История болезни (терапия )

Министерство здравоохранения и медицинской

промышленности РФ.

Санкт – Петербургский Государственный Медицинский Университет.

имени академика И. П. Павлова.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Зав. кафедрой з.д.н. РФ, профессор С. И. Рябов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. ХХХХХХХ Анатолий Андреевич Палата № 438

(А)

Год рождения: 1925 ( 73 года )

Домашний адрес: Санкт-Петербург, ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Профессия: в настоящий момент не работает так как находится на пенсии.

До выхода на пенсию работал судомехаником.

Дата поступления: 10.00 утра 21 апреля 1999 года.

Поступил из дома по неотложной помощи.

Студент 307 группы

ХХХХХХХХХХХХХ

Преподаватель: ассистент

ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Санкт-Петербург

1999 год

Анамнез

Основные жалобы больного при поступлении.

Поступил с жалобами на сжимающие боли в области грудины с лева,

сопровождающиеся удушьем, страхом смерти, помутнением сознания, головной

болью, мушками перед глазами. Боли появлялись при незначительной

физической нагрузке (в пределах пятидесяти шагов) .Боли купируются приёмом

нитроглицерина и отменой нагрузки. Не иррадиируют. Больная жалуется на

ухудшение зрения. Значительное ухудшение памяти. При минимальной физической

нагрузке так же появляется инспираторная одышка.

Кроме того, характерны внезапные ночные приступы, характеризующиеся

перечисленных ощущений сильной инспираторной одышкой и обострением.

ANAMNESIS MORBI

Больным считает себя с 1987 года, когда в больнице им. Костюшко ему был

поставлен диагноз бронхиальная астма.

Впервые кардиалгию отмечает в середине 1998 года, когда после эмоциональной

нагрузки (тяжелое состояние здоровья знакомого) впервые возникла сжимающая,

давящая боль слева за грудиной с иррадиацией под левую лопатку, средней

интенсивности, сопровождавшаяся инспираторной одышкой.

Больной по совету принял нитроглицерин, что не сняло приступ боли и

одышки, в связи с чем доверие к препарату пропало и больной в дальнейшем

отказывался от приёма этого препарата.

На следующий день после первого приступа обратился в поликлинику по

месту жительства, по поводу вышеуказанного приступа боли с одышкой.

Была снята ЭКГ, на которой были выявлены изменения (какие точно,

больной не помнит), после чего больному была предложена немедленная

госпитализация, от чего он отказался.

В поликлинике больному был поставлен диагноз ИБС, стенокардия

напряжения по поводу чего он был поставлен на учет. Было рекомендовано

принимать нитроглицерин для купирования приступов боли, пролонгированные

нитраты (сустак, сустанид и др.) для предупреждения приступов, также

валидол.

Больной принимал вышеуказанные лекарства не регулярно.

Впоследствии регулярно обследовался в поликлинике по месту жительства,

причём диагноз подтверждался.

Приступы боли и одышки периодически,( 2-3 раза в месяц), повторялись.

Наблюдалась отрицательная динамика.

Больной 6-7 раз в год госпитализировался, проводя в клиниках до

полутора месяцев.

В начале 1999 года почувствовал увеличение интенсивности боли, учащение

приступов до 3-4 в месяц, после проведенных исследований( ЭКГ,

эхокардиография, рентген органов грудной клетки) был поставлен диагноз:

ИБС, стенокардия, атеросклероз аорты и коронарных сосудов,

атеросклеротический кардиосклероз.

Был проведен курс лечения антиангинальными препаратами, после чего

больной отмечал улучшения самочувствия, снижение интенсивности боли и

урежение частоты приступов.

20 апреля 1999 года, очередной приступ начался в середине дня, к вечеру

состояние ухудшилось, ночью больной не мог спать, несколько раз вставал и

ходил, появилась резкая слабость и больной потерял сознание. После этого

была вызвана неотложная помощь, которой он и был доставлен в нефрокорпус

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

В настоящее время наблюдается некоторое улучшение состояния больного,

однако, принимая во внимание незначительный срок пребывания в стационаре,

можно говорить о положительной динамике болезни.

ANAMNESIS VITAE

1. Биографические данные.

Родился в городе xxxxxxx, переехал в Санкт-Петербург, когда ему был 31 год.

Условия жизни в детстве удовлетворительные.

Имеет среднее техническое образование.

Призван в армию в апреле 1942 года, с июня 1942 года работал водителем на

Дороге Жизни.

2. Перенесённые заболевания.

а) подобные данному не отмечает.

б) заболевания детского возраста: свинка, корь, ветряная оспа, малярия

(возможно).

в) заболевания во взрослом возрасте: удаление гландов, катаракта

(оперирована), аденома предстательной железы.

г) наличие травм больной отрицает.

д) венерические заболевания отрицает.

е) психические травмы не отмечает, однако можно констатировать ухудшение

памяти связанное, видимо, с возрастом больного.

ж) эпиданамнез: предполагает перенесённую малярию. Уточнить действительно

ли подобное заболевание имело место возможным не представляется так как

документальные подтверждения отсутствуют.

Также утверждает перенесение ангины.

Туберкулёз и гепатит отрицает.

Парентеральные вмешательства отрицает.

За пределы Ленинградской области не выезжал.

Характер стула оформленный

3. Хронические интоксикации.

Табакокурение полностью отрицает. Употребление алкоголя в пределах 100-150

мл вина по традиционным праздникам.

4. Опрос о родственниках.

О каких - либо заболеваниях родственников не знает.

5. Семейно - половой анамнез.

Женат 55лет. Имеет двух взрослых детей.

6. Социально - бытовой анамнез.

Проживает в отдельной квартире на 8-ом этаже, с лифтом.

Питается удовлетворительно.

7. Страховой анамнез.

Находится на пенсионном обеспечении. Инвалид II группы.

Опрос по органам и системам (функциональное

состояние организма).

а) Центральная нервная система

Общая работоспособность очень низкая. Сон полностью нарушен.

Больной спит 1,5-2 часа. Головные боли бывают редко. В последнее время

наблюдаются головокружения. Галлюцинации отрицает.

Зрение в норме. Слух несколько нарушен на правом ухе.

б) Сердечно-сосудистая система.

Болевые ощущения в грудной клетке сжимающего характера, не иррадиируют.

Часто возникают после употребления крепкого чая, продолжаются в течение 2-3

часов. Сердцебиений не отмечает.

Имеется инспираторная одышка. Незначительные отёки на ногах.

в) Система органов дыхания.

Отмечаются давящие боли в грудной клетке взаимосвязанные с актом дыхания.

Имеется одышка, приступы удушья, кашля нет. Мокрота отделяется в количестве

не более 50мл желтоватого цвета.

г) Система органов пищеварения.

Аппетит умеренный. После приёма пищи возможны диспептические расстройства в

форме отрыжки. Иногда возникает состояние тошноты. Болей в животе не

отмечает. Стул обычно нормальный. Иногда, на фоне приёма закрепляющей пищи,

возникают запоры.

д) Мочевыделительная система.

Болезненности при мочеиспускании не отмечает. Ночной диурез преобладает над

дневным. Частота: 4-6 раз в сутки. Цвет мочи желтоватый, иногда она

бесцветная. Отмечает опоясывающие боли в области поясницы ноющего

характера. Отёков лица нет.

е) Опорно - двигательная система

Больной жалуется на боли в тазобедренном и коленном суставе на правой

конечности. В связи с чем подвижность в этих суставах ограничена.

STATUS PRAESENS

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное.

Положение в постели активное.

Сознание ясное. Выражение лица спокойное.

Возраст по внешнему виду соответствуют паспортному.

Рост ниже среднего (164 см). Конституция нормостеническая.

Телосложение правильное.

Кожные покровы чистые, сухие. Рубцов, сыпи, расчёсов нет.

Развитие волосяного покрова по мужскому типу. Эластичность снижена.

Ногти светло-розового цвета. Повышенная ломкость не наблюдается.

Наблюдаются грибковые поражения ногтей. Симптома «часовых стёкол» нет.

Наблюдается акроцианоз, а также цианоз губ.

Слизистые розового цвета, влажные.

Состояние питания: подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно.

Распределение равномерное. Незначительные отёки в области дистальной трети

нижних конечностей.

Лимфатические узлы. Подчелюстные, околоушные, шейные, надключичные,

подмышечные не пальпируются. Паховые узлы одиночные, несколько увеличены,

чуть более 8 мм, мягкие по консистенции, безболезненны, подвижны. Ткань над

узлами без признаков воспаления.

Мышечная система. Достаточно развита. Возбудимость не изменена.

Болезненности нет. Тонус и сила мышц в норме. Наблюдается определённая

атрофия мышц нижних конечностей.

Костная система. Позвоночник: сколиоз шейного отдела. незначительно

выраженный лордоз поясничного отдела. Кости конечностей не деформированы.

Болезненности при пальпации костей нет.

Суставы. Определяется болезненность при движении в правом тазобедренном

и коленном суставах, снижение их активной подвижности и незначительная

деформация. В остальных суставах болезненности и нарушений подвижности не

наблюдается.

Щитовидная железа не увеличена, плотной консистенции.

Центральная нервная система. Реакция зрачков на свет быстрая,

содружественная, ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига

отрицательный. Дермографизм ровный, стойкий.

Сердечно – сосудистая система

Пульс simmetricus, regularis, frequens,(104/104), durus, plenus,

inaequalis, celer,

стенка лучевой артерии прощупывается вне пульсовой волны: твердая,

неэластичная, извилистая.

На сосудах стоп пульсация достаточно выражена, симметрична. Не ярко

выраженная пульсация сонных артерий.

Осмотр левой половины грудной клетки. Эпигастральная пульсация не

наблюдаются. Видимого верхушечного, сердечного толчка и ретростернальной

пульсации нет.

Ощупывание левой половины грудной клетки выявило разлитой верхушечный

толчок в V межреберье на linea axillaris anterior и наличие

ретростернальной пульсации.

Границы относительной сердечной тупости

Правая

Левая

1 межреберье lin. sternalis dextra

lin. sternalis sinistra

2 межреберье 0,5см кнаружи от lin. sternalis dextra 0,5 см кнаружи от lin

sternalis sin

3 межреберье 1,5 см кнаружи от lin. sternalis dextra lin.

medioclavicularis sinistra

4 межреберье 1,5 см кнаружи от lin. sternalis dextra lin.

medioclavicularis sinistra

5 межреберье зона относительной печёночной lin. axillaris

anterior

тупости

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая linea sternalis sinistra

Верхняя верхний край IV ребра

Левая 1 см кнаружи от linea parasternalis sinistra

Увеличение верхней границы может говорить о незначительной дилатации

правого желудочка.

Аускультация сердца.

I тон ослаблен

II тон акцентирован на аорте.

Выслушивается пансистолический шум на верхушке сердца

с проведением в аксиллярную область. Характер шума дующий, интенсивный.

Выслушивается пансистолический шум на аорте, дующего характера, средней

интенсивности. Проводится на сосуды шеи.

Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст.

Система органов дыхания.

Передне-задний размер грудной клетки увеличен, надключичные и подключичные

ямки сглажены,левая и правая лопатки

и ключицы симметричны.

Эпигастральный угол 120 градусов.

Симптомы Штернберга и Потенджера отсутствуют справа и слева

Дыхание затруднённое, грудного типа, ритмичное, средней глубины с частотой

30 дыхательных экскурсий в минуту.

Страницы: 1, 2