Заключение: границы относительной тупости сердца соответствуют норме.

Абсолютная тупость сердца

Границы абсолютной тупости сердца:

o правый внутренний край: левый край грудины;

o левый наружный край: на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии;

o верхний край: на уровне III м/р по левой парастернальной линии.

Поперечник абсолютной тупости сердца: 3,5 см (N = 3 - 4 см)

Ширина сосудистого пучка равна 3 см на уровне II межреберья.

Заключение: границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме.

. Аускультация.

ЧСС 100 в минуту. Ритм правильный.

В I точке аускультации (верхушка сердца – митральный клапан) - I тон

преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией

сонных артерий, шумов нет.

Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины – аортальный

клапан) – II тон преобладает над I тоном, шумов нет.

В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины – клапан легочной

артерии) – акцент II тона, шумов нет.

В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка – трехстворчатый

клапан) – I тон преобладает над II тоном, шумов нет.

В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье

на левом крае грудины – дополнительное выслушивание аортального клапана) -

I тон преобладает над II тоном, шумов нет.

Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет.

Шума трения перикарда нет.

Заключение: при исследовании сердечно-сосудистой системы патологии не

обнаружено; признаков сердечной и сосудистой недостаточности не выявлено,

одышки, цианоза нет; ЧПП/ЧД, ЧПП, АД соответствует возрастной норме,

изменения границ сердца и нарушений аускультативной картины сердца не

выявлено.

IX. Пищеварительная система.

Желудочно-кишечный тракт.

. Анамнез.

Жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем

после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время

усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в

пилородуоденальной зоне, отрыжку, приступы тошноты после еды.

Аппетит сохранён, похудения нет. Глотание свободное. Стул – запоры,

сменяющиеся поносами. Желудочно-кишечного кровотечения не отмечалось.

. Осмотр.

Осмотр полости рта.

Полость рта санирована. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк,

мягкого и твёрдого нёба - розовая, чистая. Дёсны розового цвета, чистые,

влажные, блестящие. Язык влажный, отечный, обложен белым налетом у корня,

безболезненный, розовой окраски. Зёв розовый, миндалины не выступают за

передние дужки мягкого неба.

Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая.

Осмотр живота.

Кожа чистая, бледно-розового цвета.

Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в акте дыхания участвует,

видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные

коллатерали отсутствуют.

Грыжевые образования не наблюдаются.

Отечность передней брюшной стенки не наблюдается.

. Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация:

При пальпации живот мягкий, отмечена болезненность в эпигастрии. Опухолевых

образований и грыж, перитонеальных симптомов (синдром Щёткина-Блюмбера) не

обнаружено.

Зоны гиперстензии не отмечаются.

Окружность живота в области пупка = 49 см.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого

эластического цилиндра диаметром около 1,5 см, безболезненна, легко

смещается, не урчит.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно

напряжённого, несколько расширенного к низу цилиндра диаметром около 2 см,

урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного.

Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром

1 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой.

Червеобразный отросток не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в

виде цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.

Поперечная ободочная кишка пальпируется методом билатеральной пальпации (с

предварительным определением нижней границы желудка методом

аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка) в виде

мягкого цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в

виде цилиндра, диаметром 2 см, не урчит при надавливании на него,

безболезненна.

Нижняя граница желудка определяется методом аускультоаффрикции на уровне

3,5 см ниже мечевидного отростка.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика,

слабо болезненного.

Привратник не пальпируется.

Шум плеска справа по средней линии живота методом перкуторной пальпации не

определяется.

. Перкуссия.

Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук.

Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Симптом Менделя – отрицательный.

. Аускультация.

Над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника.

Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено.

Печень и желчный пузырь

. Анамнез.

После приема жирной пищи наблюдается боли в эпигастрии, повышение

температуры до 380С, понос.

Желтушности кожи и слизистых не обнаружено.

Кожный зуд отсутствует.

. Осмотр.

Выпячивания в области правого подреберья не определяется. Ограничения

дыхания в этой области не наблюдается, пульсация отсутствует.

. Пальпация.

Печень.

Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой

среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью,

слегка заострённый, безболезненный.

Желчный пузырь.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребро кисти по правой

реберной дуге при задержке дыхания на вдохе) – отрицательный.

Симптом Кера (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при

пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки) – отрицательный.

Симптом Мерфи (значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении

пальцев правой руки в области желчного пузыря) – отрицательный.

Симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-

ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы) – отрицательный.

Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII

позвонка на спине) – отрицательный.

. Перкуссия.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

. 1-й размер – по правой средней ключичной линии: 6 см.

. 2-й размер – по передней срединной линии: 5 см.

. 3-й размер – по левой реберной дуге: 4 см.

Заключение: размеры печени соответствуют норме.

Границы печени по В.П.Образцову:

Верхняя граница.

по правой передней подмышечной линии: VII ребро

по правой среднеключичной линии: VI ребро

Нижняя граница.

по правой передней подмышечной линии: X ребро

по правой среднеключичной линии: край рёберной дуги

по правой парастернальной линии: на 2 см ниже края

рёберной дуги

по передней срединной линии: на в/3 расстояния от мече-

чевидного отростка до пупка

Заключение: границы печени соответствуют норме.

. Аускультация.

Шум трения брюшины в правом подреберье отсутствует.

Поджелудочная железа.

. Анамнез.

Жалобы на периодические приступы тошноты, расстройства стула (запоры,

сменяющиеся поносами).

. Пальпация.

Поджелудочная железа не пальпируется по методу Грота.

Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсона безболезненна.

Заключение: при исследовании пищеварительной системы были выявлены

следующие синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии

обострения (боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем

после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время

усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в

пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства

стула).

X. Кроветворная система.

. Анамнез.

Жалоб нет.

. Осмотр.

Цвет кожи и видимых слизистых бледно-розовый.

Геморрагической сыпи нет. Визуального увеличения лимфоузлов нет. Увеличения

и асимметрии живота нет.

Форма суставов и объем движения в суставах без изменений.

. Пальпация.

Группы лимфоузлов.

a) Шейные задние –единичные, гороховидные, безболезненны, эластичные,

подвижные.

b) Тонзиллярные – по 2 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные,

подвижные.

c) Подчелюстные – по 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненные, эластичные,

малоподвижные.

d) Подмышечные – 3-4 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные,

подвижные.

e) Паховые – 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненны, эластичные,

подвижные.

Остальные группы л/у (затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные,

подключичные, торакальные, кубитальные) не пальпируются.

Селезенка.

Не пальпируется.

Печень.

Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой

среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью,

слегка заострённый, безболезненный.

Плоские кости.

При пальпации плоских костей (кости черепа, грудина, лопатки, рёбра, кости

таза) деформаций и нарушений целостности не выявлено.

. Перкуссия.

Селезенка.

Размеры селезенки: продольный – 6,5 см по X ребру (N=X ребро)

поперечный – 3,5 см по среднеподмышечной линии.

Нижний полюс - XI ребро

Верхний полюс - по верхнему краю IX ребра.

Печень.

Границы и размеры печени соответствуют норме (см. пищеварительная система).

Заключение: при исследовании органов кроветворения патологии не

обнаружено.

XI. Мочеполовая система.

. Анамнез.

Жалобы на боли внизу живота и поясничной области нет.

Головные боли, субфебрильная температура не отмечались.

Болезненности при мочеиспускании нет.

Изменения частоты мочеиспускания и объема выделенной мочи нет (мочится 6-7

раз в сутки, примерно по 120 – 150 мл).

Изменений окраски мочи и выраженных отёков не наблюдается.

Суточный диурез – 480 мл (дневной – 340 мл, ночной – 140 мл).

Ночного энуреза и дневного недержания мочи нет.

АД = 100/60 мм рт.ст.

. Осмотр.

При осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма

и величина живота не изменены.

Состояние наружных половых органов без изменений, развиты правильно, по

женскому типу.

Формула полового развития: Ma0, P0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.

. Пальпация.

Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет.

Асцит методом флюктуации не определяется. Симптом волны отрицательный.

Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в

вертикальном положении не пальпируются.

Болезненность при пальпации в области верхних (пересечение вертикальной

линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной

линии, проходящей через пупок) и нижних (на трети расстояния от передней

срединной линии до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точек

отсутствует.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Боас-симптом (рефлекторная болезненность при надавливании справа от XII

позвонка на спине) – отрицательный.

Отеки в области поясницы, крестца и нижних конечностях не определяются

. Перкуссия.

Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.

Симптом поколачивания - отрицательный.

Заключение: при физикальном исследовании мочеполовой системы патологии не

обнаружено, признаки токсикоза отсутствуют, экстраренальные симптомы не

выражены, признаков почечной недостаточности нет; половое развитие

соответствует возрасту.

XII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и

консультаций специалистов.

Протокол эндоскопического исследования от 14.03.2001г.

Слизистая пищевода, кардии – без особенностей. В желудке мутная

пристеночная слизь. Привратник сомкнут. В антральном отделе – пестрая

отечная слизистая. В луковице 12-перстной кишки – пятнистая отечная

слизистая. В постбульбарных отделах – розовая слизистая.

Заключение: антрулогастрит, бульбит.

Протокол УЗИ брюшной полости от 13.03.2001.

Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая

доля 81 мм, левая доля 38 мм (N=84х42).

Желчный пузырь: форма обычная, стенки не утолщены, содержимое гомогенное,

эхогенность усилена.

Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов

проток N.

Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена,

селезеночная вена N.

Мочевой пузырь: контуры N.

Заключение: синдром холестаза.

Результаты клинических анализов.

I. Общий анализ крови от 7.03.2001г.

возр.норма.

Эритроциты 4,89x1012

/л 4,89x1012 /л

Гемоглобин (Hb) 143 г/л

136 г/л

Тромбоциты 234x109 /л

160-320х109 /л

Лейкоциты 10,6x109

/л 10,2x109 /л

палочкоядерные 9%

1-6 %

сегментоядерные 76%

40-45 %

эозинофилы 1%

0-1 %

базофилы 0%

0-1%

лимфоциты 10%

40-45%

моноциты 4%

3-9%

Скорость оседания эритроцитов 8 мм/ч до 8

мм/ч

Гематокрит (Ht) 41,2%

30-45 %

Общий анализ крови от 12.03.2001г.

возр.норма.

Эритроциты 4,11x1012

/л 4,89x1012 /л

Гемоглобин (Hb) 133 г/л

136 г/л

Тромбоциты 287x109 /л

160-320х109 /л

Лейкоциты 3,9x109

/л 10,2x109 /л

палочкоядерные 12%

1-6 %

сегментоядерные 15%

40-45 %

эозинофилы 1%

0-1 %

базофилы 0%

0-1%

лимфоциты 69%

40-45%

моноциты 3%

3-9%

Скорость оседания эритроцитов 6 мм/ч до 8

мм/ч

Гематокрит (Ht) 34%

30-45 %

II. Биохимический анализ крови от 12.03.2001г

Щ.фосфатаза 429 ед/л.

70-612 ед/л

ALaT 19

ед/л 6-40 ед/л

ASaT 40

ед/л 6-45 ед/л

Билирубин общий 10,1 ммоль/л

1,5-17,1

Билирубин прямой 2,1 мкмоль/л

0-4,5

Об.белок 67

г/л 54-87 г/л

Глюкоза 4,6

ммоль/л 3,88-5,55

Креатинин 59

мкмоль/л 44-90

Холестерин 4,3

ммоль/л 3,1-6,5

Мочевина 3,9

ммоль/л 1,5-8,3

(-липопротеиды 39 ед.

35-55

K+

4,82 ммоль/л 3,6-6,3

Na+

143 ммоль/л 140-160

Ca2+

1,03 ммоль/л 1,0-1,3

Заключение: в анализах крови наблюдается нейтрофилёз, затем лимфоцитоз.

Остальные показатели без изменений.

III. Общий анализ мочи от 07.03.2001г.

Цвет

светло-желтый

Относительная плотность 1,015 (1008-

1026)

Реакция (pH) кислая

Белок

нет

Эпителий плоский един. в п.з.

Лейкоциты 14-16 в

п.з.

Эритроциты 12-14 в

п.з.(измен)

Слизь

много

Общий анализ мочи от 30.03.2001г.

Цвет

светло-желтый

Относительная плотность 1,018 (1008-

1026)

Реакция (pH)

слабощелочная

Белок

нет

Глюкоза нет

Эпителий плоский в умерен кол-

ве

Лейкоциты 6-8 в

п.з.

Эритроциты 2-3 в

п.з.

Слизь

немного

IV. Биохимический анализ мочи от 16.03.2001г.

Оксалаты 3,78

мг/сут (14,5)

Мочевая кислота 1,01

млм/сут (0,5-2,0)

Са

0,00 мг/сут (60-160)

Р

0,00 г/сут (0,8)

Заключение: в анализах мочи патологии не выявлено.

V. Анализ кала от 28.03.2001г.

Форма

оформленный

Цвет

светло-коричневый

Реакция на скрытую кровь отрицательная

Мышечные волокна немного

Анализ кала на яйца глист от 30.03.2001г

Яйца глист не обнаружены.

ЭКГ от 12.03.2001г.

Синусовый ритм, ЧСС=100 уд/мин, вертикальное положение электрической оси

сердца.

Консультация ЛОР:

От 19.03.2001г.

Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых

ходах скудная слизь. Уши: б/л светлые.

Заключение: острый ринит.

От 26.03.2001г.

Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых

ходах умеренная, зеленая слизь.

Небные миндалины не увеличены, чистые.

Уши: AS – N, AD – б/л розовая.

Заключение: правый острый средний отит катаральный при ОРВИ.

От 30.03.2001г.

Уши: проходы чистые, свободные, б/л светлые. В носовых ходах умеренная,

зеленая слизь.

Небные миндалины не увеличены, без патологического содержимого.

Заключение: правый острый средний катаральный отит, острый ринит.

Консультация невролога:

Жалобы на возбудимость, отказ от «горшка», при плаче не удерживает мочу. В

неонатальном периоде перенесла субарахноидальное кровоизлияние. Лечилась по

поводу геми-синдрома.

Ребенок маленького роста, девиация языка влево, сглажена левая носогубная

складка.

Заключение: резидуально-органические знаки поражения ЦНС, астезо-

невротический синдром.

XIII. Общее заключение истории болезни (предположительный диагноз

поражения).

1) Оценка и обоснование степени тяжести состояния больного на момент

курации.

Состояние ребенка на момент курации – средней тяжести, т.к. синдром

токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости, вялости,

нарушений сознания и сна нет); выражены симптомы поражения:

. дыхательной системы : острый ринит (заложенность носа, затруднение

носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах),

правосторонний острый катаральный отит, признаков дыхательной

недостаточности не выявлено (ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту).

. пищеварительной системы: хронический гастродуоденит в стадии обострения

(боли в эпигастрии, диспепсические явления)

2) Заключение по физическому развитию ребенка.

. физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий,

дисгармоничное (недостаток массы на данный рост), непропорциональное

(несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)).

. Развитие вторичных половых признаков:

Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0.

Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не

выражены.

. Биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и

нервно-психическое развитие соответствуют возрасту).

3) Характер основного заболевания.

Хронического течения, приобретённого генеза, наследственная

предрасположенность.

4) Основная система поражения – желудочно-кишечный тракт.

Диагноз поставлен на основании:

. Жалоб: боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем

после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое

время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в

пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды,

расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами).

. Анамнеза заболевания и жизни: наследственная предрасположенность,

нарушение режима питания, отягощённый акушерский анамнез (беременность с

осложнениями, ранний перевод на искусственное вскармливание).

. Лабораторных и инструментальных данных:

На ЭГДС от 14.03.2001г.: антрулогастрит, бульбит.

5) Другие системы органов:

. Печень и желчный пузырь – синдром холестаза на основании УЗИ брюшной

полости от 13.03.2001

. Дыхательная система - острый ринит (затруднение носового дыхания,

умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах).

. Орган слуха – правосторонний острый катаральный отит. Диагноз поставлен

на основании осмотра ЛОРа 30.03.2001г.

. ОРВИ – на основании клинического анализа крови (нейтрофилёз, лимфоцитоз,

СОЭ на верхней границе нормы), отмечаются выраженные воспалительные

реакции (ринит, отит).

. Костная система – кариес, на основании осмотра и анамнеза жизни

(перенесла рахит).

Страницы: 1, 2, 3