|
2. Возникновение болей после физичес-
кой, и эмоциональной нагрузки и в 2. Синдром
поражения
покое.
миокарда
1, 2, 3, 5
3. Продолжительность болей не менее
10 мин.
4. Купирование боли принятием нитро-
сорбида в высоких дозах.
3. Синдром
недостаточности
5. Инфаркт в анамнезе.
кровообращения
7, 11, 8, 13, 14, 12, 10
6. Глухость тонов сердца. Систоличес-
кий шум..
7. Снижение работоспособности, сла-
бость.
4. Синдром
вегетативных
8. Одышка при физических нагрузках. дисфункций
7, 10.
9. Головокружение при перемене поло-
жения тела.
10. Быстрая утомляемость.
11. Застойные явления в легких: влажные
хрипы, жесткое дыхание.
12. Малая дыхательная экскурсия груд-
ной клетки, ограничения подвижности -
нижнего легочного края.
13. Акроцианоз.
14. Кашель с незначительным количес-
твом мокроты.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основе предъявляемых больным жалоб: на интенсивные, жгучие боли
за грудиной, возникающие в покое, продолжающиеся более 1 часа, и не
купирующиеся принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Жалобы
на одышку, слабость.
На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии
интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной
в течении последних 20 лет ( 1977 - 1997 гг.) начиная со слабо интенсивных
болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в
покое, для купирования которых принимался нитросорбид ( к 1997 г. доза
возросла до 8 табл. в день). С учетом перенесенных 2-х инфарктов в 1993 и в
1995 гг. и развитием недостаточности кровообращения по малому кругу II а
степени, сопровождающейся одышкой.
Объективно: отмечается бледность кожных покровов, цианоз,
аускультативно - глухость тонов сердца; в легких влажные хрипы, дыхание
жесткое, сопровождающееся кашлем с незначительным количеством мокроты.
Поставлен предварительный диагноз: ИБС: возможный острый
повторный задний инфаркт миокарда.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Анализ крови на сахар.
3. Исследование крови на белковые фракции.
4. Исследование крови на креатинин.
5. Исследование крови на мочевину.
6. Исследование крови на активность амилазы.
7. Исследование крови на активность трансаминазы.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. ЭКГ покоя ( с целью регистрации признаков перенесенных ИМ).
ЭКГ в момент приступа ( с целью регистрации изменения сегмента
ST и зубца Т).
2. Мониторирование ЭКГ.
3. Проба с дозированной физической нагрузкой ( велоэргометрия) - с целью
вызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление
ишемии.
4. Радионуклидный метод ( сцинтиграфия миокарда) позволяет определить
наличие зон нарушенной перфузии миокарда, кардиосклероза, степень развития
коллатералей.
5. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка,
диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки
ЛЖ,выявить локальные нарушения сократимости.
6. Фармакологическая проба с эргометрином, для выявления коронарной
недостаточности и спазма коронарных артерий.
7. Коронарная ангиография с целью выявления изменений в передней
межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, правой.Определение степени
их сужения.
8. Обзорная РГ грудной клетки.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
06.11.97. Общий анализ крови
Эр 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89
L - 7,8 - 10 Т/л тромбоциты 116,0 - 10
базофилы - 1 эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5
сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2
СОЭ 12 мм/ч
05.11.97. Анализ крови на сахар
сахар крови 4,0 ммоль/ л
05.11.97 Исследование крови на белковые фракции
Общий белок 55 г/л
Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 %
глобулины 22 %
05.11.97. Исследование крови на креатинин
Креатинин 0,116 ммоль/л
05.11.97 Исследование крови на мочевину
Мочевина 7,49 ммоль/л
05.11.97 Исследование крови на активность амилазы
Амилаза 25 г-л-час
05.11.97. Исследование крови на активность трансаминазы
АСТ - 0,17 мккат/л
АЛТ - 0,26 мккат/л
19.11.97. РГ - обзорный снимок грудной клетки
Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны.
Диафрагма обычно расположена . Сердце обычной конфигурации, не увеличено.
Створки аортального клапана не выбухают в просвет аорты. Горизонтальный
поперечник сердца - 13,2 см.
19.11.97. ЭХОКГ
Полость левого желудочка увеличена ( 5,8 см), утолщена ( 1,2 см ), задняя
стенка гипокинетична с участками акинезии. Полости левого предсердия ( 3
см) и правого желудочка ( 1,8 см) не увеличены. Створки митрального клапана
в систолу сомкнуты. Аорта не расширена, открытие клапана неограничено.
Сократимость миокарда снижена.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
С ДРУГИМИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
1. ИБС при неизмененных коронарных артериях “ синдром икс ”- клиника
стенокардии, нагрузочные пробы “ +”, но ангеографически коронарные а. без
изменений. Спец. для диагностики исследуем кровоток радионуклеидами аргона
и берем биопсию миокарда. В результате дегенеративные изменения в
кардиомиоцитах и сосудах снижают коронарный резерв. Начало дилатационной
кардиомиопатии.
2. Гипертрофическая кардиомиопатия. У больных болевые ощущения не столь
четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольше
и при холоде скорее проходят, чем усиливаются.
3. При синдроме пролапса митрального клапана будет давящая , жгучая боль в
3 - 4 м.р. слева от грудины. Необходимо сделать ЭХОКГ с целью выявления
выпадения в предсердии одной или обеих створок митрального клапана.
4. Клапанный стеноз устья аорты ведет к гипертрофии левого желудочка, на
фоне стеноза возникают типичные приступы стенокардии ( в основе
снижение(коронарного кровотока). Диагноз аортального стеноза ставится на
основании характерного систолического шума, рентгенологических и
электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ. Рентгенологически
выявляется обызвествление аортального клапана.
5. При митральном пороке сердца причина болей в результате стеноза
митрального клапана - легочная гипертензия и недостаточное кровоснабжение
гипертрофированного правого желудочка. Подтверждается РГ, ЭХОКГ.
6. Аорталгии вследствие воспаления и дегенеративных изменений аорты (
аневризма аорты, сифилитическое поражение; расслоение, разрыв
аорты; синдром Морфана). ЭХОКГ - расслоение аорты.
7. Миокардит. При диагностике учитывается связь с перенесенной недавно
инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз.
8. Перикардит. Боли в отличие от стенокардии длятся сутки и более,
усиливаются при дыхании. Над областью сердца - шум трения перикарда.
9. Диагностика алкогольной кардиопатии облегчается при одновременных
признаках поражения печени.
10. За ИБС часто принимают кардиалгический синдром у больных
нейроциркуляторной дистанией. Диагносцируют по другим тесно связанным
синдромам: тахикардиальный, невротический, вегетативнодистанический,
астенический.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
И НЕКАРДИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
1. Синдром скользящего ребра - выявляется спец. приемом с захватыванием.
2. Синдром Титце - болезненное утолщение реберных хрящей у места
присоединения грудины с вторым - четвертым ребром.
3. Опоясывающий лишай - вирусное поражение симпатического ганглия. Спустя 7
дней возникает герпетическое высыпание на коже.
4. Синдром передней грудной стенки - диагноз ставится на основании:
постоянства боли , неэффективности нитратов, пальпаторного выявления
болезненности большой грудной мышцы.
5. Заболевания органов дыхания.
Плевральная боль зависит от фаз дыхания, предшествует воспаление,
кровохаркание при инфаркте легких, злокачественных опухолях.
6. Спазм пищевода, кардиоспазм . Боли сложно дифференцировать, но спазм
часто сочетается с приемом прищи и сопровождается дисфагией. Диагноз
устанавливают рентгенологически или при эзофагоскопии.
7. Опухоли и дивертикулы пищевода. Боль связана с приемом пищи,
сопровождается дисфагией, болезненностью по ходу пищевода в связи с приемом
острой и горячей пищи. Диагноз подтверждается фиброгастроскопией.
8. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Боль локализуется в
эпигастральной области, сопровождается чувством жжения, усиленной
соливацией, увеличивается при приеме пищи и переходе в горизонтальное
положение. Смягчается при приеме щелочей.
9. Обострение калькулезного холецистита. Сопровождается загрудинной болью с
изменением ЭКГ, рефлекторно. Связано с приемом пищи. Сильный приступ боли
как правило локализуется в правом подреберье и сопровождается повышением
температуры, а также изменениями в клиническом анализе крови, характерные
для воспалительного процесса ( лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
10. Острый панкреатит. Специфический анамнез: предшествовавшие прием жирной
пищи, спиртного, а также сопровождающейся резкими болями в верхних отделах
живота, рвотой, защитным напряжением мыщц передней стенки живота, в
сочетании со значительной амилазурией и признаками поражения поджелудочной
железы при ультразвуковом исследовании.
11. Обострение ЯБЖ. Сопровождается как правило частой рвотой, кишечной
диспепсией. Связана с сезонностью и приемом пищи, боли могут быть ранними,
поздними и голодными, проходят после приема пищи или искуственно вызванной
рвоты. Подтверждается фиброгастроскопией.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основываясь на предварительном диагнозе и лабораторных данных, а текже
проведенной дифференциальной диагностике:
Ds. клинический : ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в
стенокардию напряжения III - IV функционального
класса.
Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1993,1995 гг.).
Осложнение: недостаточность кровообращения II а стадии .
Обоснование. На основе жалоб: на приходящие приступы загрудинных болей,
возникающих в покое и купирующихся нитросорбидом, жалоб на одышку,
слабость.
Из анамнеза: за последние 20 лет ( 1977 -1997
гг. ) наблюдается стойкая прогрессия заболевания. Увеличилась частота
возникновения болей, вплоть до болей в покое; продолжительность приступа;
для купирования доза нитросорбида возросла с 1 табл. до 8 табл. в день.
Присоединилась одышка при физической нагрузке и во время приступов,
слабость. В 1993 и 1995 гг. перенес инфаркты миокарда, сопровождающихся
постинфарктным кардиосклерозом.
Из объективных данных: в нижних отделах легких
аускультативно выслушиваются влажные хрипы, во время приступов скудные
отделения мокроты. Сердце аускультативно: глухость тонов, систолический
шум; на ЭХОКГ участки акинезии на задней стенке левого желудочка.
ДНЕВНИК
| | | |
|Дата, АД, |Состояние больного |Назначения |
|ЧД, Ps, t C| | |
| | | |
| | | |
|5.11.97. |Cостояние больного средней тяжести. |1. Диета N10. |
|16.00- |Ангиозный приступ купирован: изокет в/в |2. Режим постельный. |
Страницы: 1, 2, 3
|
