лазеро-механического шва, формируемого с помощью лазерного луча в

сочетании со сшивающим аппаратом. Такой сшивающий аппарат позволяет

накладывать такой механический шов , при котором скобки захватывают в

загибы сквозные лигатуры, протянутые с обеих сторон по краям сшиваемых

тканей. Это обеспечивает равномерную компрессию шва.

Совершено оригинальным явилась разработка бесшовных способов

соединения кишок. Для этой цели применялись рассасывающиеся “временные

протезы” из картофеля и брюквы, каучуковые кольца, декальцинированные

костяные протезы, металлические пуговицы. В 1826 году Ф. Денанс

продемонстрировал собаку с наложенным илеотрансверзоанастомозом конец в

конец с применением оригинального устройства. Суть этого устройства

заключалось в следующем: в оба конца кишки вводились полые цилиндры из

серебра, внутрь которых инвертировались края торцов кишки. Цилиндры

прижимались друг к другу при помощи лигатуры (позже Денанс стал

использовать третий металлический цилиндр, вводимый в просвет двух других

). Сдавленные ткани некротизировались и выходили из кишечника естественным

путем. К этому времени происходило слипание соприкосаемых серозных

поверхностей и дальнейшее их срастание. В 1897 году Франк предложил

рассасывающийся кишечный протез из двух костных декальцинированных колец,

надетых на каучуковую трубку. Грей использовал для этой цели цилиндры из

уплотненного фибрина.

В 1892 году Мерфи продемонстрировал более совершенное компрессионное

устройство, названное «пуговкой» или «кнопкой» Мерфи. Это устройство

представляло собой две металлические капсулы, к которым припаяны цилиндры

различного диаметра. Цилиндр меньшего диаметра плотно входит в более

крупный цилиндр и защемляется задвижками, которые находятся в продольных

вырезах. Давление на зажатые ткани производится кольцом на спиральной

пружине, находящимся в цилиндре меньшего диаметра. Это устройство стало

широко применяться в странах Европы и России, поскольку она значительно

позволяла сократить время операции, упрощала технику наложения анастомоза.

Вместе с тем она не была лишена недостатков. Во первых, не удобна была

фиксация сдавливающих устройств, во вторых, «пуговка» имела слишком малый

просвет для прохождения кишечного химуса, что могло вызвать кишечную

непроходимость. Наконец, большая масса устройства нередко приводила к

возникновению пролежней. Все это привело к тому , что от применения этого

устройства хирурги отказались.

Новым шагом в развитии компрессионного анастомоза было использование

компрессионного эффекта при взаимодействии двух магнитов (Н.Н.Каншин). Ряд

преимуществ магнитных анастомозов, а именно уменьшение продолжительности

операции, хорошая физическая и биологическая герметичность, мозволили

широко применять их для формирования соустий между кишками, но они

оказались мало пригодными для формирования анастомозов с пищеводом.

Н.Н. Каншин (1977,1984 ) предложил новый сшивающий аппарат для

наложения компрессионного шва, создающего полную физическую и биологическую

герметичность и надежный гемостаз. Отторжение силиконовых прокладок,

создающих компрессию шва, вместе с танталовыми скрепками в просвет кишки в

раннем послеоперационном периоде освобождает анастомоз от шовного материала

и обуславливает заживление соустья первичным натяжением.

Характер заживления анастомозов в значительной мере зависит от вида и

качества шовного материала. Лигатуры, наложенные на стенки полых органов

практически не защищены от бактерий, обитающих в них. Наличие у шовного

материала фитильных свойств является предпосылкой возникновения нагноений в

линии шва, что ведет к заживлению его по типу вторичного, а иногда и к

несостоятельности. Используемые традиционно лигатуры (лен, шелк, кетгут,

крученый капрон, лавсан) из-за фитильности и гигроскопичности инфицируются

кишечными микроорганизмами, нагнаиваются и отторгаются в первые дни после

операции. Относительная индифферентность и малая реактивность мононитей из

полимерных материалов ( лавсан, капрон, нейлон, пролен, этибон ) являются

предпосылкой для инкапсуляции лигатур в стенке органа, длительно

поддерживающего локальное воспаление. Все это в значительной мере

препятствует заживлению шва первичным нвтяжением.

В последние году появились много работ, свидетельствующих о значении

шовного материала в возникновении осложнений со стороны анастомоза.

Несмотря на разработку в последние десятилетия на основе полиамидов,

полиэфиров, полиолефинов и других синтетических волокон и нитей ,

обладающих различными приемуществами, поиск шовного материала, полностью

удовлетворяющего требованиям хирургов в настоящее время не прекращен. Более

того литературные данные говорят о том, что в настоящее время нет

достаточно надежных и эффективных шовных средств, объединяющих

положительные свойства рассасывающихся шовных материалов, способных нести в

себе антимикробные и антивоспалительные функции и не обладать аллергенными

свойствами.

Шовный материал, который остается в зоне анастомоза длительное время,

является источником гнойного воспаления в стенке органа. Причем это

воспаление поддерживается столь долго, сколько присутствует шовный

материал. Таким образом требованием к идеальному шовному материалу должно

быть его дегенерация после выполнения своей функции .Это означает, что

будущее в хирургии желудочно - кишечного тракта за рассасывающимся шовным

материалом. Причем такой материал должен отторгаться не ранее, чем наступит

заживление анастомоза.

Все виды рассасывающегося шовного материала, применяемого в настоящее

время по характеру исходного сырья можно разделить на 3 основные группы:

-рассасывающиеся шовные материалы биологической природы;

-рассасывающийся шовный материал из природного сырья;

-синтетический рассасывающийся шовный материал (М.И.Кузин, А.А.Адамян,

Т.И.Винокурова ).

К первой группе относится хорошо известный с давних времен кетгут. В

прошлом веке он изготовлялся из подслизистого слоя овечьих кишок. В

настоящее время разработан способ его производства из серозной оболочки

крупного рогатого скота. Основным его недостатком являются биологическая

активность к окружающим тканям, обладает сенсибилизирующим действием на

организм, кроме того он быстро теряет прочность. В настоящее время на смену

кетгуту пришли коллагеновые нити, изготовленные из раствора коллагена,

полученного из отходов кожевенного производства. В отличии от кетгута из

таких волокон можно формировать нити более высоких условных номеров.

Основными производителями такого шовного материала в настоящее время

являютя фирмы «Ethicon» Англия, «B.Braun», Германия. В нашей стране в

производственную практику технология их производства еще не внедрена.

К шовным материалам второй труппы относятся такие материалы, как

окцелон, получаемый путем обработки целлюлозы окислами азота. Он эластичен,

достаточно прочен, удерживает края раны до 10 суток, не обладает

аллергенным свойством и раздражающим действием на ткани. Другими

представителями этой группы являются кацелон и римин. Общим их недостатком

является снижение прочности во влажной среде, что требует осторожности при

завязывании узлов.

Недостатки шовного материала первых двух групп привели к необходимости

дальней шей их разработки. В 70 годах нашего столетия появились

представители третьей группы, основанные на синтетических полимерах. Первым

представителем этой группы был дексон, выпущенный фирмой “Davis + Gecc” (

США ). Его основой служил полигликолид - полимер гликолевой кислоты. Он

легко вяжется, как шелк, но значительнее прочнее шелка и кетгута, быстро

рассасывается, при этом практически не теряя прочность в первую неделю и

обладает минимальной тканевой реакцией. Во всех отделах желудочно-кишечного

тракта анастомозы, наложенные с помощью дексона значительно крепче, чем

анастомозы, наложенные при помощи кетгута. Гистологически было

подтверждено, что дексон является лучшим шовным материалом для желудочно-

кишечного тракта.

Тем не менее при всех достоинствах дексона все же он полностью не

удовлетворял хирургов, вследствие быстрой потери прочности. Поэтому была

создана нить - викрил, являющаяся сополимером гликолевой и молочной кислот.

Он лишен недостатков дексона, но являясь плетеной структурой, затрудняет

прохождение нити через ткани и разрывает их. Позже этот недостаток был

устранен созданием фирмой “Ethicon” нити “Coated Vicryl”, новой

рассасывающейся нити с покрытием из смеси стеарина кальция и полиглактина

370.

Дексон и викрил выпускаются в виде многофиламентной нити, недостатком

которой является травматичность, а также капиллярность. Работы по созданию

материалов, лишенных этих недостатков, привели к созданию мононитей из

полимера полидиоксана (ПДС) ( фирма Ethicon ). Cкорость его рассасывания не

большая - до 3 месяцев, прочность его сохраняется вдвое дольше, чем у

дексона и викрила.

На наш взгляд важным этапом в развитии учения о создании анастомозов

в желудочно-кишечной хирургии являются работы Я.Д.Витебского. Он с

соавторами провел ряд анатомических и экспериментальных исследований .

Изучая строение кишечной стенки - направление мышечных слоев и ее

кровоснабжение он логично аргументировал преимущества поперечного разреза

кишки перед продольным. Он сравнил результаты операций с продольным и

поперечным наложением анастомозов. Из 104 больных с продольным тонко-

толстокишечным анастомозом несостоятельность шва отмечена

у 10 (9,6 %), в то время как при поперечных анастомозах подобных

осложнений не встречено. Причем в 8 из 10 случаев разошлись швы

противобрыжеечного края ( передней губы ). Вероятнее всего это объясняется

ухудшением условий кровообращения противобрыжеечного края при продольном

разрезе кишки. На это же указывается в работе В.В.Литвиновой (1956, 1961 ).

Кроме того продольный разрез неизбежно ведет к рассечению циркулярных мышц

на всем протяжении анастомоза, которые играют важную роль в

последовательном сокращении кишки.

Компрессионные анастомозы никелидтитановыми имплантатами в брюшной

хирургии.

Приоритетом в разработке, получении и использовании никелида титана

для медицины обладает Сибирский физико-технический институт им.

В.Д.Кузнецова при Томском государственном университете. Проблемой

использования устройств из никелида титана в медицине занимается созданный

при СФТИ медико-иженерный центр, возглавляемый членом-корреспондентом АТН

РФ, доктором технических наук В.Э.Гюнтером.

Суть способа заключается в создании анастомозов при помощи

компрессионного устройства, представляющего собой два витка

никелидтитановой проволоки, соприкасающихся по образующей и внешне очень

напоминающую обычную канцелярскую скрепку. Для формирования компрессионного

анастомоза данным способом сначала стенки анастомозируемых органов сближают

с помощью двух серозно-мышечных швов. На расстоянии 0,3 см от линии

соприкосновения сшиваемых органов выполняют два отверстия по 5-7 мм для

введения компрессионного устройства. Компрессионное устройство

предварительно охлаждают и деформируют его, раздвинув витки. Затем витки

компрессионного устройства вводятся в полости сшиваемых органов (каждый

виток внутрь одного органа) по линии предполагаемого анастомоза. По мере

самопроизвольного нагрева до температуры тела происходит возврат его формы

в исходное состояние и осуществляется равномерная компрессия соединяемых

тканей между сжатыми витками устройства. Это ведет к прекращению кровотока

и вызывает некроз зажатого участка тканей, а также надёжную герметичность

формируемого анастомоза от проникновения микрофлоры изнутри полых органов

в брюшную полость. В конце операции зажатый участок тканей внутри

устройства дополнительно рассекают специальным приспособлением для создания

первичной проходимости по анастомозу. На наружные края отверстий в стенках

полых органов накладывают 2-3 узловых шва по Н.И.Пирогову. На этом

формирование анастомоза заканчивается. На 6-9 сутки сдавливающее устройство

самостоятельно отторгается в просвет полого органа и выходит естественным

путём, а на его месте формируется анастомоз .

Использование имплантатов с “памятью” формы сокращает время операции,

уменьшает её травматичность, гарантирует гемостаз, высокую биологическую

герметичность, и за счёт этого значительно облегчает течение

послеоперационного периода .

У 104 больных компрессионные устройства различных модификаций

применёны для формирования анастомозов толстой кишки (А.И.Кечеруков и

соавт.,1994).

С успехом применяется устройсво из никелида титана при лечении острой

кишечной непроходимости, осложненной некрозом кишки. Создание

компрессионного анастомоза между участками резецированной кишки в сочетании

с разгрузочной стомой значительно уменьшило продолжительность операции у

тяжелых больных и сократило время их лечения и реабилитации.

Анализ литературы по использованию никелидтитановых имплантатов в

брюшной хирургии свидетельствует о том, что способ создания анастомозов,

предложенный в 1985 году, нашёл довольно широкое применение при

формировании межкишечных и билиодигестивных анастомозов, успешно

применяется при операциях на желудке и ободочной кишке.

Страницы: 1, 2