1.В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и

усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо

выражен или отсутствует вообще.

[pic]

Рисунок 21. Изменение интервала внутреннего отклонения. а и б -

нормальная продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведении

VI (0,03с) и V6(0,05c); в

и г - увеличение времени внутреннего отклонения.

2. В грудных отведениях амплитуда зубца R постeпенно увеличивается от

VI к V4 , а затем несколько уменьшается в V 5 и V6 . Иногда зубец rvl может

отсутствовать.

Зубец RV1,V2 отражает распространение возбуждения по

межжелудочковой перегородке, а зубец RV4,V5,V6 - по мышце левого и

правого желудочков.

Интервал внутреннего отклонения в отведении V1 не превышает 0,03

с, а введении V6-0,05с.

Зубец S

Зубец S в большинстве электрокардиографических отведений обусловлен

проекцией на оси отведений третьего конечного (базального) моментного

вектора - 0,06с. Вектор 0,06 с в норме отражает процесс распространения

волны возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки правого и

левого желудочков. Его ориентация во фронтальной и горизонтальной плоскости

подвержена значительным колебаниям даже у здоровых людей, в связи с чем

амплитуда зубца S в различных отведениях колеблется в больших пределах.

Нередко зубец S может отсутстовать, особенно в отведениях от конечностей.

При нормальном положении сердца вектор 0,06 с чаще ориентирован вверх,

вправо и назад. Поэтому во фронтальной плоскости он оказывается почти

параллельным осям отведений II и aVF, проецируясь на отрицательные части

осей этих отведений, где обычно и регистрируются наиболее выраженные зубцы

S

Как указывалось выше, в отведении aVR глубокий отрицательный зубец S

или QS обусловлен проекцией второго среднего моментного вектора (вектора

0,04 с) на ось этого отведения.

В горизонтальной плоскости вектор 0,06 с проецируется на отрицательные

части осей отведений V1 - V6, причем в отведении V1,2 эта проекция

максимальна, а в V5,6 - мала. Поэтому амплитуда зубца S в грудных

отведениях постепенно уменьшается от V1 к V4; в отведениях У5и V6 зубец S

имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.

Таким образом, в норме в грудных отведениях наблюдаются постепенное

(от V1 к V4) увеличение высоты зубца R и уменьшение амплитуды зубца S.

Отведение, в котором амплитуды зубцов R и S равны (чаще V3), соответствует

так называемой переходной зоне, т. е. плоскости, которая перпендикулярна

среднему пространственному вектору QRS. У здорового человека комплексы QRS,

отражающие переходную зону, регистрируются в отведениях V2,V3 (чаще) или V4

.

В норме амплитуда зубца S не превышает обычно 20 мм.

1. У здорового человека амплитуда зубца S в различных

электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не

превышая 20 мм.

При нормальном положении сердца в грудной клетке в

отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR..

В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается

от V1, V2 до V4, а в отведениях V5, V 6 имеет малую амплитуду или

отсутствует совсем.

Равенство зубцов R и S в грудных отведениях

(«переходная зона») обычно регистрируется в отведении V3 или (реже)

между V2 и V3 или V3 и V4.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не

превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09 с). Амплитуда и соотношение положительных

(R) и отрицательных зубцов (Q и S) в различных отведениях во многом зависят

от поворотов оси сердца вокруг трех его осей: переднезадней, продольной и

сагиттальной.

Сегмент RS-Г

[pic]

Рисунок 22. Варианты нормального расположения сегмента RS-Г в стандартных и

грудных отведениях. Максимальные отклонения сегмента RS-Г, возможные в

норме.

Сегмент RS-Т- отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до

начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих

желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной

мышцы отсутствует или мала. Поэтому в норме в стандартных и усиленных

однополюсных отведениях от конечностей, электроды которых расположены на

большом расстоянии от сердца, сегмент RS-Т расположен на изолинии и его

смещение вверх или вниз не превышает ±0,5 мм. В грудных отведениях (V1—V3)

даже у здорового человека нередко наблюдается небольшое смещение сегмента

RS—Т вверх от изолинии (не более 2 мм).

В левых грудных отведениях сегмент RS-Т чаще регистрируется на уровне

изолинии, так же как в стандартных (±0,5 мм).

Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS - Т обозначается как точка

RS - Т - соединения (j). Отклонения точки j от изолинии часто используют

для количественной характеристики смещения сегмента RS - Т.

1. Сегмент RS – Т у здорового человека в отведениях от конечностей

расположен на изолинии (±0,5 мм).

2.В норме в грудных отведениях V1 - V3 может наблюдаться небольшое

смещение этого сегмента RS - T вверх от изолинии (не более 2 мм), а в

отведениях V4,5,6 - вниз (не более 0,5 мм).

Зубец Т

Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда

желудочков (фаза 3 ТМПД). В норме суммарный результирующий вектор

желудочковой реполяризации (вектор T) обычно имеет почти такое же

направление, что и средний вектор деполяризации желудочков (0,04 с).

Поэтому в большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец К, зубец

Т имеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей

электрокардиографических отведений. При этом наибольшему зубцу К

соответствует наибольший по амплитуде зубец Т и наоборот. В отведении a VR

зубец T всегда отрицательный.

При нормальном положении сердца в грудной клетке направление вектора Т

иногда бывает перпендикулярным оси III стандартного отведения, в связи с

чем в этом отведении иногда может регистрироваться двухфазный (±) или

низкоамплитудный (сглаженный) зубец ТIII

При горизонтальном расположении сердца вектор Т может проецироваться

даже неотрицательную часть оси отведения III, и на ЭКГ регистрируется

отрицательный зубец ТIII. Однако в отведении a VF при этом зубец T остается

положительным.

При вертикальном расположении сердца в грудной клетке вектор Т

проецируется на отрицательную часть оси отведения a VL, и на ЭКГ

фиксируется отрицательный зубец TaVL

В грудных отведениях зубец Т обычно имеет максимальную амплитуду в

отведении V4 или V3. Высота зубца Т в грудных отведениях обычно

увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5,6. В отведении

V, зубец Г может быть двухфазным или даже отрицательным. В норме всегда ТV6

больше TV1

Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не

превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях - 15-17 мм. Продолжительность

зубца T колеблется от 0,16 до 0,24 с.

1. В норме зубец T всегда положительный в отведениях I, II, a VF ,

V2—V6, причем TI > ТIII, a TV6 > TV1

2. В отведениях III, a VL и V, зубец Т может быть положительным,

двухфазным или отрицательным.

3. В отведении a VR зубец Т в норме всегда отрицательный

Интервал Q-Т (QRST)

Интервал Q-T(QRST) измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q или К)

до конца зубца 71 Интервал Q)-T(QRST) называют электрической систолой

желудочков. Во время электрической систолы возбуждаются все отделы

желудочков сердца. Продолжительность интервала Q - Т в первую очередь

зависит от частоты ритма, тем короче должный интервал Q - Т. Нормальная

продолжительность интервала Q - Т определяется по формуле Базетта:

Q-T = K(R-R)1/2

где К - коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R - R -

длительность одного сердечного цикла.

Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных отведениях, сразу после зубца

T регистрируется небольшой положительный зубец U, происхождение которого до

сих пор неизвестно. Есть предположения, что зубец U соответствует периоду

кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков (фаза

экзальтации), наступающему после окончания электрической систолы левого

желудочка.

[pic]

Рисунок 23. Нормальная ЭКГ. Начало и окончание интервала QRST (Q-T) и зубец

V.

2.7 АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники ее

регистрации.

Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных

помех, которые могут быть обусловлены наводными токами, мышечным тремором,

плохим контактом электродов с кожей и другими причинами. Если помехи

значительны, ЭКГ следует переснять.

Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта,

которая должна соответствовать 10 мм.

В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время

регистрации ЭКГ.

[pic]

Рисунок 24. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ.

а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с

частотой 50 Гц; б - «плавание» (дрейф) изолинии в результате плохого

контакта электрода с КОЖЕЙ; в - наводка, обусловленная мышечным тремором

(видны неправильные частые колебания). При записи ЭКГ со скоростью 50 мм

с"1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм - 0,1

с, 10 мм - 0,2 с, 50 мм - 1,0 с. В этом случае ширина комплекса QRS обычно

не превышает 4-6 мм (0,08-0,12 с), а интервал Q - Т- 20 мм (0,4 с).

При записи ЭКГ со скоростью 25 мм-с"1 мм соответствует временному

интервалу 0,04 с (5 мм - 0,2 с), следовательно, ширина комплекса QRS, как

правило, не превышает 2 - 3 мм (0,08-0,12 с), а интервала Q-Т- 10 мм (0,4

с).

Чтобы избежать ошибок в интерпретации электрокардиографических

изменений, при анализе любой ЭКГ нужно строго придерживаться определенной

схемы ее расшифровки, которую следует хорошо запомнить.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ.

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

оценка регулярности сердечных сокращений;

подсчет числа сердечных сокращений;

определение источника возбуждения;

оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и

поперечной осей:

определение положения электрической оси сердца во фронтальной

плоскости;

определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

Ш.Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST

1) анализ комплекса QRS;

анализ сегмента RS-Т;

анализ зубца Т;

анализ интервала Q- Т.

[pic]

V. Электрокардиографическое заключение.

Рисунок 25. Запись ЭКГ на миллиметровой бумаге со скоростью 50 мм с"1.

Каждый миллиметр бумаги по горизонтали соответствует 0,02 с, каждые 5 мм -

0,1 , а 10 мм - 0,2 с. Справа - увеличенный в 5 раз отрезок кривой.

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Анализ ритма сердца включает определение регулярности и числа

сердечных сокращений, нахождение источника возбуждения, а также оценку

функции проводимости.

Анализ регулярности сердечных сокращений.

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении

продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными

сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R

(или S).

Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае,

если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и разброс

полученных величин не превышает ±10 % от средней продолжительности

интервалов R-R. В остальных случаях диагностируется неправильный

(нерегулярный) сердечный ритм. Неправильный ритм сердца (аритмия) может

наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и

т.д.

Подсчет числа сердечных сокращений

Подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС) проводится с помощью

различных методик, выбор которых зависит от регулярности ритма сердца.

При правильном ритме ЧСС определяют по формуле: ЧCC=60/R-R

где 60-число секунд в минуте, R-R - длительность интервала, выраженная в

секундах.

Гораздо удобнее определять ЧСС с помощью специальных таблиц, в которых

каждому значению интервала R-R соответствует заранее вычисленное ЧСС.

Пример подсчета ЧСС при правильном ритме приведен на рисунке 25а.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II

стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например, в течение

3-4с.

[pic]

Рисунок 26. Оценка регулярности сердечного ритма и частоты сердечных

сокращений, а -правильный ритм; б, в - неправильный ритм.

При скорости движения бумаги 50 мм-с"1 это время соответствует отрезку

электрокардиографической кривой длиной 15-20 см. Затем подсчитывают число

комплексов QRS, зарегистрированных за 3 с (15 см бумажной ленты), и

полученный результат умножают на 20 (рисунрок 26б, в).

При неправильном ритме можно ограничиться также определением

минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по

продолжительности наибольшего интервала R-R, а максимальное ЧСС - по

наименьшему интервалу R-R.

Расчет ЧСС производится по формуле: ЧСС = 60/R-R

У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение

ЧСС (более 90 в минуту) называют тахикардией, а урежение (менее 60 в

минуту) - брадикардией.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9