|обследование |и напряжение |и напряжение |изменения: |живота, как |

| |мышц в правом |мышц в правой |может быть |правило, |

| |подреберье, |подвздошной |болезненность |безболезненна,|

| |симптомы |области, с-мы |при пальпации |положительный |

| |Ортнера, |раздражения |в эпигастрии, |с-м |

| |Мерфи, Мюсси, |брюшины, с-мы |интоксикация |Пастернацкого,|

| |Мейо-Робсона, |Воскресенского|отсутствует |интоксикация |

| |Менделя в |, | |отсутствует |

| |правом |Раздольского, | | |

| |подреберье, |Образцова, | | |

| |интоксикация |Ровзинга, | | |

| |выражена |Ситковского, | | |

| |умеренно |выражена | | |

| | |интоксикация | | |

|Дополнительное |УЗИ, Изменения|Изменения в |Чаще без |Эритроцитурия |

|обследование |воспалительног|общем анализе |особенностей | |

| |о характера в |крови, | | |

| |общем анализе |свидетельствую| | |

| |крови |щие о | | |

| | |воспалении | | |

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения

желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются

признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров

желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически

возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и

симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в

связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже

они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения

болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной

стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального

зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не

выявляющей конкрементов.

Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, т.к. уровень

амилазы повышен диагноз острого панкреатита не отвергнут ( осложнение

холецистита).

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст

На основании:

1. Жалоб больной на острую, приступообразную боль “царапающего” характера

в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с

приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в

эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки,

тошноту, рвоту, не приносящую облегчения

2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности

в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)

3. Данных объективного обследования больной:

Болезненность при пальпации, передней брюшной стенки, в правом подреберье,

с эпицентром боли в точке желчного пузыря. Симптомы Захарьина, Василенко,

Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные

.4. Данных лабораторных методов исследования: ОАК - наличии воспалительного

процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ).

5. Данных инструментальных методов исследования: УЗИ - Камни в просвете

желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы

печени (гепатоз).

6. Данных дифференциального диагноза – исключение других патологий.

Лечение.

Лечение дифференцируется в зависимости от фазы патологического процесса

(желчная колика, ркмиссия, обострение). В подавляющем большинстве случаев

желчнокаменная болезнь при наличии рецидивирующих приступов колики или

водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению; наиболее

распространенной операцией является холецистэктомия.

При бессимптомном «камненосительстве», а также в случаях, когда

приступы желчной колики, раз возникнув, не повторяются или имеются

противопоказания к операции, проводится консервативное лечение. Оно имеет

целью создание условий для уменьшения воспалительного процесса, лучшего

оттока желчи и уменьшения наклонности к дальнейшему камнеобразованию.

Больным рекомендуются соблюдение достаточно подвижного образа жизни,

ходьба, лечебная физкультура, частый дробный прием пищи (4—6 раз в

день) с ограничением острых и жареных блюд. а также продуктов с большим

содержанием холестерина. Рекомендуется курортное лечение (Ессентуки,

Железноводск, Трускавец, местные курорты для лечения больных с

заболеванием желчевыделительной системы). При признаках холестаза,

сопровождающихся кожным зудом, назначают холестирамин — препарат,

препятствующий всасыванию в кишечнике холестерина и желчных кислот (по 4 г

з—4 раза в день с молоком). Нужно отметить, что, несмотря на значительный

«арсенал» имеющихся в настоящее время желчегонных средств, препаратов,

которые растворяли бы уже образовавшиеся в желчном пузыре камни, пока не

существует.

При приступе желчной колики больного необходимо госпитализировать в

хирургическое отделение, сразу же парентерально вводят спазмолитики и

холинолитики (атропина сульфат 1,0 мл 0,1 % раствора подкожно, но-шпа 2—4

мл 2% раствора внутривенно медленно и др.), анальгин (1—2 мл 50 %

раствора внутримышечно), но ни в коем случае не наркотики. Показано тепло

(горячая грелка) на область желчного пузыря (если нет признаков

воспалительного процесса). При отсутствии эффекта спазмолитические

препараты вводят повторно через 30 мин—1—1,5 часа. Присоединение

холецистита, холангита является показанием для назначения антибиотиков

широкого спектра действия в больших дозах (олететрин, левомицетин или

канамицин внутрь, тетраолеан внутривенно и т. д.). Показан холод на

область правого подреберья, на 1—2 дня назначают голод, разрешается теплое

питье (сладкий чай). Подобная терапия в большинстве случаев позволяет

купировать приступ колики и ликвидировать воспалительный процесс. Затем

решается вопрос об оперативном лечении: операции, проведенные в период

ремиссии, дают лучшие результаты. Отсутствие эффекта от консервативной

терапии в течение 1—2—3 дней, угроза перфорации желчного пузыря при

деструктивном холецистите, возникновение перитонита являются показанием для

неотложной операции. Операция также показана при развитии механической

желтухи (обтурации камнем общего желчного протока).

Режим постельный

Стол N 5

Купирование болевого синдрома

Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно

Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м

При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение

опиатов:

Sol Promedoli 2% - 1ml в/м

Дополнительно возможно применение

Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.

После купирования болей:

Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день

Купирование воспалительного процесса

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Дезинтоксикация

Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно

+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно

+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)

+ Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml

+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml

+ Sol Novocaini 2% - 10 ml

Оперативное лечение:

При ЖКБ, остром холецистите показаны следующие операции:

1) Холецистэктомия – показана при не калькулезном и калькулезном, больным

с деструктивным холециститом, при осложнении гнойным холангитом,

острым панкреатитом, когда показано создание оттока инфицированной

желчи.

2) Холедохотомия – показана при наличии признаков нарушения желчеоттока и

желчной гипертензии, окончательно обосновывается выявлением с помощью:

пальпации, холангиографии, зондирования и других методов, камней в

желчных протоках, стеноза больного дуоденального сосочка,

стенозирующего панкреатита.

3) Трансдуоденальная папилосфинктеротомия – показана при фиксировании

конкрементов в ампуле больного дуоденального сосочка, стеноз его, как

изолированный, так и сочетанный с холелитиазом, синдром слепого мешка

после холедоходуоденостомии.

4) Наружное дренирование желчных протоков является распространённым

методом завершения холедохолитотомии; оно применяется при условии

полного удаления камней из желчных протоков и их проходимости.

Холецистэктомия (cholecystectomia) -удаление желчного пузыря

Удаление желчного пузыря было впервые произведено в 1882 г. немецким

хирургом Лангенбухом. Большая роль в разработке показаний и методов

операции на желчных путях принадлежит русскому хирургу С. П. Федорову и

немецкому хирургу Керу.

Показания. Хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и

бескаменный) в случае длительного безуспешного консервативного лечения.

Неотложными показаниями являются гангрена, прободение желчного пузыря.

Положение больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкладывают

валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию операционного

стола.

Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.

Техника операции. Хорошим доступом является разрез по Федорову . Его

начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько

сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2— 3 см ниже

ее. Часто пользуются слегка выпуклым книзу разрезом Курвуазье, идущим также

вдоль реберной дуги. Удобен для вмешательств на желчных путях угловой

разрез по Рио-Бранко ; его начинают ниже мечевидного отростка и ведут по

срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез

поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI

ребра. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу

живота, в толще которой перевязывают a. epigastrica superior. В латеральной

части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную

мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости

правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и

двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным

прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой

салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря. Желчных путей и

окружающих органов. Удаление желчного пузыря производят либо от дна,

либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом операции является

выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области

печеночно-двенадцатиперстной связки. Этот момент связан с опасностью

повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены;

случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при

ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение.

Ориентировка в ране часто затруднена из-за наличия спаек, воспалительного

отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии.

Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изолировано

тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцатиперстную и

поперечноободочную кишки, другую — между печенью и верхним полюсом почки к

винсловову отверстию, третью — на желудок. Удаление желчного

пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку

книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого

края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно

надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают

общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный

проток, обычно образующий несколько изгибов. На выделенный проток

Страницы: 1, 2, 3, 4