|
Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства (акроцианоз, локальная
асфиксия, изменения температуры кожи, неврогенный отек, изменение пульсации
артерий стоп, эритромегалия, артропатии, локальный гипертрихоз, изменения
потоотделения, пролежни) не определяются. Рефлекс Ашнера, шейный рефлекс
Чермака положительны. Тазовые органы – задержка и недержание мочи, кала,
императивные позывы отсутствуют.
Вывод: Нарушения со стороны вегетативной нервной системы не определяются.
Исследование высших корковых функций.
Отмечается вязкость мышления и некоторое снижение интеллекта. Больной
понимает смысл слов, улавливает смысл умышленно извращенных слов, целых
фраз, выполняет приказания, понимает смысловые отношения, отмечается
наличие парафразий. Больной выполняет сложение и вычитание односложных
чисел. Праксия: больной свободно выполняет повседневные действия.
Зрительная, обонятельная, вкусовая, слуховая агнозии отсутствуют.
Параклиническое обследование и консультации специалистов.
Компьютерная томография от 22.02.88г
На серии КТ определяется расширение субарахноидальных пространств обоих
полушарий и червя мозжечка (больше слева). Незначительное расширение
субарахноидальных пространств обоих полушарий большого мозга. Срединные
структуры не смещены, желудочки мозга не расширены. Признаки объемного
образования не выявлены.
Заключение: Атрофия мозжечка, выраженная сильнее слева. Умеренная атрофия
полушарий большого мозга.
Эхоэнцефалография от 25.02.98г
Смещение М – ЭХО не получено. Умеренное расширение бокового желудочка
справа.
ЭКГ от 20.02.98г
Синусовый ритм. ЧСС = 74 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Клинический анализ крови от 20.02.98г
Hb – 140 г/л
Лейкоциты – 6.7*10 9/л
Er – 4.5*10 12/л
ЦПК – 1,01
Палочк. – 2
Сегм. – 46
Лимфоциты – 27
Моноциты – 8
Базофилы – 0
Эозинофилы – 2
СОЭ – 2 мм/ч
Биохимический анализ крови от 25.02.98г
АСТ – 0,13 mmol/l
АЛТ – 0,46 mmol/l
Белок – 74 г/л
Тотальный биллирубин – 12 mmol/l
Глюкоза – 4,4 mmol/l
Калий – 3,7 mmol/l
Мочевина – 5,8 mmol/l
Анализ мочи от 22.02.98г
Цвет – светло–желт.
Прозрачность – прозр.
Реакция – кислая
Удельный вес – 1,015
Белок – нет
Эпителий – 1 – 2 в п/з
Лейкоциты – единичные в п/з
Консультация окулиста от 23.02.98г
Беспокоит двоение.
VisD = 0,5 Am 2,0 D = 1, 0
VisS = 0,3 Am 1,5 D = 0,7
Глазные среды прозрачные. Глазное дно без видимой патологии. При
исследовании с красным стеклом отмечается парез наружной прямой мышцы OS.
Топический диагноз и его обоснование.
На основании проведенного исследования функции черепно – мозговых нервов у
больного выявляются нарушения со стороны следующих пар нервов – VI (имеется
парез наружной прямой мышцы глаза), кортико - нуклеарного пути XII пары
(дизартрия, язык отклонен вправо, отсутствуют фибрилляции и атрофия языка).
На основании данных исследования двигательных функций (определяются
ригидность мышц, размашистый тремор рук и головы, уменьшающийся при
выполнении активных движений) наличие амимии, наличие вязкости мышления у
больного можно диагностировать экстрапирамидные нарушения. Учитывая
гиперрефлексию в верхних и нижних конечностях, гипертонус мышц, сохранение
силы мышц, наличие патологических рефлексов у больного можно определить
рефлекторный тетрапарез. Учитывая нарушение координации движения
(определяется промахивание при пальценосовой пробе, больной плохо выполняет
коленнопяточную пробу, проба на адиодохокинез и дисметрию положительна,
отмечается неустойчивость в позе Ромберга, пошатывание при ходьбе, имеются
элементы скандированной речи.) у больного можно диагностировать нарушение
функции мозжечка.
Клинический диагноз и его обоснование.
Учитывая жалобы больного (На момент осмотра больной предъявляет жалобы на
общую утомляемость, снижение работоспособности, шаткость при ходьбе,
двоение при взгляде влево, нарушение координации, дрожание рук и головы
усиливающиеся при волнении), данные анамнеза заболевания (считает себя
больным с октября 1977 года, когда при прохождении военной службы после
травмы (больной при падении ударился затылком), появились сильные головные
боли, не имеющие четкой локализации, усиливающиеся ночью и утром, тошнота,
рвота. Больной был госпитализирован в военный госпиталь. Проведенное
лечение оказалось эффективным: прекратилась рвота и тошнота, исчезли
головные боли. Примерно через месяц у больного появилось дрожание рук, в
связи с чем он не смог выполнять свои обязанности по военной службе и
больной был комиссован. После демобилизации больной был поставлен на учет к
невропатологу по месту жительства. В 1988 году состояние больного
ухудшилось: усилился тремор, появились дрожание головы, шаткость походки,
двоение при взгляде влево. В этом же году больной по направлению
поликлиники был госпитализирован в ВМА для дальнейшего лечения и
обследования, где ему была проведена компьютерная томография. Проведенное
лечение оказалось эффективным: несколько уменьшился тремор. В дальнейшем
состояние больного оставалось без изменений. В 1997 году больной стал
отмечать значительные затруднения в выполнении своих профессиональных
навыков. У больного усилился тремор. С этими жалобами в феврале 1998 года
больной обратился в поликлинику № 58 Калининского района. Невропатолог
направил больного для дальнейшего обследования и проведения курса лечения в
клинику нервных болезней больницы Петра Великого. После проведенной терапии
состояние больного несколько улучшилось: несколько уменьшился тремор,
ригидность мышц, уменьшились мозжечковые расстройства).
Учитывая данные топического диагноза (отмечаются нарушения со стороны VI,
XII пар черепно-мозговых нервов, экстрапирамидные расстройства, признаки
поражения двигательного пути (рефлекторный тетрапарез), экстрапирамидные
расстройства, мозжечковые расстройства), данные компьютерной томографии от
22.02.88 (атрофические изменения мозжечка и незначительные атрофические
изменения полушарий большого мозга) у больного можно диагностировать
оливопонтоцеребеллярную дегенерацию.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз проводится с рассеяным склерозом.
|Признак |Оливопонтоцеребеллярн|Рассеянный склероз. |
| |ая дегенерация. | |
|1. Возраст больных |50 – 65 лет |20 – 35 лет |
|2. Течение |Медленно |Прогрессирующее, |
|заболевания |прогрессирующее |ремиттирующее |
|3. Наличие |Как правило силовых |Как правило нижний |
|двигательных |парезов не бывает |спастический |
|расстройств | |парапарез |
|4. Наличие бульбарных|Часто |Редко |
|нарушений | | |
|5. Локализация |Как правило в |Как правило в |
|мозжечковых нарушений|туловище |конечностях |
|6. Наличие |Есть |Нет |
|экстрапирамидных | | |
|нарушений | | |
|7. Снижение |Есть |На ранних стадиях нет|
|интеллекта | | |
|8. Поражение второй |Нет |Очень часто, наличие |
|пары черепно-мозговых| |ретробульбарного |
|нервов | |неврита с |
| | |ремиттирующим |
| | |снижением зрения |
Этиология, патоморфология и патогенез заболевания.
Оливопонтоцеребеллярные дегенерации это группа наследственных заболеваний
нервной системы, характеризующаяся дегенеративными изменениями нейронов
мозжечка, ядер нижних олив и моста мозга, в ряде случаев – ядер черепных
нервов каудальной группы, в меньшей степени – поражением проводящих путей и
клеток передних рогов спинного мозга, базальных ганглиев. Заболевания
отличаются типом наследования и различным сочетанием клинических симптомов.
Согласно классификации Кенигсмарка и Вайнера выделяют пять клинических
типов оливопонтоцеребеллярных дегенераций:
Тип 1 - оливопонтоцеребеллярная дегенерация Mendel. Наследуется по
аутосомно – доминантному типу. Течение медленно прогрессирующее.
Клиническая картина: поражения мозжечка (атаксия, мышечная гипотония,
скандированная речь с элементами дизартрии, интенционное дрожание), ядер
каудальных черепных нервов (дизартрия, дисфагия), подкорковых ганглиев
(гиперкинезы); реже выявляются пирамидные и глазодвигательные симптомы.
Тип 2 - оливопонтоцеребеллярная дегенерация Fickler – Winkler. Наследуется
аутосомно – рецессивно. Клиника: симптомы поражения мозжечка,
преимущественно с атаксией в конечностях.
Тип 3 - оливопонтоцеребеллярная дегенерация с ретинальной дегенерацией.
Впервые описана Havener. Наследуется по аутосомно – доминантному типу.
Наряду с мозжечковыми и экстрапирамидными симптомами определяется
прогрессирующее снижение остроты зрения вследствие пигментной дегенерации
ганглинозных клеток сетчатки.
Тип 4 - оливопонтоцеребеллярная дегенерация Shut – Haymeker. Наследуется по
аутосомно – доминантному типу. Наблюдаются мозжечковые нарушения и
поражения ядер VII, IX, X и XII пар черепных нервов (паралич лицевого
нерва, бульбарные симптомы) и задних канатиков спинного мозга (расстройства
мышечно – суставного чувства и вибрационной чувствительности).
Тип 5 - оливопонтоцеребеллярная дегенерация с деменцией, офтальмоплегией и
экстрапирамидными нарушениями. Тип наследования аутосомно – доминантный.
Характеризуется деменцией, прогрессирующей офтальмоплегией,
экстрапирамидными и мозжечковыми симптомами.
Выделяют также синдром Shy – Drager, характеризующийся поражением
вегетативной нервной системы, мозжечка и базальных ганглиев. Он включает в
себя стрионигральную, оливопонтоцеребеллярная дегенерации и мультисистемную
атрофию мозга. Характерны также атрофические процессы в мозжечке, базальной
части моста и подкорковых ядрах.
Лечение заболевания.
Лечение заболевания симптоматическое. Проводят курсы неспецифического
общеукрепляющего лечения, массаж, лечебную физкультуру.
Лечение больного:
Фармакологическое лечение.
Recipe: Pyracetami 0,4
D. t. d. N 60 in caps. gelatin.
Signa: по 1 капсуле 4 раза в день.
#
Recipe: Tabul. “Nakom” N 100
D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день.
#
Recipe: Sol. Cyanocobalamini 0,05% - 1 ml
D.t.d. N 50
Signa: Вводить внутримышечно по 1 ml 2 раза в день.
Нелекарственное лечение:
1. режим труда и отдыха
2. массаж
3. лечебная физкультура
Прогноз для жизни.
Благоприятный.
Прогноз для выздоровления.
Неблагоприятный.
Прогноз для трудоспособности.
Благоприятный.
Эпикриз.
Больной x, 39 лет поступил в клинику нервных болезней 18.02.1998 с
диагнозом оливопонтоцеребеллярная дегенерация. При осмотре больной
предъявлял жалобы: на общую утомляемость, снижение работоспособности,
шаткость при ходьбе, двоение при взгляде влево, нарушение координации,
дрожание рук и головы усиливающиеся при волнении.
Считает себя больным с октября 1977 года, когда при прохождении военной
службы после травмы (больной при падении ударился затылком), появились
сильные головные боли, не имеющие четкой локализации, усиливающиеся ночью и
утром, тошнота, рвота. Больной был госпитализирован в военный госпиталь. В
госпитале больному была сделана люмбальная пункция. Проведенное лечение
оказалось эффективным: прекратилась рвота и тошнота, исчезли головные боли.
Примерно через месяц у больного появилось дрожание рук, в связи с чем он не
смог выполнять свои обязанности по военной службе и больной был комиссован.
После демобилизации больной был поставлен на учет к невропатологу по месту
жительства. В 1988 году состояние больного ухудшилось: усилился тремор,
появилось дрожание головы, появилась шаткость походки, появилось двоение
при взгляде влево. В этом же году больной по направлению поликлиники был
госпитализирован в ВМА для проведения лечения и дальнейшего обследования
(была проведена компьютерная томография). Проведенное лечение оказалось
эффективным: несколько уменьшился тремор. В дальнейшем состояние больного
оставалось без изменений. В 1997 году больной стал отмечать значительные
затруднения в выполнении своих профессиональных навыков. У больного
усилился тремор. С этими жалобами в феврале 1998 года больной обратился в
поликлинику № 58 Калининского района. Невропатолог направил больного для
дальнейшего обследования и проведения курса лечения в клинику нервных
болезней больницы Петра Великого.
Объективно: наблюдается нарушения со стороны следующих пар нервов – VI
(имеется парез наружной прямой мышцы глаза), кортико - нуклеарного пути XII
пары (дизартрия, язык отклонен вправо, отсутствуют фибрилляции и атрофия
языка), пирамидные нарушения (рефлекторный тетрапарез), экстрапирамидные
нарушения (определяются ригидность мышц, размашистый тремор рук и головы,
уменьшающийся при выполнении активных движений, гипомимия). Учитывая
нарушение координации движения (определяется промахивание при пальценосовой
пробе, больной плохо выполняет коленнопяточную пробу, проба на
адиодохокинез и дисметрию положительна, отмечается неустойчивость в позе
Ромберга, пошатывание при ходьбе, имеются элементы скандированной речи.) у
больного диагностируются мозжечковые расстройства.
Исследование высших корковых функций показало вязкость мышления и некоторое
снижение интеллекта.
Параклиническое обследование и консультации специалистов.
Компьютерная томография от 22.02.88г
Заключение: Атрофия мозжечка, выраженная сильнее слева. Умеренная атрофия
полушарий большого мозга.
Эхоэнцефалография от 25.02.98г
Смещение М – ЭХО не получено. Умеренное расширение бокового желудочка
справа.
Консультация окулиста от 23.02.98г
Беспокоит двоение.
VisD = 0,5 Am 2,0 D = 1, 0
VisS = 0,3 Am 1,5 D = 0,7
При исследовании с красным стеклом отмечается парез наружной прямой мышцы
OS.
Дифференциальный диагноз проводился с рассеянным склерозом.
Учитывая жалобы больного, данные анамнеза заболевания, объективного осмотра
и параклинических обследований, дифференциального диагноза был поставлен
клинический диагноз: оливопонтоцеребеллярная дегенерация.
Проведена терапия: пирацетам 0,4 – 4 раза в день, витамин B12 – 0,05% 1мл
в.м. 1 раз в день, наком 1 таблетка – 1 раз в день, ЛФК, массаж. После
проведенной терапии состояние больного несколько улучшилось: несколько
уменьшился тремор, ригидность мышц, уменьшились мозжечковые расстройства.
Прогноз для жизни.
Благоприятный.
Прогноз для выздоровления.
Неблагоприятный.
Прогноз для трудоспособности.
Благоприятный.
Используемая литература.
1. Е.И. Гусев, Нервные болезни, М, Медицина 1988г.
2. И.Н. Горбач, Неврологические расстройства (формы, стадии, синдромы,
течение), Минск 1995г.
3. Э.А. Лудянский, Руководство по заболеваниям нервной системы, Вологда
1995г.
4. Неврология под ред. Самуеса, М 1997.
Страницы: 1, 2
|
