История болезни - Неврология (рассеянный склероз)

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. акад. А.А. БОГОМОЛЬЦА

Кафедра Нервных Болезней

Зав. кафедрой - проф. Винничук В. П.

Преподаватель - ас.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x

Клинический диагноз: Рассеяный склероз цереброспинальная форма

III ст. , ремиттирующее течение , фаза обострения .

Куратор - студент IV курса

1 группы 3-го медицин-

ского факультета

Мыльников Павел Олегович

Время курации с 17.04.99

по 24.04.99

Киев - 1997

1. Паспортные данные.

Фамилия , Имя , Отчество : x

Возраст : 1936 ( 61 года ) . Пол : мужской

Семейное положение : женат .

Образование : среднее .

Профессия : электрик

Место жительства : г. Киев , Минский р-н.

Дата поступления в клинику : 18.03.1997

Диагноз при поступлении в клиннику: крестцовый ради-

кулит .

2. Жалобы больного .

Больной предъявляет жалобы на переодически возникающие боли в

нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности. Так-

же шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при дли-

тельной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отде-

лах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей.

Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения ,

ощущение нечеткости изображения , появление " сетки " перед глазами ,

нарушения почерка - которое связывает с наруше нием зрения.

3. Анамнез болезни .

Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного

здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя

конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по

месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз пояснично-

крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол ,

никотиновая кислота ) . Назначеное лечение оказало эф фект , симптомы

заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного

возобновились симптомы заболевания - онемение обеих

нижних конечностей. Больной возобновил прием ранее назначенных

лекарственных средств , однако положительного эффекта лечение не

оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость походки при

ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее снижение

остроты зрения , ощущение нечоткости изображения и появление "

пленки " пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в дис-

тальных отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997

года больной в плановом порядке , поступил на стационарное лече-

ние в отделение неврологии .

4. История жизни

Родилася и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые ус ловия и

питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрас-

те 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На

рабочем месте контакта с вредностями производства не имел.

В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные,

питание рациональное сбалансированное . Материальная обеспечен-

ность средняя .

Вредные привычки-курит до пачки в день , алкоголь , никотин , мор-

фин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруце-

лез-отрицает . Аллергических реакций на лекарственные средства ,

пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23

лет. Родственники и дети

здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения. Психи-

ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.

5. Общее состояние

Общее самочувствие больного средней тяжести , положение в

постели активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходь-

ба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. нормостеничес-

кий конституционный тип.

Кожные покровы бледно - розового цвета. Тургор кожи не изме-

нен , влажность кожи нормальная .

Видимые слизистые бледно - розового цвета. Подкожная клетчат-

ка развита умеренно , равномерно. Форма головы симметричная , нос

не искривлен. Разрез глаз по европеоидному типу , волосы не лом-

кие каштановые , ногти без видимых изменений. Лимфатические узлы

не изменены , безболезненные , не спаянные с окружающими тканями.

Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен. Отмечает-

ся некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и гипотрофия

их.Костная система развита пропорционально , суставы - пассивные и

активные движения в полном объеме.

Дыхательная система :Дыхание свободное , проходимость носовой

полости не затруднена. Голос больного не изменен.

Грудная клетка нормостенической формы , обе половины грудной

клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно ,

лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины

грудной клетки участвуют одинаково . Частота дыхательных движе-

ний - 18 в минуту , тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубо-

кое.

При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосо-

вое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены.

Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной

звук над симетричными половинами грудной клетки

При топографической пер-

куссии :

нижняя граница легких левое легкое правое легкое

окологрудинная линия - 5-е ребро

среднеключичная - 6-е межреберье

передняя подмышечная 8-е ребро 7- е ребро

средняя подмышечная 9-е ребро 8-е ребро

задняя подмышечная 10-е ребро 9-еребро

лопаточная 11-е ребро 10-е ребро

околопозвоночная ост. отр. ост. отр.

12-го гр. 11-гогр.

позвонка позвонка

Высота стояния верхушек легких , поля Кренига :

левое легкое правое легкое

высота стояния

верхушек легких

спереди 4 см. 3 см.

сзади 3 см. 3 см.

поля Кренига 5см. 4 см.

Активная подвижность легких не изменена. Полулунное простран-

ство Траубе - ширина основания 6 см. высота 1.5 см.

Аускультативная картина : нормальное везикулярное дыхание

Бронхофония не изменена

Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной)

не беспокоят , перебоев в работе сердца больной не отмечает .

Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный ,

частота пульса ( 78 уд. мин. ). Дефицита пульса не наблюдается ,

удовлетворительное наполнение , напряжение снижено. Величина ифор-

ма пульса средние. АД - 110/70 , верхушечный толчок пальпируется в

5-ом межреберье на 0,5 см. от среднеключичной линии , умеренно ре-

зистентный , нормальной силы , высокий , площадь 2 кв. см. , огра-

ниченный.

Перкуссия сердца :

Границы относительной тупости сердца .

правая - 1.5 см. от правого края грудины

верхняя - III-е ребро

левая - 0,5 см. от левой среднеключичной линии

поперечник сердца - 15 см.

Границы абсолютной тупости сердца .

правая - левый край грудины

верхняя - 4-е ребро

левая - 0,5 см. вправо от левой границы относительной тупости

Поперечник сосудистого пучка 5,5 см.

Аускультация : тоны сердца ритмичные,частота 78 уд в мин,пато-

логичеких аускультативных феноменов не определяется. Система пище-

варения : Со стороны пищеварительной системы больной жалоб не

предъявляет.

Слизистая оболочка полости рта розового цвета без признаков

паталогии . Десны без видимых изменений , язык чистый влаж-

ный.Миндалины не увеличены , признаки воспаления отсутствуют.

При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой формы

пупок втянут , участие в акте дыхания равномерное. . Перкутор-

ный звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации нормальные

перестальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной полости не

определяется.

Поверхностная пальпация живота безболезненая , Мышцы передней

брюшной стенки не напряжены , симптомы Щеткина - Блюмберга и Мен-

деля отрицательные. При глубокой методической пальпации по Образ-

цову - Стражеско , сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого

плотного цилиндра 2 см. в диаметре , не урчит , безболезненна ,

смещаема в пределах 2,5 см. . Слепая кишка пальпируется в виде уп-

ругого цилиндра. При надавливании отмечается незначительное урча-

ние , диаметр 3,5 см. . Большая кривизна желудка определяется в

виде валика , малая не пальпируется. Поперечная ободочная кишка

определяется в виде цилиндра 2,5 см. в диаметре , не урчит , без-

болезненна умеренной плотности. Конечная часть подвздошной кишки ,

аппендикс , привратник , а также восходящая и нисходящая ободоч-

ные кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка 3 см. вверх от

пупка.

Границы печени перкуторно : верхняя нижняя

l.parastern. dextr. 6-е ребро l.pstern.sinistr. по реберной

l.mammillaris dextr.7-е межреберье дуге

l.axillaris media 7-е ребро l.mediana граница верхн.

l.scapularis 9-е межреберье и средней 1/3

l. vertebralis ост. отр. от пупка до

11-го позвонка xiphoideus

l.parastern.dextr. на 2 см. ниже

ребнрн. дуги

l.mammillaris.dextr.по реберн.

дуге

l.axillaris.media на 10-ом реб-

dextr. ре

Размеры печени по Курлову :

l.parastern.dextr. 5 см.

l.mammillaris dextr. 6 см.

l.axillaris media 7 см.

dextr.

Пальпаторно нижний край печени гладкий упругий ровный. Не выс-

тупает из-под реберной дуги , безболезненый. Желчный пузырь не

увеличен при пальпации безболезненный. Симптомы Кера , Мерфи , Мю-

си-Георгиевского отрицательные. Селезенка не увеличена , плотная ,

при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется,

болезненности в зонах Шофара и Мейо-Робсона не отмечается .

Стул регулярный один раз в сутки , плотной консистенции , ко-

ричневого цвета .

Система мочеотделения : Мочеиспускание безболезненое до 4 раз

в сутки. Количество мочи в сутки 1500 - 2000 мл. , цвет - соломен-

но желтый. Моча прозрачна без запаха.

Почки не пальпируются , симтом Пастернацкого отрицательный ,

мочевой пузырь не выступает над лобком. Наружные половые органы

без изменений.

Щитовидная железа обычных размеров , умеренно плотной консис-

тенции , бугристая ( дольчатая ) безболезненна. Симптомов наруше-

ния эндокринных желез нет.

6. Данные неврологического обследования

Состояние психики

Больной контактен,сознание ясное,умственное развитие соответ-

ствует возрасту и образованию,внимание устойчивое , память на бли-

жайшие и отдаленные события не утрачена,отношение к своему заболе-

ванию не критичное, наличие обонятельных,зрительных и вкусовых

галлюцинаций отрицает.

"Речь , гнозис , праксис Речь больного несколько скандирована ,

спонтанности речи не наблюдается , понимание речи не изменено. Це-

ленаправленность действий сохранена. Понимание значения зри-

тельных , слуховых , и других раздражителей не изменено. Ориенти-

руется в пространстве и в топографии частей своего тела.

"Менингиальные симптомы Ригидность затылочных мышц , симптомы

Кернига , Брудзинского - верхний и нижний , брадикардия , тошнота

, рвота не отмечается.

"Рефлекторно двигательная функция Определяется наличие гипотро-

фий мышц дистальных отделов нижних конечностей , фибрилярные и

фасцикулярные подергивания не отмечаются. Объем активных и пасив-

ных движений не ограничен. Сила мышц верхних конечностей можна

Страницы: 1, 2