Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1022

Реакция Рн = 5,0

Белок - не обнаружен

Микроскопия.

Эритроциты - 12 в п\з.

Лейкоциты - 3-4 в п\з.

Эпителий - не обнаружен

Оксолаты - нет

Заключение: анализ мочи в пределах нормы.

ЭКГ.

Заключение: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма,

гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда.

Анализ кала на яйца глистов.

Заключение: яйца глистов не обнаружены.

Симптомокомплекс патологических данных.

Курируемая больная Чернета Елена Петровна, 71 год,

предъявляет жалобы на сильную приступообразную боль

за грудиной, сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке

(обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести в прекардиальной области,

сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным

в 1997г. гриппом.

Объективно: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, что

также видно на рентгенограмме грудной клетки. При аускультации

определяется нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия,

тахисистолическая форма).

На ЭКГ: признаки характерные для гипертрофии левого желудочка,

дистрофических изменений миокарда, мерцательной аритмии.

Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических

признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:

1. Болевой синдром.

2. Синдром дыхательной недостаточности.

3. Синдром морфологических изменений в миокарде.

Т.к. эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний, следует провести

дифференциальный диагоз с кардиалгиями возникающими при следующих

заболеваниях:

. Инфаркт миокарда.

. Экссудативный перикардит.

. Спонтанная стенокардия Принцметала.

Дифференциальный диагноз.

1. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков

курируемой больной с экссудативным перикардитом.

Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки

и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости

перикарда.

Общими симптомами являются:

. Боль за грудиной

. Одышка, возникающая при физической нагрузке

. Смещение границ сердечной тупости

. Приглушенность сердечных тонов

Но для экссудативного перикардита характерны:

. Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.

. Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха

и при изменении положения тела.

. Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия.

Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела,

лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного

процесса, что у данной больной не обнаруживается.

Обьективные изменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны

(у курируемой больной граница сердца расширена влево); верхушечный толчок

не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения

перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно

наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у

курируемой больной.

Данные дополнительных методов:

. На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к

трапецевидной в сочетании с чистыми легочными полями.

. На ЭКГ: подьем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R.

Учитывая то, что у курируемой больной данные симптомы не выражены,

экссудативный перикардит можно исключить.

2. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков

курируемой больной с инфарктом миокарда.

Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов

ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока

крови к ней.

Общими симптомами являются:

. Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка,

возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.

. Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет,

частые стрессы.

. Расширение границ сердца влево.

. Глухость тонов.

. На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный з.Т в V5-V6,

aVL.

Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:

1. Болевого: при типичной (ангиозной) форме в начале инфаркта миокарда

отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у

курируемой больной боль за грудиной давящего характера),

продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое

плечо, руку, лопатку.

Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от данной больной),

сопровождаются холодным потом, страхом смерти.

2. Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда

ведет к снижению ударного выброса, повышению АД, что сопровождается

характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных

покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут

развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения:

систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия

митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия,

акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение

венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может

привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия,

брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная

блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-

3 дня).

3. Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания

продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:

. Лихорадкой (ч\з 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);

. Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;

. Ускорение СОЭ;

Изменения на ЭКГ:

1. Снижение з.R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление

патологического з.Q (расширение более 0,33 с, глубина более 1\3 з.R в

этом отведении).

2. Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше

при субэндокардиальном).

При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ1, АСТ (аспартат-

аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).

Путем сопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и

данных дополнительного исследования с классической формой инфаркта

миокарда мы можем исключить инфаркт миокарда.

3.Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков

курируемой больной с вариантной стенокардией.

Общими симптомами являются:

. Загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левое

плечо, руку, межлопаточную область.

. Одышка.

. Приглушенность тонов сердца.

Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии

покоя, не связанного, как правило, с повышением метаболических запросов

сердечной мышцы.

. Цикличность боли: возникновение приступа ночью или днем.

. Обычно высокая толерантность к физической нагрузке.

. Изменение ЭКГ: эволюция сегмента (при депрессии у курируемой больной).

. Купирование боли препаратами нитратов превышает 10 мин. И эффект

незначителен.

Поскольку у нашей больной данные симптомы не выражены, следует исключить

вариантную стенокардию.

Клинический диагноз.

На основании симптомокомплекса патологических признаков курируемой

больной и проведенного дифференциального диагноза мы можем поставить

следующий клинический диагноз:

1. Основное заболевание: ИБС, нарушение сердечного ритма - мерцательная

аритмия, тахисистолическая форма.

2. Сопутствующее заболевание: отсутствует.

3. Осложнения: отсутствует.

Этиология и патогенез основного заболевания.

Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий

сердца.

Факторы риска ИБС:

. гиперхолестеринемия

. гиподинамия

. артериальная гипертензия

. ожирение

. курение

. сахарный диабет

. нервно-психическое перенапряжение

. генетическое предрасположение типа обмена веществ

В патогенезе ИБС выделяют следующие звенья:

1. Морфологическое (атеросклеротическое) поражение коронарных артерий.

2. Функциональный тропизм к коронароспазму.

3. Изменения со стороны крови - увеличение активности свертывающей

системы крови.

4. Способность сердца к сокращению с выраженным систолическим и

диастолическим эффектом.

5. Состояние венозного возврата к сердцу.

В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения

образования импульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также

сочетание этих нарушений. Усиление автоматизма специализированных

клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги

автоматизма), приводит к образованию различных видов экстрасистолий,

пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования).

Вторым механизмом их образования является re-entry и круговое движение

импульса. Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут

привести осцилляции (небольшие колебания трансмембрального потенциала

покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов).

Различные причины (ишемия, дистрофия, воспаление) приводят к нарушению

проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного

состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим

механизмам нарушений сердечного ритма.

Наиболее частые заболевания сопровождающиеся данными нарушениями:

. Органические (ИБС, пороки сердца, АГ, миокардиты);

. Токсические (интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметиками,

кофеином и др.);

. Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме);

. Функциональные (нейрогенные, спортивные);

. При хирургических вмешательствах;

. При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.);

Лечение и профилактика.

Терапия должна быть направлена на:

1. Устранение факторов риска - артериальной гипертензии, нарушение

липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки.

2. Нормализация труда и отдыха больной.

Из медикаментозной терапии применяются следующие группы препаратов:

I. Увеличивающие поставку кислорода к сердцу:

1. Средства улучшающие кровоснабжение и метаболизм миокарда:

Нитраты:

. Нитроглицерин

. Пролонгированные формы нитроглицерина (нитронг, сустак)

2. Миотропные коронаролитики:

А) классические спазмолитики

. Папаверин.

. Дибазол.

Б) Диметилксантины:

. Эуфилин.

. Тенисал.

II. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

а).Бетта-адреноблкаторы:

. анаприлин

б).Антагонисты Са2+:

. верапамил

. нифедипин

III. Средства, улучшающие микроциркуляцию:

. Никотиновая кислота

. Трентал

Также важен режим питания больной.

Рецепты:

1. Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40

Da. Signa. По 1 таб. на прием под язык.

#

2. Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.0005 N 50

D.S. По 1 таб. 2 раза в день.

#

3. Rp: Tab. Anaprilini 0.02 N 20

D.S. По 1 таб. 3 р\день.

#

4. Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml

D.t.d. N 10 in ampullis

S. По 2ml в\м 2 р\сутки.

#

5. Rp: Таb. Celanidi 0,00025 N 30

D.S. По 1 таб. 1-2 р. в день.

#

6. Rp: Sol. Glucosae 5% 400,0

D.t.d. N 2 in flaconis

S. для внутривенных вливаний.

#

Дневники.

|16.03.98 |Состояние больной не удовлетворительное. |

| |Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области сердца, одышку в |

|Т0 =36.8 |покое и при физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной. |

|PS = 96 |Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное. |

|ЧДД = 26 | |

| |Объективно: кожа и слизистые бледные. В легких дыхание |

| |везикулярное, беспокоит одышка в покое. Границы относительной |

| |тупости сердца смещены влево. |

| |Сердечные тоны приглушены. Выслушивается систолический шум во |

| |всех точках, мерцательная аритмия, тахикардия. |

| |ЖКТ: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка|

| |не пальпируются. |

| |Назначенную терапию продолжить. |

| | |

| |Rp: Tab. Anaprilini 0.04 N 20 |

| |D.S. по 2 таб. 3р.\день |

| |# |

| |Rp: Tab. Cordaroni 0.02 N 40 |

| |D.S. по 1 таб. 3р.\день |

| |# |

| |Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.01 N 10 |

| |D.S. 1 таб. под язык при появлении сжимающих болей |

| |за грудиной. |

| | |

| | |

| | |

| | |

| |Состояние больной не удовлетворительное. |

| |Больная предъявляет жалобы на сжимающую боль за грудиной; одышку, |

| |возникающую при физической нагрузке. |

|17.03.98 |Сердечные тоны приглушены. Незначительное уменьшение систолического|

|Т0 = 36.9 |шума, тахикардия, мерцательная аритмия. |

|Рs = 93 |Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. |

|ЧДД = 23 |Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не |

| |пальпируется. |

| |Назначенное лечение продолжить. |

| | |

| | |

| | |

|18.03.98 |Состояние больной на фоне проводимой терапии улучшилось. |

|Т0 = 36.7 |Чувство дискомфорта за грудиной исчезло, уменьшилась частота |

|Ps = 91 |сердечных сокращений. Нарушение ритма сердца выражено умеренно. |

|ЧДД =22 |Объективно: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. |

| |Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей. |

| |Назначенную терапию продолжить. |

Температурный лист.

Прогноз.

Для жизни: благоприятный.

Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и

назначенной терапии.

Для трудоспособности: неблагоприятный-избегать черезмерной физической

нагрузки.

ЭПИКРИЗ.

Больная Чернета Елена Петровна, 71 год, поступила в кардиологическое

отделение городской больницы N9 11.03.98 с жалобами на сильную

приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую

при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за

грудиной, сердцебиение.

Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.

Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь

связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась,

обратилась в приемное отделение по направлению участкового врача, была

срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.

Объективно: состояние при поступлении неудовлетворительное, кожные покровы

бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L.

Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево.

Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический

шум, тахиаритмия. ЧСС-120 ударов в минуту.

НА ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолической формы,

гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.

На основании данных анамнеза,а также обьективных и дополнительных методов

исследования, больной был поставлен диагноз-ИБС.Мерцательная аритмия,

тахисистолическая форма.

В клинике больной было назначено следующее лечение:

. Анаприлин - 0.01 г. по 2 таб. 3р. в день.

. Кордарон - 0.2 г. по 1 таб. 2-3 р. в день.

. Нитросорбид -0.01 г. по 1 таб. под язык при приступе

стенокардии.

. Целанид - 0.25 мг. По 1 таб. 1-2 р. в день.

. Нитроглицерин -0.0005г. по 1 таб. под язык.

. Глюкоза -по 400 мл внутривенно

. Стол N 15.

. Полупостельный режим

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Приступы

стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость, отмечается

снижение частоты сердечных сокращений.

Рекомендованно:

. Нитроглицерин по 1 таб. под язык для купирования приступов

стенокардии.

. Целанид по 1 таб. 2 р. в день.

. Соблюдение режима труда и отдыха.

. Наблюдение участкового терапевта.

ЛИТЕРАТУРА.

. Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ" Москва

"Медицина" 1990.

. В.В. Мурашко "ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ" Москва "Медицина" 1987.

. М.Д. Машковский "ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА" Москва "Медицина" 1994.

-----------------------

[pic]

Страницы: 1, 2