагностирован тяжелый приступ БА то его

необходимо госпитализировать в стационар, начав оксигенотерапию,

бронхоспазмолитики через небулайзер, глюкокортикостероиды. При отсутствии

небулайзера в/в вводится эуфиллин. При поступлении в стационар общие

принципы неотложной терапии и контроля за ее эффектом те же, что и на этапе

«амбулаторная-скорая помощь»

Особое внимание следует уделить детям, имеющим факторы повышенного риска

неблагоприятного исхода.

1. При тяжелом приступе применяется один из следующих вариантов

бронхоспазмолитической терапии.

- предпочтение отдается небулайзерной терапии. Используются бета2-агонисты

Страницы: 1, 2