Кишечные свищи

Министерство здравоохранения РФ

Тюменская государственная медицинская академия

Кишечные свищи

(методические рекомендации)

Тюмень - 1999 г.

Методические рекомендации по теме: «Кишечные свищи», ориентировано на

врачей хирургического профиля, а также студентов медицинских вузов. В

данном пособии отражена современная классификация кишечных свищей,

рассмотрены современные методы хирургического лечения кишечных свищей,

указаны основные преимущества и недостатки каждого из способов лечения.

Рассмотрены вопросы хирургической тактики в зависимости от локализации и

функциональных характеристик свищей. Показаны особенности консервативного

лечения таких пациентов. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее

фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения

острых легочных нагноений.

Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической

разработки для преподавателей и студентов, изданной в г.Тюмени в 1999г.

Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.

Методические рекомендации составлены к.м.н. А.А. Аксариным.

Рецензенты:

Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»_____________1999г.

Тема занятия. Диагностика и лечение кишечных свищей.

Значение изучения темы. Тяжесть клинического течения травматических

повреждений и ряда воспалительных процессов органов брюшной полости,

осложнённых кишечными свищами, характеризует данную патологию как одну из

трудных и недостаточно разработанных глав хирургии. Кишечные свищи известны

хирургам как тяжёлые осложнения некоторых болезней органов брюшной полости

и их повреждений. Они приносят больным чрезвычайно тяжёлые физические и

моральные страдания, неизбежно усугубляющие основную болезнь, и нередко

создают угрозу для жизни больных. Формирование кишечного свища не только не

ограничивается образованием канала между брюшной стенкой и кишками, но и

приводит к расстройству сложных процессов пищеварения, нарушению функций

внутренних органов и гомеостаза всего организма. Несмотря на значительные

достижения в организации хирургической помощи населению, возникновение

кишечных свищей происходит ещё достаточно часто. Лечение свищей остаётся

трудной и не всегда разрешимой задачей. Об этом свидетельствует высокая

летальность больных кишечными свищами (по статистике отечественных и

зарубежных исследователей - от 6,5 до 70 %).

Цель занятия. Достичь знания студентами этиологии, диагностики,

лечения и профилактики возникновения кишечных свищей.

В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны

1) Знать:

А. Классификацию свищей желудочно-кишечного тракта.

Б. Клиническую картину кишечных свищей.

В. Методы диагностики.

Г. Основные методы лечения кишечных свищей.

2) Уметь:

А. Провести клиническое обследование больного.

Б. Оценить результаты рентгенологического исследования.

3) Иметь представление:

А. О методике выполнения фистулографии, ирригографии, фистулоскопии,

гастродуоденоскопии, ректороманоскопии, колоноскопии.

4) Иметь навыки:

А. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении

или возникновении свища желудочно-кишечного тракта.

Б. Дифференциальной диагностики свищей желудочно-кишечного тракта по

этиологии, морфологическим признакам, локализации и функции.

План изучения темы.

Общая продолжительность занятия по теме 135 минут.

|Этапы занятия |планируемое время |

| |(в минутах) |

|Организационный момент. Вводное слово преподавателя. |5 |

|Контроль исходного уровня знаний. | |

|Разбор темы занятия и нюансов отдельных моментов. |15 |

|Работа с больными по теме занятия |45 |

|Решение типовых задач. |45 |

|Задание на дом. |20 |

| |5 |

Самостоятельная работа студентов.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы

1. Анатомия органов пищеварительной системы (Нормальная анатомия).

2. Синтопия органов пищеварительной системы (Топографическая анатомия и

оперативная хирургия).

3. Способы наложения основных видов кишечных и желудочных свищей

(Топографическая анатомия и оперативная хирургия).

4. Методы физикального и лабораторного исследований органов

пищеварительной системы (Пропедевтика внутренних болезней).

5. Рентгенологические методы исследования желудочно-кишечного тракта

(Рентгенология).

Задачи.

1. Через 7 дней после резекции тонкой кишки по поводу спаечной

кишечной непроходимости у больного появились боли в области раны. Повязка

обильно промокла тонкокишечным содержимым. При перевязке - кожа в

окружности раны отечна гиперемирована, в дне раны находятся петли тонкой

кишки. В одной из них имеется дефект размером 1,5х0,5 см, через которой

выделяется кишечное содержимое. Через два дня состояние больной ухудшилось.

Беспокоит жажда, слабость, головокружение. Пульс 120 в мин., АД 100/40

мм.рт.ст. Был стул. Мочеиспускание 2 раза в сутки. Количество кишечного

отделяемого из раны достигает 500 мл.

1 . Какое послеоперационное осложнение у больной?

2. Укажите вид, характер и уровень осложнения?

3. Какое местное лечение можно применить?

4. Укажите основные направления медикаментозного лечения в данном

случае.

Ответ: 1. Поздняя несостоятельность межкишечного анастомоза. Неполный

наружный несформированный свищ тонкой кишки, открывающийся в гнойную рану,

осложнений обменными нарушениями и дерматитом.

2. Для выявления уровня свища необходимо per os ввести раствор

метиленовой синьки и проследить время ее появления через свищ.

3. Временная обтурация свища противопоказана. Предпочтительней

"открытое ведение раны" (аспирация кишечного содержимого в ране, в качестве

местного лечения применяются различные пасты, для защиты кожного покрова от

воздействия кишечных ферментов).

4. Восполение потери жидкости, электролитов, белка, введение глюкозы и

витаминов.

2. Больной Н., 60 лет, оперирован по поводу заворота тонкой кишки.

Послеоперационный период дважды осложнялся эвентрацией кишечника. На 20-й

день после операции в рану стало отделяться гнойнокишечное отделяемое.

Состояние тяжелое. Истощен, дефицит веса 37%. Кожа на всем протяжении

передней брюшной стенки мацерирована. На передней стенке живота по средней

линии гнойная рана размером 10х16 см, дном которой являются петли

кишечника, имеющие 4 отверстия диаметром от 1 до 3 см. Из раны — обильное

гнойнокишечное отделяемое с примесью желчи. Температура тела 37,9°С. Анализ

крови: эр.—З,88*1012, НЬ—100 г/л, л. —6,7-109 Лейкоцитарная формула: э.—

l^o, п.— 6, с.— 68, лимф.— 15%, мои.— 10%, СОЭ — 28/44 мм/ч. Общий белок

крови — 40,0 г/л. Объем циркулирующей крови — 2502 мл. Объем циркулирующей

плазмы — 1400 мл. Хлориды крови — 50 ммоль/л. Проба Квика — 51,2%.

Полупериод выделенпя бромсульфалеина — 1 мин. Сахарная кривая

патологическая.

1. Ваш диагноз?

2. Какие лечебные мероприятия необходимо провести?

Ответ: 1. Множественные, неполные, несформированные, наружные тонкокишечные

свищи, открывающийся в гнойную рану, осложненые обменными нарушениями и

дерматитом.

2. Лечение: ежедневное внутривенное вливание белковых

кровезаменителей, 10%-него раствора глюкозы с витаминами, инсулином,

растворов хлористого калия, кальция и натрия, гемотрансфузии,

антибиотикотерапия. Операция: двустороннее выключение петли тощей кишки,

несущей свищ. Анастомоз конец в конец. Через 4 месяца экстирпация ранее

выключенной петли тощей кишки, пластика передней брюшной стенки.

3. Больной Т., 20 лет, 23/VI 1944 г. получил ранение осколком

артиллерийского снаряда в область крестца, проникающее в брюшную полость.

Через 9 ч — срединная лапаротомия: удален осколок снаряда, выступающий из

стенки прямой кишки. Брюшная полость зашита наглухо. В левой подвздошной

области сделан разрез, и на вершину сигмовидной кишки наложен

противоестественный задний проход. В послеоперационном периоде трижды

эвентрация кишечника через срединный лапаротомный разрез. Затем нагноение

швов, расхождение раны и некроз стенок двух кишечных петель, припаявшихся к

дну раны. В левой подвздошной области — не функционирующий, оперативно

наложенный противоестественный задний проход на сигмовидной кишке. На

передней брюшной стенке по средней линии, на уровне пупка, рана 20х15 см.

Дно раны выстлано слизистой кишечника. В верхнем отделе раны — два

открывающихся просвета кишечной петли. Из одного просвета непрерывно

выделяется кишечное содержимое с примесью желчи; второй просвет — в

спавшемся состоянии. В нижнем углу раны — также два кишечных просвета, в

спавшемся состоянии. Все три спавшихся кишечных просвета выделяют только

слизь. Через задний проход каловые массы не выделяются. Кожа вокруг раны

мацерирована в радиусе 10—12 см.

1. Ваш диагноз?

2. Лечебная тактика?

Ответ: 1. Множественные слизисто-кишечные свищи тонкой кишки. Губовидный,

слизистый, оперативно наложенный противоестественный задний проход

сигмовидной кишки.

2. Консервативное лечение. Первая операция закрытие кишечного свища по

Гаккеру-Линевичу. Вторая операция через 2 месяца: закрытие

противоестественного заднего прохода по Бильроту. Через 7 месяцев третья

операция: демукозация и пластика брюшной стенки под ной анестезией по

поводу слизистого свища.

Основные понятия и положения темы.

Этиология свищей желудочно-кишечного тракта.

I. Свищи, обусловленные патологическими процессами в брюшной полости

и её органах.

1. Продолжающийся или возникающий после операции воспалительно-

деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение

послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит,

туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и

др.).

2. Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки

или желудка.

3. Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и

др.).

4. Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).

5. Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная

непроходимость.

6. Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие

к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.

7. Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства

кровообращения.

II. Свищи, обусловленные тактическими ошибками.

1. Ошибки при выборе метода, а также при проведении обезболивания.

2. Неправильный выбор хирургического доступа.

3. Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного

инфильтрата.

4. Недостаточная санация брюшной полости с неадекватным её

дренированием, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней.

5. Неправильная оценка жизнеспособности кишки.

6. Неправильный выбор объёма резекции кишки.

7. Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной непроходимости.

8. Несвоевременное дренирование гнойного очага.

9. Поздняя диагностика эвентрации кишки.

10. Ошибки при выборе метода наложения лечебного свища.

III. Свищи, обусловленные техническими ошибками и погрешностями.

1. Ранение или десерозирование кишки.

2. Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке.

3. Технические ошибки при формировании анастомозов и лечебных свищей.

4. Случайное оставление в брюшной полости или в её органах марлевых

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5