|
D.t.d.n. 10
S.: по 1 таб. 2 р/день
Дневник.
|Дата |Состояние |Лечение |
|12.11.02 |Состояние больной средней степени|Режим 1.Диета 7 с |
| |тяжести. Жалобы на постоянные |ограничением |
| |тупые, тянущие, пульсирующие |жидкости (400,0) и |
| |2-сторонние боли в поясничной |соли. |
| |области, отеки лица по утрам, |Контроль АД, |
| |выраженные отеки нижних |диуреза. |
| |конечностей, пастозность |Tab. Batrideni 0,1 |
| |поясничной области, передней |по Ѕ таб 2 р/д |
| |брюшной стенки и верхних |Sol. Lasix 1%-2ml |
| |конечностей; снижение выделения |в/в кап. |
| |мочи (2-3р./день, малыми |Sol. Natrii |
| |порциями), никтурию (1-2р.), |chloridi 0,9% - |
| |периодическое повышение АД до |200ml в/в, кап, |
| |180/100 мм. рт. ст., давящие боли|Tab. Carbonis |
| |в области сердца с иррадиацией в |activati 0,25 по 4 |
| |левую подлопаточную область, |т. 4р/д., |
| |возникающие при нервном |3% содовая клизма |
| |перенапряжении, ходьбе до 100 м, |ч/з день. |
| |поднятии на 2 лестничных пролета,| |
| |повышении АД, купирующиеся | |
| |нитроглицерином; одышку с | |
| |затруднением вдоха при быстрой | |
| |ходьбе. Кашель с отхождением | |
| |белой или желтой пенистой | |
| |мокроты. Общую слабость, снижение| |
| |аппетита, тошноту, головную боль,| |
| |головокружение, усиливающиеся в | |
| |душном помещении и при физической| |
| |нагрузке. Задержку стула..Кожа | |
| |чистая, бледная, сухая. Язык | |
| |суховат, чистый. Отеки | |
| |располагаются на нижних | |
| |конечностях (до уровня верхней | |
| |трети бедра), умеренно плотные, | |
| |теплые, при надавливании остается| |
| |ямка, сохраняющаяся 10-15 мин. | |
| |Наблюдается пастозность | |
| |поясничной области, передней | |
| |брюшной стенки, верхних | |
| |конечностей. ЧДД=19’Над всей | |
| |поверхностью легких дыхание | |
| |жестковатое, ослаблено в нижних | |
| |отделах за счет скопления | |
| |жидкости в плевральной полости. | |
| |Побочных дыхательных шумов нет. | |
| |PS - 70 уд/мин. АД = 140/90 мм | |
| |рт. ст. Тоны сердца приглушены. | |
| |Шумов нет. Живот округлый. В | |
| |акте дыхания участвует. Мягкий, | |
| |б/б, перитонеальных симптомов | |
| |нет. Область почек отечна, | |
| |симптом поколачивания | |
| |положительный с 2-х сторон. | |
| |Мочеиспускание 2-3р/д., | |
| |маленькими порциями. | |
|14.11.02 |Состояние больной средней степени|+ |
| |тяжести. На фоне проводимого |+ |
| |лечения наблюдается уменьшение |+ |
| |отечного синдрома (исчезла |– |
| |пастозность на верхних |– |
| |конечностях), уменьшились явления|+ |
| |олигурии (3-4 р/д.). Сохраняется |+ |
| |болевой синдром, артериальная | |
| |гипертензия (140/90 мм.рт.ст.) | |
| |Кожа чистая, бледная, сухая. Язык| |
| |суховат, чистый. Отеки | |
| |располагаются на нижних | |
| |конечностях (до уровня верхней | |
| |трети бедра). Наблюдается | |
| |пастозность поясничной области, | |
| |передней брюшной стенки. ЧДД=19’ | |
| |Над всей поверхностью легких | |
| |дыхание жестковатое, ослаблено в | |
| |нижних отделах за счет скопления | |
| |жидкости в плевральной полости. | |
| |Побочных дыхательных шумов нет. | |
| |PS - 70 уд/мин. АД = 140/90 мм | |
| |рт. ст. Тоны сердца приглушены. | |
| |Шумов нет. Живот округлый. В | |
| |акте дыхания участвует. Мягкий, | |
| |б/б, перитонеальных симптомов | |
| |нет. Область почек отечна, | |
| |симптом поколачивания | |
| |положительный с 2-х сторон. | |
|16.11.02 |Состояние больной средней степени|Режим 1.Диета 7 с |
| |тяжести. Наблюдается уменьшение |ограничением |
| |отечного синдрома (отеки на ногах|жидкости (400,0) и |
| |до уровня коленного сустава), |соли. |
| |артериальная гипертензия имеет |Контроль АД, |
| |тенденцию к снижению (130/90 |диуреза. |
| |мм.рт.ст.). Сохраняется болевой |Tab. Batrideni 0,1 |
| |синдром. Кожа чистая, бледная, |по Ѕ таб 2 р/д |
| |сухая. Язык суховат, чистый. |Sol. Lasix 1%-2ml |
| |Отеки располагаются на нижних |в/в кап. |
| |конечностях (до уровня коленного |Sol. Haemodesi 200 |
| |сустава). Наблюдается пастозность|ml в/в, кап, |
| |поясничной области, передней |Tab. Carbonis |
| |брюшной стенки. ЧДД=18’ Над всей |activati 0,25 по 4 |
| |поверхностью легких дыхание |т. 4р/д., |
| |жестковатое, ослаблено в нижних |3% содовая клизма |
| |отделах за счет скопления |ч/з день. |
| |жидкости в плевральной полости. | |
| |Побочных дыхательных шумов нет. | |
| |PS - 70 уд/мин. АД = 130/90 мм | |
| |рт. ст. Тоны сердца приглушены. | |
| |Шумов нет. Живот округлый. В | |
| |акте дыхания участвует. Мягкий, | |
| |б/б, перитонеальных симптомов | |
| |нет. Область почек отечна, | |
| |симптом поколачивания | |
| |положительный с 2-х сторон. | |
|18.11.02 | Состояние больной средней |+ |
| |степени тяжести. Наблюдается |+ |
| |дальнейшее уменьшение отечного |+ |
| |синдрома (отеки на ногах до |– |
| |уровня средней трети голени), |– |
| |артериальная гипертензия имеет |+ |
| |тенденцию к снижению (130/90 |+ |
| |мм.рт.ст.). Сохраняется болевой | |
| |синдром. Кожа чистая, бледная, | |
| |сухая. Язык суховат, чистый. | |
| |Отеки располагаются на нижних | |
| |конечностях (до уровня коленного | |
| |сустава). Наблюдается пастозность| |
| |поясничной области, передней | |
| |брюшной стенки. ЧДД=18’ Над всей | |
| |поверхностью легких дыхание | |
| |жестковатое, ослаблено в нижних | |
| |отделах за счет скопления | |
| |жидкости в плевральной полости. | |
| |Побочных дыхательных шумов нет. | |
| |PS - 70 уд/мин. АД = 130/90 мм | |
| |рт. ст. Тоны сердца приглушены. | |
| |Шумов нет. Живот округлый. В | |
| |акте дыхания участвует. Мягкий, | |
| |б/б, перитонеальных симптомов | |
| |нет. Область почек отечна, | |
| |симптом поколачивания | |
| |положительный с 2-х сторон. | |
Эпикриз.
Больная Досмагамбетова Ауес находилась на стац. лечении в ОКБ с
11.11.02 по 28.11.02 Была госпитализирована в экстренном порядке в
нефрологическое отделение ГКБ.
Поступила с жалобами на постоянные тупые, тянущие, пульсирующие 2-
сторонние боли в поясничной области, отеки лица по утрам, выраженные отеки
нижних конечностей, пастозность поясничной области, передней брюшной стенки
и верхних конечностей; снижение выделения мочи (2-3р./день, малыми
порциями), никтурию (1-2р.), периодическое повышение АД до 180/100 мм. рт.
ст., давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую подлопаточную
область, возникающие при нервном перенапряжении, ходьбе до 100 м, поднятии
на 2 лестничных пролета, повышении АД, купирующиеся нитроглицерином; одышку
с затруднением вдоха при быстрой ходьбе. Кашель с отхождением белой или
желтой пенистой мокроты. Общую слабость, снижение аппетита, тошноту,
головную боль, головокружение, усиливающиеся в душном помещении и при
физической нагрузке. Задержку стула.
Из анамнеза: считает себя больной с 7 лет, когда впервые заметила
отеки век, лица, никтурию. Со слов больной, в моче присутствовал белок в
количестве менее 1г/л. В 1997г. во время третьей беременности на 6 мес.
появились отеки лица и век, затем - на нижних конечностях, позднее – по
всему телу; после этого в течение 3 лет периодически появлялись отеки на
лице, веках, верхних и нижних конечностях. Со слов больной, в анализах мочи
в этот период наблюдалась протеинурия (3,3 г/л) и увеличение СОЭ (46
мм/час). В 2000г. присоединились тупые 2-сторонние боли в области почек.
Из status praesens: Состояние больной средней степени тяжести,
обусловленное отечным синдромом и синдромом артериальной гипертензии.
Положение активное. Кожа чистая, бледная, сухая, упругая. Тургор повышен
вследствие отеков. Отеки теплые, умеренно плотные, при надавливании
остается ямка, которая исчезает через 10-15 минут, кожа над отеками
бледная. Волосы ломкие, тусклые. ЧДД=19’. Грудная клетка резистентна, при
пальпации безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах
обоих легких. При сравнительной перкуссии нижних отделах с уровня 5 ребра
по среднеключичной линии – притупление перкуторного звука. Аускультативно:
над всей поверхностью легких дыхание жестковатое, ослаблено в нижних
отделах за счет скопления жидкости в плевральной полости. АД – 140/90
мм.рт.ст. Верхушечный толчок не пальпируется. Аускультативно: Тоны сердца
приглушены, ритмичны. Язык суховат, не обложен. Живот округлый,
симметричен. В акте дыхания участвует. Перитональных симптомов нет.
Область почек отечна, симметрична. Почки не пальпируются. Симптом
поколачивания положительный с 2-х сторон. Мочеиспускание свободное,
безболезненное, 2-3р./день, малыми порциями. Моча – светло-желтая, мутная.
Из данных лабораторного обследования: В ОАК : гемоглобин - 108 г/л,
эритроциты 4,0х1012/л, цветной показатель 0,82, лейкоциты – 3,2х109/л.
Креатинин крови 0,139ммоль/л. Мочевина крови: 9 ммоль/л. В ОАМ:
микрогематурия (6-7 в п/зр), массивная протеинурия (3,05г/л), лейкоцитурия
(5-6 в п/зр), цилиндрурия (гиал. 1-2), удельная плотность в норме (1008).
Проба Реберга – Тареева: снижение клубочковой фильтрации – 65 мл/мин.
Исследование мочи по Зимницкому: на фоне проводимого лечения: I – 450 мл,
плотность – 1012, II – 550 мл, плотность – 1010. Никтурия, гипостенурия.
Проба по Нечипоренко: одинаковое соотношение их с лейкоцитами:
лейкоциты/эритроциты = 1/1. При на УЗИ почек отмечается незначительная
деформация ЧЛС, признаки отека паренхимы почек. На обзорной рентгенографии
у курируемой больной слева и справа синусы затемнены. На ЭКГ – ритм
синусовый, вольтаж средний, гипертрофия левого желудочка. При исследовании
глазного дна сужение и извитость артерий , отек соска зрительного нерва.
Был выставлен клинический диагноз: хронический гломерулонефрит,
смешанная форма, фаза обострения, ХПН 1В. Вторичная анемия легкой ст.
смешанного генеза.
На фоне проведенного лечения:
Режим 1.Диета 7 с ограничением жидкости (400,0) и соли. Контроль АД,
диуреза. Tab. Batrideni 0,1 по Ѕ таб 2 р/д, Sol. Lasix 1%-2ml в/в кап. ,
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200ml в/в, кап, Sol. Haemodesi 200 ml в/в, кап,
Tab. Carbonis activati 0,25 по 4 т. 4р/д Для нормализации стула – 3%
содовая клизма ч/з день. Состояние больной значительно улучшилось: отечный
синдром уменьшился, артериальное давление снизилось до 130/80 мм.рт.ст. и
стабилизировалось.
Больная выписывается с положительной динамикой.
Рекомендовано:
1. Избегать переохлаждения, чрезмерного физического напряжения,
психоэмоционального стресса. Больному запрещается работа в ночное время,
в горячих и холодных цехах, не рекомендуются командировки.
2. Рекомендуется ограничение поваренной соли до 6-8 г в сутки.
Преимущественно молочно-растительная диета с включением картофеля,
большого количества овощей, фруктов, разрешаются также нежирное мясо,
рыба.
3. КонтрольАД и диуреза.
4. Настой листьев почечного чая (ортосифон) – не менее 2 мес.
5. Наблюдение у нефролога.
6. Сан. – кур. лечение.
Список использованной литературы.
1. Тареев Е.М. Нефриты. 1953г., М., Медгиз, 667 стр.
2. Тареев Е.М. Внутренние болезни. 1957г., М., Медгиз, 581 стр.
3. Мясников А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. 1957г., М., Медгиз, 627
стр.
4. Окороков А.Н. Диагностика внутренних болезней. т. 5, 2001г., М.,
Медицинская литература, 492 стр.
5. Окороков А.Н. Лечение внутренних болезней. т. 2, 2000г., М., Медицинская
литература, 596 стр.
6. Малая медицинская энциклопедия. Отв. редактор – Василенко В.Х. т.4 М.,
Советская энциклопедия, 1168
7. Шевченко Н.М. Рациональная кардиология, справочное руководство. М.,
«Стар’Ко», 1997г. 256 стр.
8. Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи и их клиническое
значение. М., Триада-Х, 1998г. 104 стр.
9. Машковский М.Д. Лекарственные средства. т.1 2001г., М., Новая волна, 539
стр.
10. Машковский М.Д. Лекарственные средства. т.2 2001г., М., Новая волна,
608 стр.
-----------------------
ОАК (11.11.02)
Hb – 108г/л
Эр. – 4,0х1012/л
Лейк. – 3,2х109/л
СОЭ – 21
Э-1 Цв.пок. – 0,82
П-2
С-74
Лим.-20
Мон-3
ОАК (18.11.02)
Hb – 112г/л
Эр. – 4,0х1012/л
Лейк. – 3,2х109/л
СОЭ – 24
Цв.пок. – 0,84
ОАМ (11.11.02)
Отн. пл. – 1008
Прозр.
Кисл.
Б – 3,05г/л
Сах. - отр.
Эпит. – 3-4 в п/зр
Лейк – 5-6 в п/зр
Эр. – 4-6-7 в п/зр
Цил. – 1-2 гиал.
ОАМ (18.11.02)
Отн. пл. – 1011
Прозр.,Кисл.
Св.-желт.
Б – 3,05г/л
Сах. - отр.
Эпит. – 5-6 в п/зр
Лейк – 4-5 в п/зр
Эр. – 1-2 в п/зр
Цил. – 4-5 гиал.
БХ крови (11.11.02)
Общ. белок-60г/л
Креатинин – 0,139ммоль/л
Холестерин – 5,6 ммоль/л
БХ крови (18.11.02)
Креатинин – 0,141ммоль/л
Проба Зимницкого (12.11.02)
1п. – 450,0мл – 1012
2п. – 550,0мл - 1010
Клубочковая фильтрация (13.11.02)
65 мл/мин.
Проба с метиленовой синью (13.11.02)
3 порции, наиболее интес. окраш.-1и2.
Проба по Нечипоренко(14.11.02)
Лейкоциты – 2100/мл
Эритроциты-2000/мл
Цилиндры-3-4 на 4 камеры подсчета
лейк /эр ~ 1/1
БХ крови (11.11.02)
Мочевина – 9,0 ммоль/л
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
|
