22. Плоские 1-1-2

1. Лейкоциты 2-3-3

1. Эритроциты 0-1-0

1. Слизь +

1. Бактерин +

98 г. Электролиты

К+ 4,55 ммоль/л

Na+ 140 ммоль/л

Cl- 104 ммоль/л

99 г. Коагулограмма

Протромбиновый индекс 0,88

Время рекальцификации плазмы 116//

Количество фибриногена 9,54 %

Фибриноген «В» /+++/ пол

98 г. Биохимический анализ крови

Общий белок 77,2 г/л

Альбумины 45,8 г/л - 59,3 %

Глобулины 31,4 г/л - 40,7 %

Ал/Гл 1,458599

98 г. ОАК

| Hb| Эр| ЦП| | Эо| | | Лимф| |

| | | |Le | |Пал |Сегм | |Мон |

| | | | 8,4 | | | | 26| |

|111г/л|3,4Т/л|0,8 |Г/л |1 |3 |68 | |2 |

СОЭ 6 мм/час

98 г.

Общий билирубин 12,0 мкмоль/л

прямой 0

непрямой 12,0 мкмоль/л

АСТ 12

АЛТ 13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л

98 г. группа крови

АВ IV Rh +

98 г. сахар крови 2000 8,89 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 7,05 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 6,48 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 9,0 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 5,0 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 5,0 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 5,16 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 4,6 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 7,0 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 3,32 ммоль/л

98 г. сахар крови 2100 10,2 ммоль/л

98 г. сахар крови 600 8,7 ммоль/л

98 г. сахар крови 2000 5,9 ммоль/л

98 г. ОАМ

23. цвет светло жёлтый

24. реакция кислая

25. удельный вес 100

26. прозрачность нет

27. белок 0,028 г/л

28. ацетон отр.

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

29. Плоские 2-1-2

1. Лейкоциты 1-1-0

1. Эритроциты 0-0-1

1. Соли + ураты

1. Др. гр. +

1. Бактерин +

98 г. ОАК

|Hb | Эр| ЦП| | Эо| | | Лимф| |

| | | |Le | |Пал |Сегм | |Мон |

| | | | 6,1 | | | | 25| |

|106г/л|3,2Т/л|0,8 |Г/л |2 |3 |64 | |5 |

СОЭ 30 мм/час

2. Рентгенологические исследования

98 г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях

Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .

3. Функционально-инструментальные методы

6.02.98 г. ЭКГ

Заключение : Синусовый ритм . ЧСС 100 в / . Горизонтальное положение

электрической оси . Диффузные изменения

миокарда .

4. Консультации специалистов

98 г. Эндокринолог

Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :

700 - 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»

1800 - 10 ед. «Антратун»

2100 - 20 ед. «Протофан»

У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный ,

тяжёлое

течение в ст. субкомпенсации

. Диабетическая микро- и

макроангиопатии .

Рекомендовано :

30. диета

31. инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови

32. контроль гликемии 600 - 1300 - 1700 - 2000

33. контроль сахара и ацетона мочи

34. осмотр в динамике для коррекции лечения

98 г. Терапевт

Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный

диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой .

Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100

мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее

состояние относительно удовлетворительное .

В лёгких - везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны

сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте .

Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме

за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул - запоры . Диурез в норме .

Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение ,

инсулинозависимый .

Артериальная гипертензия . Хронический колит со

спастическим

компонентом в стадии нестойкой ремиссии .

Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .

В лечение :

35. очистительные клизмы

36. слабительные средства типа «регулакс»

37. остальное по листу назначений

98 г. Невропатолог

Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим

синдромом .

Рекомендовано :

38. диклонат 3,0 в/м 5мл

39. вит. В12 1000 в/м №10

40. АТФ - 1,0 в/м №10

41. трентал 5,0 на физ. растворе 200,0 в/в капельно №5

42. финалгон - растирание

IX . Дифференциальный диагноз .

X . Клинический диагноз .

На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез

данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и

данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального

диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :

Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной

поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой

стопы .

XI . План лечения .

1. Стол № 9

1. Режим палатный

1. Анальгин 50 % - 2,0 ( В/м

Димедрол 1 % - 2,0 ( при болях

4. Реополиглюкин 400 ( В/м

Трентал 5,0 ( капельно

5. Физ. раствор 200 ( В/м

Новокаин 0,25 % - 80 капельно

Гепарин 10.000 ед ( отменить 9.02.98 г.

6. Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м

6. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м

7. Кирзол 1,0 3 раза в день В/м

8. S . Insulini

sim. 10 ЕД П/К ( утром

lent. 20 ЕД П/К (

sim. 10 ЕД П/К ( вечером

lent. 20 ЕД П/К (

10. Гепариновая мазь местно

10. Физиотерапия

11. Лазер В/В

12. Дицион 1,0 2 раза в день В/М

13. Диклонат 3,0 В/М № 5

14. Витамин В12 1000 ед В/М № 10

15. АТФ 1,0 В/М № 10

XII . Дневник .

|8.02.98 г. |Жалобы на : отёк левой |Лечение : |

|t 35,9оС |стопы после ходьбы ; |Стол N 9 |

|АД 130/80 |отек , гиперемию, |Режим палатный |

|мм.рт.ст. |парестезии в пальцах |Rp. Sol . Analgini 50 |

|Р 74 уд/м |левой стопы . |% - 2 ml |

|ЧДД 20 в / |Живот - мягкий , |Sol . Dimedroli 1 % - |

| |безболезненный . |2 ml |

| | |D . S . Вводить В/м , |

| |В лёгких - везикулярное|при болях |

| |дыхание, хрипов нет . |Rp . Sol . |

| |Сердце - тоны ясные , |Rheopolyglucini |

| |ритмичные . |10 % - 400 ml |

| |Стул и диурез - в норме|Sol . Trentali 5 ml |

| |. |D . S . Вводить В/М ,|

| |St . localis : При |капельно |

| |осмотре тыл левой стопы|Rp. Sol . Natrii |

| |несколько отёчен , у |chloridi 0.9 % - |

| |основания III и IV | |

| |пальцев гиперемия , |200 ml |

| |синюшность , |Sol . Novocaini 0,25 %|

| |распространяющаяся до |- |

| |средней трети тыла |80 ml |

| |стопы . С подошвенной |Heparini 10.000 ЕД |

| |поверхности , у |D .S . Вводить В/В , |

| |основания III и IV |капельно |

| |пальцев дефект до 1 х | |

| |0,5 см . Дно выполнено |Rp . Sol . Ampioxi |

| |чистой грануляционной |1,0 |

| |тканью . Отделяемое |D . S . Вводить В/м , |

| |скудное , серозное . |4 раза в |

| | |сутки |

| | | |

| | |Rp . Sol . Insulini |

| | |утром : sim. 10 ЕД |

| | |П/К |

| | |lent. 20 ЕД П/К |

| | | |

| | | |

| | |вечером : sim. 10 |

| | |ЕД П/К |

| | |lent. 20 ЕД П/К |

| | |Кирзол 1,0 3 раза в |

| | |день В/м |

| | |Гепариновая мазь |

| | |местно |

|11.02.98 г. |Жалобы на : боли в |Лечение : |

|t 36,8оС |левой стопе при ходьбе |Стол N 9 |

|АД 130/75 |; слабость ; боли в |Режим палатный |

|мм.рт.ст. |поясничной области ; |Rp. Sol . Analgini 50 |

|Р 78 в / |задержку стула . |% - 2 ml |

|ЧДД 21 в / |В лёгких - везикулярное|Sol . Dimedroli 1 % - |

| |дыхание |2 ml |

| |Сердце - тоны громкие ,|D . S . Вводить В/м , |

| |ритмичные. |при болях |

| |ЖКТ - Язык влажный , |Rp . Sol . |

| |обложен у корня белым |Rheopolyglucini |

| |налётом . Живот |10 % - 400 ml |

| |симметричный , не вздут|Sol . Trentali 5 ml |

| |, мягкий , |D . S . Вводить В/М ,|

| |безболезненный . Газы |капельно |

| |отходят , стула не было|Rp . Sol . Ampioxi |

| |, диурез адекватен . |1,0 |

| |St . localis : При |D . S . Вводить В/м , |

| |осмотре сохраняется |4 раза в |

| |незначительный отёк и |сутки |

| |гиперемия с синим | |

| |оттенком у основания |Rp . Sol . Insulini |

| |III , IV пальцев . |утром : sim. 10 ЕД |

| |Объём движений не |П/К |

| |ограничен . Трофический|lent. 20 ЕД П/К |

| |дефект без динамики . | |

| | | |

| | |вечером : sim. 10 |

| | |ЕД П/К |

| | |lent. 20 ЕД П/К |

| | |Rp . Heparini 10.000 |

| | |ЕД |

| | |D . S . Вводить В/М , |

| | |2 раза в |

| | |сутки |

| | |Rp . Sol . Dicioni 12.5|

| | |- 2 ml |

| | |D . S . Вводить В/М ,|

| | |2 раза в |

| | |сутки |

| | |Rp . Sol . |

| | |Cyancobalamini |

| | |1000 ЕД |

| | |D . t . d . № 10 in |

| | |amp . |

| | |S . Вводить В/М |

| | |Rp . Sol . Natrii |

| | | |

| | |adenosintriphosphatis |

| | |1% - |

| | |1,0 |

| | |D . t . d . № 10 in amp|

| | |. |

| | |S . Вводить по 1 мл , |

| | |В/М |

| | |Диклонат 3.0 В/М |

| | |№ 5 |

| | |Кирзол 1,0 3 раза в |

| | |день В/м |

| | |Гепариновая мазь - |

| | |местно |

| | |Асептическая повязка с |

| | |салкосерином |

| | |Слабительное - « |

| | |Регулакс » |

|14.02.98 г. |Жалобы на : боли в |Лечение : |

|t 36,6оС |области тыла стопы при |Стол N 9 |

|АД 135/80 |ходьбе и отёчность в |Режим палатный |

|мм.рт.ст. |левой стопе после |Rp. Sol . Analgini 50 |

|Р 78 в / |ходьбы . |% - 2 ml |

|ЧДД 20 в / |Живот - симметричный, |Sol . Dimedroli 1 % - |

| |мягкий, безболезненный |2 ml |

| |, не вздут . |D . S . Вводить В/м , |

| |В лёгких - везикулярное|при болях |

| |дыхание |Rp . Sol . |

| |Сердце - тоны громкие ,|Rheopolyglucini |

| |ритмичные . |10 % - 400 ml |

| |St . localis : При |Sol . Trentali 5 ml |

| |осмотре тыл стопы с |D . S . Вводить В/М ,|

| |меньшей гиперемией . |капельно |

| |Отёк в нижней трети |Rp . Sol . Ampioxi |

| |голени и на стопе |1,0 |

| |отсутствует . Кожный |D . S . Вводить В/м , |

| |покров тыла стопы |4 раза в |

| |морщинистый . У |сутки |

| |основания III и IV | |

| |пальцев сохраняется |Rp . Sol . Insulini |

| |синюшность с умеренной |утром : sim. 10 ЕД |

| |гиперемией . |П/К |

| |Трофический дефект без |lent. 20 ЕД П/К |

| |динамики . Имеются | |

| |грануляции в области | |

| |дна . Отделяемое из |вечером : sim. 10 |

| |дефекта отсутствует . |ЕД П/К |

| | |lent. 20 ЕД П/К |

| | |Rp . Heparini 10.000 |

| | |ЕД |

| | |D . S . Вводить В/М , |

| | |2 раза в |

| | |сутки |

| | |Rp . Sol . Dicioni 12.5|

| | |- 2 ml |

| | |D . S . Вводить В/М ,|

| | |2 раза в |

| | |сутки |

| | |Rp . Sol . |

| | |Cyancobalamini |

| | |1000 ЕД |

| | |D . t . d . № 10 in |

| | |amp . |

| | |S . Вводить В/М |

| | |Rp . Sol . Natrii |

| | | |

| | |adenosintriphosphatis |

| | |1% - |

| | |1,0 |

| | |D . t . d . № 10 in amp|

| | |. |

| | |S . Вводить по 1 мл , |

| | |В/М |

| | |Диклонат 3.0 В/М |

| | |№ 5 |

| | |Кирзол 1,0 3 раза в |

| | |день В/м |

| | |Гепариновая мазь - |

| | |местно |

| | |Асептическая повязка с |

| | |салкосерином |

XIII . Температурный лист .

XIV . Эпикриз .

Больная Сахно С . П . , 43 года поступила в БСМП 6.02.98 г. с

жалобами на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после

ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой

стопы ; слабость . Учитывая жалобы ; анамнез данного заболевания - заболела

7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и

IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером

0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект

увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнез

жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенный синдром (

синдром ишемии конечности ) , данные дополнительного исследования , и

проведённый дифференциальный диагноз был поставлен окончательный

клинический диагноз :

Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной

поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой

стопы .

Проводится следующее лечение :

1. Стол № 9

1. Режим палатный

1. Анальгин 50 % - 2,0 ( В/м

Димедрол 1 % - 2,0 ( при болях

4. Реополиглюкин 400 ( В/м

Трентал 5,0 ( капельно

5. Физ. раствор 200 ( В/м

Новокаин 0,25 % - 80 капельно

Гепарин 10.000 ед ( отменить 9.02.98 г.

6. Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м

6. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м

7. Кирзол 1,0 3 раза в день В/м

8. S . Insulini

sim. 10 ЕД П/К ( утром

lent. 20 ЕД П/К (

sim. 10 ЕД П/К ( вечером

lent. 20 ЕД П/К (

10. Гепариновая мазь местно

10. Физиотерапия

11. Лазер В/В

12. Дицион 1,0 2 раза в день В/М

13. Диклонат 3,0 В/М № 5

14. Витамин В12 1000 ед В/М № 10

15. АТФ 1,0 В/М № 10

В результате проводимого лечения уменьшилась гиперемия на тыле

стопы , прошёл отёк в нижней трети голени и на стопе , у основания III и

IV пальцев синюшность с гиперемией стала умеренной . Трофический дефект на

подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев без

динамики , в размерах не увеличивается , отделяемое из дефекта прекратилось

. С дна раны идёт активный рост грануляционной ткани .

Наблюдение за больной прекращается в связи с окончанием курации .

XV . Использованная литература .

1. Комаров Ф.И.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

М. Медицина 1991 г. стр . 202 - 249

2. Старкова Н.Т.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

М. Медицина 1991 г.

3. Шелагуров А.А.

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

М. Медицина 1975 г.

4. Чазов Е.И.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 - 442

5. Ефимов А.С.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ

Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 - 93

4. Кукес В.Г.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

М. Медицина 1991 г.

6. Справочник ВИДАЛЬ

АОЗТ М. АстраФармСервис 1998 г.

7. проф. Полянский В.А. , проф. Лищенко А.Н. , доц. Новиков

Материалы лекций

Страницы: 1, 2