патологических процессов в органах брюшной полости).
1. ЭКГ ( для определения функциональной активности сердца).
1. Колонофиброскопия .
1. Ректороманоскопия .
1. Консультации специалистов:
гастроэнтеролога
окулиста
оториноларинголога
1. Антропометрия:
рост - 100 см
вес - 14.5 кг
окружность головы - 50 см
окружность груди - 52 см
Результаты обследования
1. Клинический анализ крови ( 3.09.96)
Гемоглобин - 120 г/л
Лимфоциты 52
палочкоядерные 4
сегментоядерные 37
эозинофилы 5
моноциты 2
Лейкоциты - 6.4 на 10 в 9 степени на литр
СОЭ 4 мм/ч.
Заключение: наблюдается незначительное снижение гемоглобина, лейкоцитов,
уменьшение СОЭ.
2. Общий анализ мочи ( 3.09. 96). Патологии не обнаружено.
3. Кал на яйца глист: яйца глист не обнаружены ( норма).
4. Копрограмма:
форма - кашицеобразная
запах - кислый
цвет - коричневый
слизь - +/-
кровь -
остатки непереваренной пищи -
мышечные волокна: с поперечной исчерченностью +, без поперечной
исчерченности +/-
Детрит +++
нейтральный жир +/-
клетчатка растительная переваренная +
крахмал -
кристаллы -
эпителий -
лейкоциты 3-5-7 в поле зрения.
Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического
воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника.
5. Соскоб на энтеробиоз ( 2.09. 96) - отрицательный ( норма).
Обоснование окончательного диагноза:
На основании жалоб ребенка ( со слов матери) на боли ноющего характера в
мезогастральной области ( чаще слева), возникающие после приема пищи через
1-1.5 часа; на основании данных анамнеза, показывающих периодическое
чередование поносов и запоров; на основании данных объективного
исследования выявивших болезненность при пальпации в околопупочной области
и в области сигмовидной кишки, наличие частого ( до 5 раз в сутки)
кашицеобразного стула ( в период курации); на основании данных
лабораторного исследования (копрограммы), выявивших изменения характерные
для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника (
наличие неизмененных мышечных волокон, нейтрального жира, жирных кислот,
лейкоциты) можно предположить, что у ребенка хронический неспецифический
энтероколит.
Дифференциальный диагноз.
| |ХНЭК |ХНЯК |
|анорексия |незначительная |значительная |
|снижение массы тела |не наблюдается |очень часто |
|субфебрилитет |нет |как правило есть |
|боли вокруг пупка |есть |есть |
|жидкий кашицеобразный |есть |есть |
|стул 2-15 раз в сутки | | |
|анемия, повышенное СОЭ |нет |есть |
|артриты, артралгии |нет |есть |
|ректороманоскопия |отечная, легко ранимая |гиперемия, отек |
| |слизистая, |слизистой, язвы эрозии |
| | | |
| |ХНЭК |Хронический |
| | |гастродуоденит |
|анорексия |незначительная |не резко выраженная |
|снижение массы тела |как правило нет |редко гипертрофия |
|признаки гиповитаминоза |нет |бывают крайне редко |
|В1, В2, В6 | | |
|боли |в области пупка |в эпигастральной области,|
| | |в правой подреберье |
|связь боли с приемом пищи|отсутствует |натощак, или через 2 часа|
| | |после еды |
|пальпаторно |боли собственно в |болезненность в |
| |мезогастрии (около пупка)|пилородуоденальной зоне, |
| | |в эпигастрии |
|дискинезия желчевыводящих|не характерна |характерна |
|путей | | |
План лечения.
Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически
щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и
исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых , соленых,
копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно
расширяют ( стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем
переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.
Этиологическое лечение: проводят короткими курсами антибактериальную
терапию ( салазопиридазин, бисептол, и др.).
Патогенетическое лечение - с целью борьбы с дисбактериозом назначают
биологические препараты: бифидум-бактерин, лактобактерин, бификол и др.
Витаминотерапия - показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая
кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д.
Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения назначают
панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм.
Для стимуляции обменных процессов назначают метацил, пентоксил, апилак,
при болях и спазмах - но-шпу, папаверин. При запоре - тифен, сорбит,
карловарскую соль; при поносе - танальбин.
В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав
(зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др). При наклонности к запору -
принимать кору крушины. Также рекомендуется принимать минеральные воды в
подогретом виде : при поносе - Ессентуки №4, при запоре - Баталинская,
Славянская, Ессентуки №7.
Рекомендуются физиотерапевтические процедуры - аппликации парафина на
живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ.
Санаторно-куротное лечение.
Этиология и патогенез формированию хронического воспалительного процесса
в кишечнике в данном случае способствовал дисбактериоз перенесенных в
раннем детском возрасте, также к этому может привести нерациональное
питание, нерегулярный прием пищи, гиповитаминозы. Данные факторы приводят к
нарушению процессов переваривания, усилению сенсибилизации, повышению титра
антител к кишечных микробам, к некоторым пищевым продуктам и тканям
кишечника. Возникают морфологические изменения в ворсинах, нарушаются
процессы всасывания и мембранного пищеварения. Возникает инфильтрация
собственной пластинки слизистой оболочки лимфоидными и плазматическим
клетками.
Течение заболевания и прогноз.
Течение заболевания - хроническое, рецидивирующее.
Прогноз: прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При
соблюдении всех назначений возможно достижение стойкой длительной
клинической ремиссии.
Профилактика.
При достижении стойкой ремиссии рекомендуется употребление минеральных
вод, санаторно-курортное лечение. При обострении необходимо рациональное
назначение антибиотиков, с одновременным назначением биопрепаратов (
бифидум - бактерин, бификол и др. ).
Дневник курации.
|Дата |Содержание |
|1.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы |
| |бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного |
| |наполнения, напряжения, 105 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
| |При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на |
| |верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 |
| |движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких |
| |везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен |
| |беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается |
| |болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной |
| |области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты |
| |кашицеобразный. Диурез адекватный. |
|2.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы |
| |бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного |
| |наполнения, напряжения, 100 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
| |При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на |
| |верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 |
| |движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких |
| |везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен |
| |беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается |
| |болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной |
| |области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты |
| |кашицеобразный. Диурез адекватный. |
|3.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы |
| |бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного |
| |наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
| |При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на |
| |верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 |
| |движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких |
| |везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен |
| |беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается |
| |болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной |
| |области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты |
| |кашицеобразный. Диурез адекватный. |
|4.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы |
| |бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного |
| |наполнения, напряжения, 102 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
| |При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на |
| |верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 |
| |движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких |
| |везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен |
| |беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается |
| |болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной |
| |области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты |
| |кашицеобразный. Диурез адекватный. |
|7.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы |
| |бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного |
| |наполнения, напряжения, 105 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
| |При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на |
| |верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 |
| |движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких |
| |везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен |
| |беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается |
| |болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной |
| |области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты |
| |кашицеобразный. Диурез адекватный. |
|8.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы |
| |бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного |
| |наполнения, напряжения, 106 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
| |При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на |
| |верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 |
| |движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких |
| |везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен |
| |беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается |
| |болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной |
| |области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты |
| |кашицеобразный. Диурез адекватный. |
|9.10.96. |Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. |
| |Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы |
| |бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного |
| |наполнения, напряжения, 104 ударов в минуту. АД 90 / 60 мм. Рт.ст. |
| |При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на |
| |верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 |
| |движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких |
| |везикулярное дыхание , хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен |
| |беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается |
| |болезненность в околопупочной области и в левой подвоздошной |
| |области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул часты |
| |кашицеобразный. Диурез адекватный. |
Температурный лист.
Эпикриз x, 3 лет поступил в детское оздоровительное учреждение с
гастроэнтерологической патологией 6.09.96. с жалобами на боли ноющего
характера в мезогастральной области, чаще слева возникающие через 1 - 1.5
часа после еды; со слов матери у ребенка отмечаются периодическое
чередование запоров и поносов , раздражительность, снижение аппетита. Из
анамнеза было выяснено что в возрасте одного месяца у ребенка имел место
дисбактериоз , который был пролечен ( какими конкретными препаратами
родители не помнят). В детском оздоровительно учреждении ребенку было
произведено лабораторное исследование, основываясь на результатах которого,
а также на жалобах, анамнестических данных и данных объективного
исследования был поставлен диагноз: хронический неспецифический энтероколит
и назначено соответствующее лечение ( курс антибиотикотерапии -
салазопиридазин по 0.5 3 раза в день, бификол 2 столовых ложки 4 раза в
день, фестал по 1 драже 3 раза в день после еды. Поливитамины. Минеральная
вода - 1/3 стакана теплая, дегазированная за 10 минут до еды).
За время пребывания в детском оздоровительном учреждении состояние
ребенка улучшилось: меньше стали беспокоить боли после еды, улучшился
аппетит и общее самочувствие.
Страницы: 1, 2
|