История болезни - Педиатрия (атопическая бронхиальная астма)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ.

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ.

Зав. кафедрой: проф. д.м.н. Шиляев Р.Р.

Преподаватель: Копилова Е.Б.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x

Возраст: 2 года 5 месяцев.

Диагноз: Атопическая бронхиальная астма средней

степени тяжести, приступный период.

ОРВИ. Аллергичиский дерматит.

Куратор:Студент 4-го курса

8-й группы

Федин А.П.

Иваново1998г.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

Ф.И.О.: x

Возраст: 2 года 5 месяцев.

Дата рождения: 9 ноября 1995 года.

Адрес: г.Иваново

Дата поступления в клинику: 26 апреля 1998 года, 8ч.00мин.

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма; приступ, осложненный

конституциональным дерматитом.

Клинический диагноз: Атопическая бронхиальная астма средней степени

тяжести.Приступный период.

ОРВИ. Аллергический дерматит.

II. АНАМНЕЗ.

Анамнез заболевания.

Жалобы при поступлении: Жалобы на одышку, затруднение выдоха, сухой

кашель, насморк, свисты, хрипы, выслушивающиеся на расстоянии. Принимает

вынужденное сидячие положение. Увеличение температуры тела до 37,2. Беспо-

койство. На шелушение кожи на щеках, цианоз носогубного треугольника.

Сведения о развитии настоящего заболевания: Со слов матери, диагноз

бронхиальной астмы ребенку был поставлен с 2-хлетнего возраста. Он был

подтвержден в лаборатории аллергодиагностики института им. Мечникова.

Ребенок поступает в стационар в 3-й раз. Предыдущий приступ был осенью

1997г. Настоящий приступ развился 3 дня назад на фоне ОРВИ. 24 апреля по-

явилась одышка, затруднение выдоха. На следующий день состояние ухудши-

лось. Ребенок стал занимать вынужденное сидячее положение, появился сухой

кашель, свисты и выслушивающиеся на расстоянии хрипы. В ночь с 25 на 26

апреля была вызвана "скорая помощь", врач которой сделал ребенку внутри-

мышечно инъекции но-шпы, эуфиллина, преднизолона. Эффект был кратковре-

менный. Утром опять появилась одышка, усилился кашель, хрипы. Снова была

вызвана "скорая помощь" и больной бол госпитализирован в клинику "Мать и

Дитя".

Анамнез жизни.

Антенатальный период: Ребенок от 4-беременности, 1-ых родов. В

анамнезе - три медицинских аборта. Беременность протекала на фоне позднего

гестоза (с 24 недели - нефропатия). Сведений о угрозе выкидыша, питании

беременной, профессоинальных вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Течение родов: продолжительность - 5ч. 45мин., роды в срок 41 недели

(переношенность). Проводилась стимуляция родовой деятельности. Акушерских

вмешатильств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и

оцеке новорожденносго по Апгар нет. Заключение о развитии ребенка в

антенатальном периоде: фактором риска может являться наличие позднего

гестоза.

Период новорожденности: Родися доношенным, масса 3650г., рост 55см.,

закричал после отсасывания слизи. Виписан из роддома на 5-е сутки с массой

3650г. Остаток пуповины отпал на 4-е сутки. Был приложен к груди на 2-е

сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.

Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 1-го года 3-х

месяцев. Прикорм с 3-х мес. - овсяный кисель, с 6-ти месяцев - овощное

пюре. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно

получает мясо, овощи, фрукты. Молочные продукты не получает (всвязи с

аллергией).

Динамика физического и психомоторного развития: Голову держит с 2-х

месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы - с 8-ми меся-

цев. К году - 8 зубов. Гуление - с 3 мес. Первые слова - с 1 года.

В настоящее время: рост - 87 см, вес - 13кг.

Заключение: физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным

нормам.

Сведения о профилактических прививках: Сроки прививок соответствуют

".'` abc.

Перенесенные заболевания: Стафилококковый энтероколит, энцефаломиело-

патия, ангина - в 1 г. 4 мес., острый обструктивный бронхит, острые

респираторные заболевания с 1 г 4 мес., 5-6 раз в год. Бронхиальная астма

с 2-х лет. Контакта с tbs не имел. Получал антибиотики: ампициллин,

ампиокс; гормоны: преднизолон парентерально. Аллергологический анамнез:

сыпь на сладости, говядину, мясо курицы, молоко, лимон, ячмень, пыльцу

большинства растений; молочница при пероральном применении антибиотиков.

Эпидемиологический анамнез: за последние 3 недели кишечных заболеваний в

семье не наблюдалось.

Жилищно-бытовые условия: Бытовые условия - удовлетворительные. Режим,

прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка - спокойное.

Сведения о семье ребенка:

Мать - Буреева Александра Борисовна,30 лет,ИВГУ - диспетчер. Здорова.

Отец - Трошин Станислав Леонардович,30 лет,частный предприниматель.Здоров.

Генеалогическое дерево:

I-2: Бронхиальная астма

II-1: Артрит

II-2: Мочекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка

II-3: Анемия

II-4: Гипертоническая болезнь

III-1: Бронхиальная астма

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное.

Поведение - обычное. Отношение к осмотру - адекватное. Сознание - ясное.

Вес - 13кг, рост - 87см, окружность головы - 51см, окружность грудной

клетки - 52см. Температура тела - 36,4.

Кожные покровы бледные, цианоз носо-губного треугольника. Видимые

слизистые - влажные. В зеве - гиперемия задней стенки глотки. Подкожно-

жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет. Перифе-

рические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.

Система органов дыхания. Дыхание pитмичное, частота дыхательных

движений - 30/мин., дыхание чеpез нос затруднено. В покое - экспираторная

одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.Дыхание

жесткое, вдох удлиннен. В нижних отделах по задней поверхности

выслушиваются крепитирующие необильные хрипы.Перкуторный звук с коробочным

оттенком. Незначительно укорочен в межлопаточной области. Гpудная клетка

вздута, симметpичная. При пальпации - эластичная. Пpи сpавнительной пер-

куссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких -

одинаковый.

Система органов кровобращения. Пульс - 120/мин, ритмичный, синхрон-

ный,удовлетворительного наполнения и напряжения. Стенка артерии эластич-

на. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб"

отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна.

Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной

линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см.

Гpаницы абсолютной сердечной тупости:

- пpавая: по левому кpаю гpудины.

- левая: посередине между левой сpеднеключичной и окологрудинной

линиями.

- веpхняя: в 3-м межpебеpье.

Границы относительной сердечной тупости:

- правая: кнутри от правой окологрудинной линии.

- левая: по среднеключичной линии.

- верхняя: во 2-м межреберье.

Hа веpхушке и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: I тон - низкий,

пpодолжительный, ясный; IIтон - высокий, коpоткий, ясный. Тоны pитмичные,

побочных шумов нет.

Система органов пищеварения. Аппетит нормальный. Акты жевания,

глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги,

тошноты и pвоты - нет. Миндалины увеличены. Задняя стенка глотки гипереми-

рована. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет.

Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. По

pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpо-дуоде-

нальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Поносов - нет. Иногда

бывают запоры.

Размеpы печени по Куpлову: 5, 4, ... см.

Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболез-

ненный, выступает из-под края реберной дуги на 2,5см. Селезенка пpи паль-

пации - безболезненна.

Мочевыделительная система. Пpипухлостей, кpасноты в области пpоекции

почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки,

цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Утренняя порция

мочи - более темного цвета. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом

Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.

Нервная система и органы чувств. Нарушений со стороны зрения, слуха,

обоняния, вкуса - не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы -

симметричные, живые. Потоотделение - умеренное. Состояние волосяного

покрова - нормальное. Внешний вид соответствует возрасту.

Предварительное заключение. Принимая во внимание данные объективного

обследования системы органов духания можно предположить наличие некотого

патологического процесса, характеризующегося снижением аппетита, небольшой

болезненностью в эпигастральной области, наличием запоров. Так-же имеется

патологический процесс в щитовидной железе, о котором говорит увеличение

перешейка и обеих долей щитовидной железы до I-"Б" степени с отсутствием

тремора и экзофтальма.

IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ЭКГ от 28.04.98г.

Нормальное положение электрической оси сердца.Ритм синусовый.

ЧСС 120 уд/мин.

Определение времени свертывания крови от 28.04.98г.

Сверт. крови - 4мин. 30сек.

Показатели кислотно-основного состояния от 28.04.98г.

pH крови 7,38

рСО2 31,3 мм рт.ст.

ВЕ 3,5 мэкв/л

Анализ крови от 27.04.98г.

Эритроциты 3,93 Т/л

Hb 107 г/г

ЦП 0,82

Лейкоциты 5,2 г/л

Эозинофилы 11%

Палочкоядерные 7%

Сегментоядерные 32%

Моноциты 10%

Лимфоциты 40%

СОЭ 10

Бактериальное исследование мокроты от 28.04.98г.

Микрофлора: Br. Cataralis

Чувствительность к антибиотикам:

тетрациклин - чувств.

карбенициллин - чувств.

линкомицин - устойчив.

эритромицин - устойчив.

Анализ мочи от 27.04.98г.

Цвет светло-желтый

Реакция нейтральная

Уд. вес 1010

Прозрачная

Белок отр.

Эпител. кл. единичн.

Лейкоциты 1-3-4 в поле зрения

Слизь ++

Копрограмма от 28.04.98г.

Консистенц. кашицеобразная

Цвет черный

Соед. ткань ---

Мыш. волокна ++ (перевар.)

Нейтральн. жиры ---

Жир. кислоты ---

Мыла +

Неперев. клетчатка +

Перевар. клетчатка +

Крахмал ---

Слизь ---

Лейкоциты частицы

Эпителий ---

Простейшие +++

Определение сахара в крови от 27.04.98г.

- 16,5ммоль/л

Температурный лист.

V. ДНЕВНИКИ.

Дата t,CЧСС ЧД Состояние

27/4/98г.37.0126 36 Хорошее Жалоб нет

28/4/98г.36.6120 32 Хорошее Жалоб нет

29/4/98г.36.8120 30 Хорошее Жалоб нет

30/4/98г.36.7122 34 Хорошее Жалоб нет

Заключение: Состояние больной на период курации - хорошее.

VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Атопическую форму бронхиальной астмы необходимо дифференцировать от

других форм этого заболевания.

Роль наследственности: атопическая бронхиальная астма обычно отягоще-

на аллергическими болезнями. Инфекционная астма наследственностью чаще не

отягощена.

Характерным предвестником атопической астмы является экссудативный

диатез и другие проявления пищевой аллергии.

Во время клинического наблюдения обнаруживаются различия в особеннос-

тях приступа удушья у больных разными формами бронхиальной астмы.

У больных инфекционной астмой приступ удушья возникает в любое время

суток. Возникновение приступов, как правило, связано либо с острым инфек-

Страницы: 1, 2