История болезни по эндокринологии

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: *

Имя: *

Отчество: *

Пол: женский

Возраст: 41 год

Место жительства: г. Сыктывкар

Место работы: Колледж культуры, преподаватель. Инвалид III группы

Дата поступления: 9 февраля 2001 года

Порядок поступления: плановый

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления:

Больная жалуется на повышение аппетита, сопровождающееся сердцебиением,

сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3

литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное

мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз). Беспокоит

нарастающая слабость с декабря – месяца, судороги, боли в стопах, ягодицах,

паховой области, снижение памяти.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной с июня 1996 года (36 лет), когда появились следующие

жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание,

нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больная похудела на 13

кг). Появились боли в ногах. Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед

этим не замечала. Обратилась в поликлинику в октябре 1996 года, когда

появился запах ацетона изо рта. Госпитализирована. Уровень гликемии – 18

ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больной был

поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена традиционная

инсулинотерапия – 54 ЕД/сут. Через 3 недели больная была выписана в

состоянии компенсации. После выписки ежедневно отмечала гипогликемические

состояния (нередко в ночное время), сопровождавшиеся потливостью,

слабостью, дрожью, сильным чувством голода. Дозу инсулина не уменьшала.

Через полгода частота подобных состояний уменьшилась. В 1997 году

госпитализирована вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия

утром, чувство голода, потливость вечером и ночью), усилившейся болью в

ногах. Гликемию не помнит. Больной скорректировали (уменьшили) дозу

инсулина. После данной госпитализации гипогликемические состояния наблюдала

гораздо реже. Анализ на гликемию делала 1 раз в месяц в поликлинике. Диету

соблюдала, но дозу инсулина в зависимости от количества углеводов не

меняла. Последующие госпитализации – ежегодно. В 1999 году прошла обучение

в школе диабетика, но дневник не ведет, количество хлебных единиц в пище не

подсчитывает. В этом же году получила III группу инвалидности по поводу

настоящего заболевания. Настоящая госпитализация плановая, в декабре 2000

больная стала наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду,

полиурию, слабость), обратилась к врачу, была госпитализирована.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в г. Сыктывкаре, закончила 10 классов, Ленинградский институт

культуры. В 1981 вернулась в Сыктывкар в колледж культуры преподавателем

сценического движения, где и работает до настоящего времени. Условия жизни

в детстве и сейчас оценивает как удовлетворительные, питание нормальное. В

детстве болела вирусными заболеваниями. В 1981 году во время беременности в

течение 2 месяцев резко увеличилась щитовидная железа (2 степень по ВОЗ),

через 2 месяца размеры железы так же быстро уменьшились до нормальных. К

врачу по этому поводу не обращалась. Тяжелых травм, операций не было.

Семейный анамнез:

Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез:

Месячные с 14 лет, цикл установился сразу. Очень болезненные, обильные,

продолжительные (5 дней). Цикл регулярный 26 дней. 6 беременностей 3 родов

(79, 82, 85 гг.) 3 медаборта

Эпиданамнез:

Туберкулез, венерические заболевания, контакты с инфекционными больными

отрицает. В 1982 году перенесла вирусный гепатит.

Аллергоанамнез:

Аллергических проявлений на какие-либо аллергены, продукты питания,

лекарства не наблюдала.

Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не было.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр

Рост : 157 см

ОТ 65 см

ОБ 85 см

Вес : 54 кг (ИБ=1,05, ИМТ=21,9, ИТ/Б=0,76)

Общее состояние : удовлетворительное

Сознание : ясное

Положение: активное

Осанка и походка: в норме

Выражение лица: спокойное

Телосложение: правильное

Конституция: Нормостеник (Эпигастральный угол ( 90(,

направление ребер в грудном отделе косое)

Кожные покровы и слизистые

Кожные покровы бледные, обычной влажности. Кожа эластичная, влажная, тургор

тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки

на уровне пупка 1 см. Волосяной покров, симметричный, соответствует полу.

Наблюдается лампасная алопеция и пятна некробиоза на голенях. Ногти на

руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые. Слизистая глаз

розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Язык несколько увеличен в

размере, по краям – отпечатки зубов.

Лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные,

субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные

лимфатические узлы не пальпируются.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не

имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии,

очагов размягчения в костях не найдено.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц

достаточная, тонус сохранен.

Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации, кожа над

ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в

полном объеме.

Дыхательная система

Осмотр

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос

свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание

ритмичное, частота дыхательных движений - 17/мин, тип дыхания грудной.

Грудная клетка конусовидной формы, симметричная. При осмотре деформаций

грудной клетки нет. Форма грудной клетки – нормостеническая. Обе половины

симметрично участвуют в акте дыхания. Лопатки и ключицы плотно прилежат к

грудной клетке, симметричны. Над- и подключичные ямки умеренно выражены.

Пальпаторно резистентность грудной клетки нормальная, участков

болезненности не выявлено, голосовое дрожание на симметричных участках

проводится одинаково.

Перкуторно:

Сравнительная перкуссия: Над всеми участками легких перкуторный тон ясный

легочный.

Топографическая перкуссия: границы легких определяются на обычном

уровне, высота стояния верхушек легких спереди – 3,5 см от ключицы

справа и слева. Сзади – на уровне горизонтальной линии, проведенной через

остистый отросток VII шейного позвонка у обоих легких. Поля Кренига:

справа - 5 см , слева – 5,5 см.

|Нижние границы легких: |Справа |Слева |

|Парастернальная линия |5 ребро | |

|Срединноключичная линия |6 ребро | |

|Переднеподмышечная линия |7 ребро | |

|Среднеподмышечная линия |8 межреберье |8 межреберье |

|Заднеподмышечная линия |9 межреберье |9 межреберье |

|Лопаточная линия |10 межреберье |10 межреберье |

|Позвоночная линия |11 ребро |11 ребро |

Экскурсия легких: Справа – 4 см по всем линиям,

Слева – по среднеподмышечной – 4,5 см, по лопаточной

– 4 см.

Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких

везикулярное. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается .

Сердечно-сосудистая система

Исследование артерий и шейных вен: Видимой пульсации артерий и венного

пульса нет. При пальпации с 2-х сторон височных, сонных и плечевых и

артерий стопы пульс симметричный, уплотнений стенки, извилистости артерий

не обнаружено. Пальпация лучевой артерии: пульс симметричный, ритм

правильный, равномерный. Частота – 72 уд/мин, дефицита нет, наполнение,

напряжение и форма нормальные. Вне пульсовой волны состояние сосудистой

стенки в норме. Аускультация сосудов патологию не выявила. АД 95/60

Осмотр и пальпация: видимой пульсации в области сердца и в надчревной

области нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье не

обнаружено. Пальпаторной болезненности и зон гиперестезии нет.

Перкуссия:

| |Правая |Левая |Верхняя |

|Границы |1,5 см кнаружи от|1 см кнутри от |На 1 см кнаружи от |

|относительной |правого края |левой |левой |

|тупости |грудины в IV м/р |срединно-ключичной |парастернальной |

| | |линии в V м/р |линии 3 ребро |

|Границы |Левый край |1,5 см кнутри от |На уровне 4 ребра |

|абсолютной |грудины в IV м/р |левой |по левой |

|тупости | |срединно-ключичной |парастернальной |

| | |линии в V м/р |линии |

Талия сердца – норма

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Аускультация: Тоны ясные, ритм правильный, равномерный. ЧСС=70 уд/мин.

Шумов не обнаружено.

На верхушке:

2 м/р около грудины справа

2 м/р около грудины слева

На основании мечевидного отростка

В точке Боткина-Эрба

Пищеварительная система

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки

розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.

Десны не изменены. Зубы без изменений.

Исследование живота: Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте

дыхания, пупок нормальный, втянутый. Подкожные вены не расширены, видимой

перистальтики нет. Свободной жидкости в животе не обнаружено, шума плеска

нет.

Пальпация: Передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная,

брюшной пресс развит слабо, зон гиперестезии нет. Симптомы Менделя, Щеткина-

Блюмберга отрицательные. Симптомы при заболеваниях желчного пузыря (Олиева,

Мюссе, Курвуазье-Терье, Йонаша), поджелудочной железы (Качо, Керта,

Воскресенского, Грота), аппендикулярные симптомы отрицательные.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка

пальпируется на протяжении 9-10 см в виде гладкого, плотного тяжа,

диаметром 1,5-2 см, безболезненна, подвижна, урчания и перистальтики не

обнаружено. Слепая кишка гладкая, эластичная, цилиндрической формы,

безболезненна, подвижна, при надавливании урчит. Восходящий и нисходящий

отделы толстой кишки безболезненны. Поперечная ободочная кишка имеет форму

цилиндра диаметром около 3 см, безболезненна. Желудок, поджелудочная железа

не пальпируются. Печень несколько увеличена, выступает на 1 см из-под края

реберной дуги, край ровный безболезненный. Размеры по Курлову – 11-10-8.

Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову – длина 6 ширина 7 см.

Мочеполовая система

Осмотр: Припухлости и поражения кожи над почками нет

Пальпация: Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в проекции почек и

мочеточников безболезненна.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный.

Эндокринная система

Осмотр: Щитовидная железа несколько увеличена, умственное и физическое

развитие соответствует возрасту.

Пальпация: Пальпируется увеличенная щитовидная железа I ст. (по ВОЗ),

подвижная, безболезненная, размер долей – 2-3 см. В правой доле – плотное

образование размером до 1см.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая характерные жалобы больной (полидипсия, полиурия, нарастающая

слабость), данные анамнеза и объективные данные можно предположить наличие

поражения эндокринной системы (поражение островковой части поджелудочной

железы и, по-видимому, щитовидной железы. На основании этого можно выделить

ведущий синдром –

. Sd инсулиновой недостаточности.

Учитывая то, что заболевание началось остро (в течение 4 месяцев),

появились признаки кетоацидоза (запах ацетона изо рта), возраст больной на

Страницы: 1, 2