|
глюкозе, пептические желудочно-кишечные язвы, мышечная атрофия и
миопатия, остеопороз, асептические костные некрозы, глаукома,
катаракта. Возможны психические расстройства, медленное заживление
ран, панкреатит, панникулит и избыточная масса тела. Эти осложнения
зависят от продолжительности при "ема и дозы препаратов. Основная
неприятность --- это гормонозависимость. Она возникает чаще тогда,
когда гормоны даются малыми дозами длительное время. Надо давать
оптимальные дозы, но как можно более кратковременно. Следует сказать,
что грамотная, правильная терапия преднизолоном осложнений почти не
да "ет c e шулутко .
В стадию ремиссии стероиды назначать нецелесообразно.
Гломерулонефрит --- это иммуновоспалительный процесс.
Использование цитостатиков рекомендуется c e шулутко,рябов для
угнетения иммуногенеза и подавления реакции антиген-антитело. В связи
с этим при такой терапии следует ориентироваться на доступные
иммунологические показатели --- уровень комплемента, содержание В- и
Т-лимфоцитов и т.д., пытаясь добиться их нормализации. Также следует
контролировать состояние функции печени и электролиты сыворотки. В
качестве грубого ориентира следует использовать уровень лейкоцитов.
Однако этот показатель свидетельствует о развитии осложнений, а не о
подавлении иммунологической активности. Можно рекомендовать
азатиоприн (имуран) и циклофосфан (циклофосфамид). Значительно хуже
(вследствие выраженных токсических осложнений) 6-меркаптопурин.
Хлорбутин (лейкеран) малоэффективен и не вызывает отч "етливого
подавления иммунологических показателей. Азатиоприн, который
преобразуется в печени в 6-меркаптопурин, является антагонистом
гипоксантина, обуславливающего торможение синтеза нуклеиновых кислот.
Азатиоприн разрушает лимфоциты и, по-видимому, несколько избирательно
тормозит функцию Т-клеток, но, очевидно, тормозятся некоторые
первичные реакции антител. Противовоспалительный эффект выражен
слабо. Важнейшее токсическое воздействие азатиоприна ---
это подавление костного мозга, которое наступает обычно
через 2--3 недели после начала терапии. Азатиоприн назначается в дозе
100--150 мг/сут под контролем количества лейкоцитов. В случае
снижения уровня лейкоцитов ниже $4 times 10^9$/л дозу препарата
необходимо сократить в два раза, а если их содержание оказывается
ниже $3 times 10^9$/л, лечение должно быть прекращено. При
выраженном обострении возможно назначение одновременно преднизолона в
дозе 10--15 мг/сут, что позволяет избежать лейкопении. Азатиоприн
следует принимать 3--6 нед, после чего дозу снижают до 100, а затем
до 50 мг/сут. Циклофосфан относится к группе алкилирующих
препаратов, которые могут применяться per os и внутривенно,
он оказывает относительно незначительное угнетающее действие на
лейкопоэз. Однако препарат не рекомендуется к применению при уровне
лейкоцитов ниже $3 times 10^9$/л и тромбоцитов ниже $100 times
10^9$/л. Циклофосфан метаболизируется в печени микросомальными
оксидативными ферментами в цитотоксические метаболиты. В основе
иммуносупрессивного эффекта лежит разрушение
быстропролиферирующих иммунокомпетентных клеток, благодаря чему
достигается подавление продукции антител вместе с несколько
выраженным торможением Т-клеток. При его использовании могут
развиться диспепсические расстройства --- тошнота и рвота. Реже
наблюдается выпадение волос. К важнейшим токсическим побочным
эффектам относятся: подавление функции костного мозга (лейкопения
и тромбоцитопения), повышенная подверженность вирусным и
бактериальным инфекциям, бесплодие, облысение, а также повреждения
урогенитального тракта с геморрагическим циститом и фиброзом
мочевого пузыря. Все эти изменения проходят при уменьшении дозы или
отмене лечения. Более серь "езны указания на канцерогенное действие
препарата. Рекомендуется назначать по 100 мг/сут в течении 3 нед.
Показанием к назначению цитостатиков служит обострение процесса с
высокой протеинурией, подъ "емом артериального давления. При сохранении
изолированного мочевого синдрома в стадии ремиссии вследствие
выраженных побочных эффектов назначение цитостатиков нецелесообразно.
Рекомендуется азатиоприн назначать в случае повышения у больного
Т-лимфоцитов (активация клеточного иммунитета), тогда как при
гиперактивации гуморального иммунитета (увеличение В-лимфоцитов)
предполагается использовать циклофосфан.
При неэффективности гормональной терапии и цитостатиков возможно
использование плазмаферез c e шулутко . Удаление из плазмы
нефротоксических
веществ (антитела к базальной мембране, иммунные комплексы), а также
воспалительных медиаторов (например, комплемент-компонентов, факторов
св "ертывания) может существенно смягчить патогенетическое действие
указанных веществ, пока стероиды и цитостатические медикаменты не
приведут к долгосрочному подавлению синтеза антител. Плазмаферез
осуществляется заменой 4 л плазмы с промежутком, смотря по
обстоятельствам, от 1 до 4 нед. Рекомендуется использовать гемодез
для адсорбции ЦИК и спленина --- препарата с мягким
иммунодепрессивным действием без побочных эффектов.
Антикоагулянты и антиагреганты обязательны при лечении
больного c e шулутко,рябов независимо от морфологической формы
гломерулонефрита. Расч "ет ид "ет на следующие механизмы действия
препаратов: противовоспалительное
противосв "ертывающее
умеренное иммуносупрессивное
слабое диуретическое (гепарин)
Гепарин замедлит выпадение фибрина и предотвратит образование
полулуний в клубочках почек. Установлено действие его на лимфоциты и
подтверждена его способность активировать комплемент. Следует
подчеркнуть, что гепарин улучшает микроциркуляцию. Он влияет на
проницаемость гломерулярной базальной мембраны, уменьшает количество
антител, замедляет образование иммунных комплексов и улучшает диурез.
Одновременно можно вводить реополиглюкин или другие низкомолекулярные
декстраны в небольших дозах (150--200 мл). Рекомендуется
использовать гепарин в дозе 5000--10000 ЕД в сутки. Следует
контролировать показатели св "ертывающей системы. Способ введения ---
подкожно. Гепарин используется 4 раза в сутки, что позволяет
добиться постоянной высокой концентрации его в крови. Длительность
лечения достигает 1--2 мес. Показан при усилении протеинурии, вообще
при обострении. Можно ориентироваться на продукты деградации
фибрина в крови и моче, появление которых связано с обострением и
прогрессированием процесса. Рекомендуется использовать также
курантил, который препятствует агрегации и адгезии тромбоцитов.
Показан при всех фо -р -мах заболевания. Доза должна быть не менее 200
мг. Продолжительность лечения 6--8 мес. При лечении курантилом
необходимо помнить о синдроме обкрадывания, который вызывается этим
препаратом при патологии коронарного кровоснабжения миокарда. В связи
с широким применением антикоагулянтов и антиагрегантов возможно
возникновение состояния тяж "елого почечного кровотечения, требующего
достаточно быстрого вмешательства. В таких случая рекомендуется
назначить антифибринолитические препараты ($ epsilon-$аминокапроновая
кислота) и дицинон. Оба достаточно эффективны, но $ epsilon-
$аминокапроновая
кислота оказывается в моче в очень высокой концентрации, поэтому есть
опасность образования кровяного сгустка в самом мочеточнике.
Предлагается препарат апротинин, который при том же гемостатическом
эффекте в моче находится в минимальных количествах.
В случае возникновения резкого обострения, развития
быстропрогрессирующей почечной недостаточности, возникновении
злокачественной гипертонии можно рекомендовать комплексное
лечение цитостатиками, антикоагулянтами и антиагрегантами. При этом
лечение должно проводиться длительно c e рябов .
Можно применять нестероидные противовоспалительные препараты типа
метиндола (индометацин), бруфена c e рябов . Они оказывают выраженное
противовоспалительное действие, влияют на продукцию простагландинов,
а также на отложение фибрина на базальной мембране. Известно, что
индометацин тормозит миграцию лейкоцитов, то есть нарушает конечное
звено иммунного поражения почки. Индометацин назначают в дозе до 150
мг/сут. Учитывая часто развивающиеся диспепсические расстройства,
целесообразно начать лечение с 50--75 мг/сут, добавляя каждые 2--3
дня новую таблетку (25 мг). Эту дозу можно рекомендовать принимать
3--6 нед. По мере снижения протеинурии снижают дозу препарата.
Поддерживающая доза 25--50 мг, такую дозу больной должен получать в
течении многих месяцев или даже лет. Если через 4--6 месяцев от
момента достижения минимальной дозы протеинурия не увеличивается, то
можно будет попытаться принимать препарат через день. После
простудных состояний дозу препарата необходимо увеличивать. Бруфен
назначается в дозе 600-1200 мг/сут. Показаниями для этих препаратов
служит протеинурия при отсутствии других признаков нефротического
синдрома.
Противомалярийные препараты c e рябов 4-аминохинолинового ряда обладают
способностью стабилизировать мембраны, уменьшая выход лизосомальных
ферментов. Они тормозят синтез простагландинов и уменьшают агрегацию
тромбоцитов. Обычно применяют делагил, резохин, которые назначаются в
первоначальной дозе 0,25--0,75 г/сут с последующим снижением до 0,25.
Лечение длительное, в течение многих месяцев и даже лет. Показаны при
изолированном мочевом синдроме, но мало влияют на протеинурию.
Курортное лечение обосновано на курортах климатического
типа. Рекомендуются санатории на Южном берегу Крыма (Ялта) c e рябов . В
условиях жаркого климата происходит расширение
периферических сосудов, улучшается внутрипочечная гемодинамика,
снижается склонность к простудным заболеваниям. Возможно, что при
длительном пребывании в условиях сухого и жаркого климата улучшается
иммунологическая реактивность организма. При развитии нефротического
синдрома более благоприятен климат Байрам-Али (Туркмения) c e рябов . При
развитии гипертензии подход к санаторно-курортному лечению более
строгий, так как пребывание больного в условиях жаркого климата может
сопровождаться повышением артериального давления. Лучше в таком
случае будет провести курс терапии в условиях климата Южного берега
Крыма. Длительность санаторно-курортного лечения --- 40 дней, при
наличии эффекта лечение повторять.
Необходим строгий уч "ет у нефролога, диспансеризация и своевременное
направление на стационарное лечение c e шулутко .
С целью лечения поясничного остеохондроза в стадию неполной ремиссии в
условиях общетерапевтического стационара рекомендуется c e остео
лечебная гимнастика. Применяется с целью укрепления тонуса мышц;
улучшения лимфо- и кровообращения в пораж "енном сегменте. Также
рекомендуется массаж всего поясничного отдела, ягодичной области,
нижней правой конечности. Курс лечения 10--15 сеансов. При сохранении
болевого синдрома рекомендуются анальгетики (ацетилсалициловая
кислота, амидопирин, анальгин, реопирин).
Лечение хронического компенсированного тонзиллита c e спр проводят
посредством систематического промывания миндалин дезинфицирующим
раствором (фурацилин 1:5000, пенициллин 1:10000ЕД, этакридина лактат
1:5000 и др.) с последующим смазыванием лакун миндалин раствором
Люголя. Промывание можно сочетать с физиотерапевтическим лечением:
ультрафиолетовое облучение через специальный тубус (субэритемная
доза), токи УВЧ на область регионарных лимфатических узлов. Показаний
к тонзиллэктомии нет.
Непосредственное лечение больного в стационаре
Режим клинический.
Диета No 7.
Медикаментозная терапия c e машк :
Heparini 1 ml--5000 ЕД. По 1 мл 4 раза в день под кожу
параумбиликальной области.
Tab. Dipyridamoli (курантил) 0,025. По одной таблетке 3 раза в день
внутрь натощак, за 1 час до еды.
Tab. Delagili (хингамин) 0,25. По 1 таблетке на ночь, после ужина.
Tab. Indometacini(метиндол) 0,025. По 1 таблетке 4 раза в день после
еды.
Физиотерапевтическое лечение.
Ультрафиолетовое облучение миндалин через тубус в субэритемной дозе
c e спр .
Массаж поясничного отдела позвоночника, ягодичной области, нижней
правой конечности c e остео .
Прогноз
Прогноз В плане прогноза следует учесть
тот неблагоприятный факт, что гломерулонефрит --- заболевание,
приводящее к ранней инвалидности и смерти больных c e рябов .
Отягощающим моментом является принадлежность к мужской части
популяции, так как среди мужчин отмечается более высокая смертность
в течение более ранних сроков после установления диагноза.
Неблагоприятные климатические условия оказывают отрицательное влияние
на процессы в почках. Благоприятно для больного то обстоятельство,
что его трудовая деятельность сейчас мало связана с тяж "елым
физическим трудом. Средняя продолжительность жизни для группы
пациентов, у которых заболевание началось с изолированных изменений в
моче, к которой относится Половинкин А.Н., равна $9,33 pm6,94$ лет
c e рябов . Однако ориентироваться на эти цифры следует при
развитии стадии клинических проявлений. В настоящий момент нельзя
отрицать благоприятные формы течения болезни без развития
экстраренальных симптомов и почечной недостаточности. Таким образом,
прогноз определяется как относительно благоприятный до возможного
развития стадии клинических проявлений при условии соблюдения
рекомендаций; в случае появления экстраренальных симптомов
заболевание будет расцениваться как прогрессирующее и ведущее к
ранней инвалидизации и смерти больного.
Рекомендации
Работоспособность c e рябов . В данный момент больной оценивается
как полностью трудоспособный. Пациент может выполнять обычную
работу, желательно без перегрузок и ночных смен. Противопоказаны
охлаждения, надо избегать простудных заболеваний. Необходимо
регулярно находиться в отпуске, проводя его, желательно, в той же
климатической зоне, где он проживает, либо возвращаться с южных
курортов в период с середины июля до начала августа. Постоянное
наблюдение у нефролога или (при его отсутствии) терапевта. Данные
мероприятия сохранят больному работоспособность и продлят активную
жизнь.
Профилактика респираторных и других аналогичных заболеваний уменьшит
вероятность обострений и развития стадии клинических проявлений c e рябов
.
Рекомендуется ограниченный при "ем соли --- при отсутствии обострений и
почечной недостаточности пищу желательно только чуть-чуть
недосаливать. Среднее количество потребляемой жидкости должно
соответствовать количеству выделенной вчера мочи плюс 300 мл. Пища
должна содержать достаточное количество белка, который должен быть
полноценным (мясо, печень, сыр). Не рекомендуется злоупотребление
молочной диетой. При необходимости прививок и вакцинаций необходима
консультация нефролога, проведение этих мероприятий противопоказано.
Соблюдение этих рекомендаций позволит надеяться на замедление
прогрессирования патологического процесса.
С целью уточнения диагноза и назначения адекватной терапии и
профилактических мероприятий рекомендована консультация невропатолога
в поликлинике по месту жительства.
Эпикриз
x поступил в плановом порядке 20.02.1997 г. на
стационарное лечение в отделение терапевтической клиники по поводу
хронического гломерулонефрита. Причиной госпитализации явилась
высокая протеинурия, обнаруженная при диспансерном обследовании
больного.
В стационаре проведены диагностическое обследования и терапия по
поводу основного и сопутствующих заболеваний. В анамнезе
ХГН, объективно --- боли в пояснице, положительный симптом
Ласега. Проведены следующие параклинические исследования: общий
анализ крови (Hb 147 г/л; эритроциты 4,57; цветной пок-ль 0,9;
лейкоциты 6,3; СОЭ 2 мм/ч, формула: палочкояд. 1 %; сегм-яд. 64 %;
эозинофилы 3 %, лимфоциты 27 %; моноциты 9 %), общий анализ мочи
(прозрачная, относит. плотн. 1027, белок 0,33 г/л, лейкоциты 3--5 в
п./зр., эритр. 4--6 в п./зр., бактерии ++, суточный диурез 1,5 л,
сут. белок 0,49 г), проба Нечипоренко (лейкоциты 2750/мл, эритроциты
4250/мл), проба Зимницкого (дневной диурез 570 мл, ночной 570 мл, уд.
вес --- 1017--1032), показатели гемостаза (протромбиновый индекс,
фибриноген общий, фибриноген В отр. в норме), электрофорез белков
(диспротеинемия), ЭКГ (синусовая брадикардия), эхокардиоскопия (N).
Проведена консультация оториноларинголога. На основании полученных
данных выставлен диагноз:
Основное заболевание. Первичный хронический латентный
гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее
течение, фаза обострения. ХПН 0.
Сопутствующие заболевания. Хронический
вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический
компенсированный тонзиллит.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.
Особенности течения болезни: имеется только изолированный мочевой
синдром, вероятно благоприятное течение ХГН, нет жалоб на
воспалительные процессы в миндалинах с 1985 г., при этом
диагностирован хрон. тонзиллит.
В стационаре проведена следующая терапия: режим стац., диета No 7,
ограничение соли, гепарин, курантил, делагил, индометацин, массаж
поясничной области, ягодиц и правой нижней конечности, УФО миндалин в
субэритемной дозе.
Результаты лечения: в результате
провед "енной терапии ожидается переход хронического
гломерулонефрита в фазу ремиссии, приближение лабораторных
показателей к норме, даны рекомендации по профилактике
обострений и осложнений; проведено этиотропное лечение по поводу
хронического тонзиллита; снизилась интенсивность болевого синдрома,
обусловленного остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Прогноз: благоприятный до возможного
развития стадии клинических проявлений c e рябов при условии
соблюдения рекомендаций; в случае появления экстраренальных
симптомов заболевание будет расцениваться как прогрессирующее и
ведущее к ранней инвалидизации и смерти больного.
Рекомендации. Пациент может выполнять обычную
работу, желательно без перегрузок и ночных смен. Противопоказаны
охлаждения, надо избегать простудных заболеваний. Необходимо
регулярно находиться в отпуске, проводя его, желательно, в той же
климатической зоне, где он проживает, либо возвращаться с южных
курортов в период с середины июля до начала августа. Постоянное
наблюдение у нефролога или (при его отсутствии) терапевта.
Рекомендуется ограниченный при "ем соли --- при отсутствии обострений и
почечной недостаточности пищу желательно только чуть-чуть
недосаливать. Среднее количество потребляемой жидкости должно
соответствовать количеству выпитой жидкости плюс 300 мл. Пища должна
содержать достаточное количество белка, который должен быть
полноценным (мясо, печень, сыр). Не рекомендуется злоупотребление
молочной диетой. При необходимости прививок и вакцинаций необходима
консультация нефролога, проведение этих мероприятий противопоказано.
Рекомендована консультация невропатолога.
Подпись куратора : САВЮК В.Я.
Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. --- Изд. 2-е, испр. и дополн.
--- СПб.: Издательство РЕНКОР, 1995. --- 480 с.
Рябов С.И. Болезни почек (Руководство для врачей). --- Л.: Медицина,
1982. --- 432 с., ил.
Клиническая нефрология. Т.2/ Под ред. Е.М. Тареева / АМН СССР. ---
М.: Медицина, 1983. --- 416 с., ил.
Современная нефрология: Пер. с англ./Под ред. С. Клара, С.Г. Массри.
--- М.: Медицина, 1984, 512 с., ил.
Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика:
Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ,
1995. --- 208 с.
Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних
болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:
Медицина, 1993.
Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь "ева --- М.:
Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.
Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2
--- М.: Медицина, 1993.
Внутренние болезни. В 10 книгах. Книги 5; 6: Пер. с англ./ Под ред.
Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. --- М.:
Медицина. --- 1995.
Внутренние болезни: Учебник/Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и
др.; Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. --- 2-е
изд., перераб. и доп. --- М.: Медицина, 1990. --- 688 с., ил.
Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. --- 2-е изд. ---
М.: Медицина, 384 с., ил.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
|
