|слабость | |

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании предъявляемых больной жалоб: на боли в суставах

"механического типа", т.е. появляющиеся при нагрузке на суставы,

усиливающиеся к вечеру и проходящие в покое; быструю утомляемость и

снижение работоспособности; на основании наличия в анамнезе механических

перегрузок суставов и тяжелых условий труда; медленного, начала болезни

с постепенным нарастанием симптомов; преимущественного поражения

дистальных межфаланговых суставов кистей с их стойкой деформацией;

объективных данных: на пальцах рук без болезненные при пальпации, плотные

кольцевидные утолщения всех периферических суставов, с не большим

ограничением подвижности;

поставлен предварительный Диагноз: первичный деформирующий остеоартроз с

поражением голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких

суставов кистей, стоп; ФНС - 0 ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

Для того, чтобы исключить возможность воспалительных

процессов, имеющих отражение на картине крови;

2. Общий анализ мочи

Для определения функции почек и исключения

пиелонефрита, гломерулонефрита и мочекаменной болезни;

3. Исследование крови на белковые фракции, общий белок и фибриноген

Для исключения дизпротеинемии, встречающейся при

воспалительных заболеваниях суставов;

4. ЭХОКГ

Для исключения сердечной патологии;

5. РГ суставов голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких

суставов кистей, стоп - для определения комплекса рентгенологических

признаков, характерных для артроза;

6. Томография голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких

суставов кистей, стоп - дляточного определения состояния суставных

поверхностей костей, степень и локализацию остеофитоза, интенсивность

подхрящевого остеосклероза;

7. Консультация невропатолога в связи с синдромом вегетативных

дисфункций

8. Консультация эндокринолога в связи с отягощенным анамнезом

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

14.02.99г. Общий анализ крови

Эр 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89

L - 7,8 - 10 Т/л тромбоциты 116,0 - 10

базофилы - 1 эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5

сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2

СОЭ 12 мм/ч

14.02.99г Исследование крови на белковые фракции

Общий белок 55 г/л

Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 %

глобулины 22 %

14.02.99г. Общий анализ мочи

Цвет св/желтый, прозрачная, уд. вес 1012, реакция кислая,

Белок - нет, сахар - нет;

Осадок: эпителий 1-2-0, лейкоциты 2-3-0, бактерии - нет, слизь - нет

16.02.99г. ЭХОКГ

Полость ЛЖ - 4,9 см не увеличена; полость ЛП - 3,9 см несколько

расширена, правые отделы не увеличены;

ТМЖП глобальная сопряженность миокарда удовлетворительная (% АS > 28%);

створки митрального клапана правильной формы; аорта уплотнена, не

расширена 3,2см, открытие клапана полное - 19мм.

16.02.99г. Консультация эндокринолога

На момент осмотра щитовидная железа пальпаторно увеличена до IIст.

мягкоэластичной консистенции; признаков нарушения функции нет;

Ds: эутириоидная щитовидная железа до IIст.

19.02.99г Консультация невропатолога

Жалобы: на онемение рук, быструю утомляемость, снижение работоспособности;

Объективно: Симетрично, глубокие рефлексы S - D1 оживлены; гипалгерия в

руках и ногах по полиневротическому типу;

Динамометрия S = 5кг Д = 20кг; кисти сухие, теплые на ощупь,

акроцианоз концевых фаланг пальцев рук

Ds: Вегетативно сенсорная полиневропатия преимущественно рук;

распространенный остеохондроз позвоночника

Рекомендуемое лечение: Vit В6 2,0 в/м N10

Гумизоль 2,0 в/м N10

Новопасит по 1 ч.л. 3

раза в день

19.02.99г. РГ кистей в ладонной проекции, стоп в подошвенной

проекции

На РГ кистей выявляется сужение межфаланговых суставных щелей

дистального ряда; подковообразные заострения оснований дистальных фаланг

(Геберденовские узелки); стопы без особенностей, структура костей не

изменена.

Заключение: Остеохондроз межфаланговых суставов дистального ряда пальцев

рук

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТЕОАРТРОЗА

ПРОВОДИТСЯ С:

1. Ревматоидным артритом

2. Метаболическими артритами (подагра и пирофосфатная артропатия)

3. Псориатическим артритом

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании ранее обоснованного предварительного

диагноза, данных лабораторных и инструментальных исследований: комплекс

РГ признаков - сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз,

деформация суставных поверхностей,

поражения дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена),

и проведенной дифференциальной диагностики можно поставить

Ds. клинический: Деформирующий остеоартроз плечевых, локтевых, л/запястных,

мелких суставов кистей, г/стопных, коленных суставов, ФНС - 0 ст.

ДНЕВНИК

| | | |

|Дата, АД, |Состояние больного |Назначения |

|ЧД, Ps, t C| | |

| | |Диета N10. |

|14.02.99г | | |

|16.00- |Общее состояние удовлетворительное. |2.Медикаментозное |

|22.00 |Больная жалуется на чувство онемения |лечение: |

|ЧСС-68 в |в предплечьях и кистях обеих рук; | |

|мин |боли в мелких суставах стоп, головные|Rumaloni - 1 ml в/м N25 |

|АД-130/80 |боли; Объективно: кожные покровы |через день |

|мм.рт.ст. |бледные, сухие; в легких дыхание |Arteparoni - 1 ml в/м |

|Ps 67уд./ |везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в |N16 |

|мин. |мин. |2 раза в неделю |

|t С - 36,7 |Cor: тоны сердца приглушены, |Mukartroni -1 ml в/м |

| |ритмичны. ЧСС 68 в мин, АД 130/80 |N5 |

| |мм.рт.ст. |через день |

| |Живот мягкий, безболезненный при | |

| |пальпации. Печень по краю реберной |Tabl. Noroboli 0,005 |

| |дуги. |N20 |

| |Стул оформленный. |по 1 табл. 2 раза в день|

| |Симптом Пастернацкого отрицательный с| |

| |обеих сторон. | |

| |Мочеиспускание безболезненное, не |Sol.Natrii |

| |затруднено. |adenosintriphosphatis 1%|

| | |1 ml N 6 1 раза в день |

| | |в/м |

| | | |

| | |Extr. Aloes fluidi 1 ml |

| | |N10 в/м через день |

| | | |

| | |ЛФК |

| | |1. Диета N10. |

| | |2.Медикаментозное |

|19.02.99г. |Общее состояние удовлетворительное. |лечение: |

|15.00 - |Сохраняется некоторое чувство |Rumaloni - 1 ml в/м N25 |

|17.00 |онемения в предплечьях и кистях |через день |

|ЧД - 17 в |обеих рук; появилась бессоница и |Arteparoni - 1 ml в/м |

|мин. ЧСС - |продолжаются головные боли; |N16 |

|58 - 64 в |Объективно: кожные покровы и выдимые |2 раза в неделю |

|мин. |слизистые оболочки розового цвета. |Mukartroni -1 ml в/м |

|АД - |В легких дыхание везикулярно, в |N5 |

|130/80 |нижних отделах хрипов нет. Ритм |через день |

|мм.рт.ст. |сердца правильный. Живот мягкий, | |

|Ps 62 |безболезненный во всех отделах. |Tabl. Noroboli 0,005 |

|уд./мин. |Печень у края реберной дуги. |N10 |

|tC - 36,6 |Стул оформленный. |по 1 табл. 2 раза в день|

| |Симптом Пастернацкого отрицательный с| |

| |обеих сторон, периферических отеков | |

| |нет. |Extr. Aloes fluidi 1 ml |

| |Мочеиспускание безболезненное, не |N5 в/м через день |

| |затруднено. |Vit В6 2,0 в/м N10 |

| | |1 раз в день |

| | |Гумизоль 2,0 в/м N10 |

| | |1 раз в день |

| | |Новопасит по 1 ч.л. 3|

| | |раза в день |

| | |Relaniumi 1,0 в/м N5 |

| | |в 21.00 1 |

| | |раз в день |

| | | |

| | |3.ЛФК |

| | | |

| |Состояние больной удовлетворительное.| |

| |На фоне проводимого лечения |1. Диета N10. |

|22.02.99г. |самочувствие улучшилось, жалоб нет. |2.Медикаментозное |

|15.00 |Объективно: кожные покровы и видимые |лечение: |

|ЧД - 17 в |слизистые оболочки розового цвета, |Rumaloni - 1 ml в/м N15 |

|мин. ЧСС - |чистые. В легких дыхание везикулярно,|через день |

|66 в мин, |хрипов нет. Ритм сердца правильный. |Arteparoni - 1 ml в/м |

|АД - 125/80|Живот мягкий, безболезненный во всех |N10 |

|мм.рт.ст. |отделах. Печень у края реберной дуги.|2 раза в неделю |

|Ps 66в мин.| |Mukartroni -1 ml в/м |

| |Стул оформленный. |N10 |

|tC - 36,6 |Симптом Пастернацкого отрицательный с|через день |

| |обеих сторон. | |

| |Мочеиспускание не затруднено. |Tabl. Noroboli 0,005 |

| |Лечение продолжить. |N20 |

| | |по 1 табл. 2 раза в день|

| | | |

| | | |

| | |Vit В6 2,0 в/м N5 |

| | |1 раз в день |

| | |Гумизоль 2,0 в/м N5 |

| | |1 раз в день Новопасит |

| | |по 1 ч.л. 3 раза в |

| | |день |

| | | |

| | |3.ЛФК |

ЭПИКРИЗ

Больная Цигельникова Нина Петровна 54г. 12.02.99г. 11.38

поступила в плановом порядке в ревматологическое отделение ККБ. Жалобы при

поступлении: на боли в суставах "механического типа", т.е. появляющиеся при

нагрузке на суставы, усиливающиеся к вечеру и проходящие в покое; быструю

утомляемость и снижение работоспособности; в анамнезе наличие механических

перегрузок суставов и тяжелых условий труда; медленного, начала болезни

с постепенным нарастанием симптомов; преимущественного поражения

дистальных межфаланговых суставов кистей с их стойкой деформацией;

объективно на пальцах рук без болезненные при пальпации, плотные

кольцевидные утолщения всех периферических суставов (узелки Гебердена),

дистальные фаланги сгибаются не полностью. Конфигурация других суставов в

норме, объём движений не ограничен, в коленных, голеностопных и локтевых

суставах при движениях определяется хруст.

На основании жалоб, истории настоящего заболевания, данных объективного

исследования и лабораторных данных ( РГ, ЭХО ) выделены суставной синдром,

синдром вегетативных дисфункций.

Клинический диагноз: Деформирующий остеоартроз плечевых, локтевых,

л/запястных, мелких суставов кистей, г/стопных, коленных суставов, ФНС - 0

ст.

Лечение: 1. Rumaloni - 1 ml в/м N25 через день

2. Arteparoni - 1 ml в/м N16 по 2 раза в неделю

3. Mukartroni -1 ml в/м N10 через день

4. Tabl. Noroboli 0,005 N30 по 1 табл. 2 раза в день

5. Extr. Aloes fluidi 1 ml N10 в/м через день

6. Vit В6 2,0 в/м N10 1 раз в день

7. Гумизоль 2,0 в/м N10 1 раз в день

8. Новопасит по 1 ч.л. 3 раза в день

9.ЛФК

Рекомендовано: продолжить базисный курс медикаментозной терапии:

1. Rumaloni - 1 ml в/м N20 по одной

инъекции через день

2. Arteparoni - 1 ml в/м N12 по 2 раза в

неделю, затем 2 раза в

месяц в течении 4-х месяцев

3. Mukartroni -1 ml в/м N5 через

день, затем 2 раза и 1 раз в

неделю, из

расчета 25 инъекций на курс

4. Tabl. Noroboli 0,005 N30 по 1 табл.

2 раза в день, 1-2 месяца;

кроме того необходимо: соблюдать диету с малой энергетической ценностью,

направленной на профилактику ожирения; избегать физических перегрузок и

переохлаждения. Спустя 3-4 месяца после окончания базисного курса

медикаментозной терапии рекомендуется санаторно-курортное лечение в

Пятигорске, Ейске, Сочи. С целью профилактики рекомендуется избегать во

время работы фиксированных поз, по возможности чередуя сидение за столом с

ходьбой, нагрузки суставов с разгрузкой. Для укрепления мышц необходимо

заниматься легкими физическими упражнениями с обязательным последующим

отдыхом.

Прогноз: в отношении заболевания - сомнительный (постепенное снижение

работоспособности и развитие тугоподвижности суставов); в отношении жизни

благоприятный.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Внутренние Болезни. -

Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988 г.

2. Внутренние Болезни. -

Маколкин В.И. . - М. Медицина, 1978 г.

3. Лекарственные средства. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 1986 г.

4. Клиническая ревматология -

Насонова В.А. - М. Медицина, 1987 г.

5. Лекарственная терапия. - Арнаудов Г.Д.

Страницы: 1, 2