|
лабораторного исследования с цитолитическим синдромом (увеличение
активности АЛТ до 1626 и АСТ до 1353), мезенхимально-воспалительным
синдромом (повышение тимоловой пробы и снижение сулемовой пробы до 13,2 и
1,3 соответственно) и синдромом холестаза (увеличение общего биллирубина
до184,1 за счёт прямой фракции 131), а так же учитывая обнаружение
специфических маркеров вирусного гепатита (HbsAg+, HBc – Ag+, HBe - Ag+,
анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M – обнаруж) можно поставить
диагноз:
Острый вирусный гепатит В (HBs – Ag+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-
HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж). Желтушная форма. Средней
степени тяжести.
План лечения.
1. Базисная терапия
А) режим щадящий с ограничением двигательной активности, постельный
Б) лечебное питание – стол №5 по Певзнеру.
2. Лекарственная терапия.
А) дезинтоксикационная терапия (гемодез, 5% раствор глюкозы с
добавлением солей калия, полионные буферные растворы («Трисоль», «Ацесоль»,
«Квартосоль»), реополиглюкин, препараты плазмы).
3. витоминотерапия (А, В, С, Е)
4. гепатопротекторы (эссенциале форте, калия оротат и др)
5. ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал)
6. адсорбенты желчных кислот
7. ферментные препараты
8. кокарбоксилаза, метилурацил, токоферол – для коррекции метаболизма и
энергетики гепатоцитов
9. антибиотикотерапия (для лечения сопутствующего острого холецистита) – ам
пицилин – 1,0 4 раза в день в/м в течение 10 дней.
10.спазмолитические средства (папаверин, трентал и др.)
Дневник.
|Дата |Состояние больного |Назначения | |
|6.04.99. |Состояние средней тяжести, сознание |Режим постельный | |
|t=36,70 |ясное. |диета №5 | |
|Ps=80 |Жалобы: на общую слабость, головную |папаверин 2мл х 2раза в | |
|АД 120/70 мм|боль, бессонницу по ночам, тошноту, |день в/м | |
|рт |снижение аппетита, кожный зуд. Так же|S. Glucosae 5% - 400 мг | |
|ЧДД=17в’ |на чувство тяжести в эпигастральной |Инсулин 4 ед | |
| |области и правом подреберье, особенно|S. KCl 4% - 30 мл | |
| |после еды. |Трентал 5 мл 1 раз в день| |
| |Кожные покровы тёмно-жёлтого цвета, |+ 200 мл NaCl 0,9% в/в | |
| |нормальной влажности, склеры |Контрикал 40 тыс. ед. | |
| |иктеричны, язык суховат, у корня |Полифепан 1 ст ложка х 3 | |
| |обложен серым налётом |раза в день | |
| |Тоны сердца ясные, ритмичные, |Панкреатин 1т х 3р. в | |
| |патологических шумов нет. |день | |
| |Дыхание везикулярное. |Политвитамины 1т х 3 раза| |
| |При поверхностной пальпации живота- | | |
| |живот мягкий, умеренно болезненный в | | |
| |правом подреберье, при глубокой | | |
| |пальпации печень тугоэластической | | |
| |консистенции, чувствительна, | | |
| |выступает на 3 см из-под рёберной | | |
| |дуги. Размеры печени по Курлову- | | |
| |14/3х10х9 см; селезёнки – 10х8. | | |
| |Отёков нет, диурез сохранён, моча | | |
| |тёмная, стул 1 раз в день, кал | | |
| |светлый, оформленный. | | |
|8.04.99. |Состояние удовлетворительное, |Режим постельный | |
|t=36,60 |сознание ясное. |диета №5 | |
|Ps=68 |Жалобы: на общую слабость, головную |СЗП в/в 300 мл | |
|АД 125/70 мм|боль, тошноту, кожный зуд. Так же на |50 мг преднизолона и | |
|рт |чувство тяжести в эпигастральной |отключить систему | |
|ЧДД=16в’ |области и правом подреберье, особенно|папаверин 2мл х 2раза в | |
| |после еды. |день в/м | |
| |Кожные покровы тёмно-жёлтого цвета, | | |
| |нормальной влажности, склеры |Трентал 5 мл 1 раз в день| |
| |иктеричны, язык влажный, у корня |+ 200 мл NaCl 0,9% в/в | |
| |обложен серым налётом |Гемодез – 400 мг | |
| |Тоны сердца ясные, ритмичные, |Контрикал 40 тыс. ЕД | |
| |патологических шумов нет. |Полифепан 1 ст ложка х 3 | |
| |Дыхание везикулярное. |раза в день | |
| |При поверхностной пальпации живота- |Панкреатин 1т х 3р. в | |
| |живот мягкий, умеренно болезненный в |день | |
| |правом подреберье, при глубокой |Политвитамины 1т х 3 раза| |
| |пальпации печень тугоэластической | | |
| |консистенции, чувствительна, | | |
| |выступает на 3 см из-под рёберной | | |
| |дуги. Размеры печени по Курлову- | | |
| |14/3х10х9 см; селезёнки – 10х8. | | |
| |Отёков нет, диурез сохранён, моча | | |
| |тёмная, стул 1 раз в день, кал | | |
| |светлый, оформленный. | | |
|10.04.99. |Состояние удовлетворительное, |Режим постельный |
|t=36,60 |сознание ясное. |диета №5 |
|Ps=66 |Жалобы: на общую слабость, головную |NaCl 0,9% 200 ml + |
|АД 120/65 мм|боль, кожный зуд. Так же на чувство |цитохром С 10 мг |
|рт |тяжести в эпигастральной области и |Контрикал 40 тыс. ЕД |
|ЧДД=16в’ |правом подреберье, особенно после |Папаверин 2% - 2 мл в/м 2|
| |еды. |раза в день |
| |Кожные покровы жёлтого цвета, |Р. Рингера 400 мг |
| |нормальной влажности, склеры |Эуфиллин 2,4% - 10 мг |
| |иктеричны, язык влажный, у корня |Политвитамины 1т х 3 раза|
| |обложен желтоватым налётом | |
| |Тоны сердца ясные, ритмичные, |Мезим-форте 1т х 3 раза |
| |патологических шумов нет. |Полифепан 1 ст ложка х 3 |
| |Дыхание везикулярное. |раза в день |
| |При поверхностной пальпации живота- | |
| |живот мягкий, умеренно болезненный в | |
| |правом подреберье, при глубокой | |
| |пальпации печень тугоэластической | |
| |консистенции, чувствительна, | |
| |выступает на 2,5 см из-под рёберной | |
| |дуги. Размеры печени по Курлову- | |
| |13,5/2,5х10х9 см; селезёнки – 10х8. | |
| |Диурез в норме, моча тёмная, стул 1 | |
| |раз в день, кал светлый, оформленный.| |
|12.04.99. |Состояние удовлетворительное, |Режим постельный |
|t=36,70 |сознание ясное. |диета №5 |
|Ps=70 |Жалобы: слабость, кожный зуд. Так же |Контрикал 40 тыс. ЕД |
|АД 125/70 мм|на чувство тяжести в эпигастральной |S. Glucosi 3% - 800,0 |
|рт |области и правом подреберье, особенно|S.NaCl 4% - 30,0 |
|ЧДД=16в’ |после еды. |MgSO4 25% - 10,0 |
| |Кожные покровы жёлтого цвета, |Инсулин 6 ед |
| |нормальной влажности, склеры |Папаверин 2% - 2 мл в/м 2|
| |иктеричны, язык влажный, у корня |раза в день |
| |обложен желтоватым налётом |Эссенциале-форте по 2 |
| |Тоны сердца ясные, ритмичные, |капсулы 3 раза в день |
| |патологических шумов нет. |Политвитамины 1т х 3 раза|
| |Дыхание везикулярное. | |
| |При поверхностной пальпации живота- |Мезим-форте 1т х 3 раза |
| |живот мягкий, умеренно болезненный в |Полифепан 1 ст ложка х 3 |
| |правом подреберье, при глубокой |раза в день |
| |пальпации печень тугоэластической | |
| |консистенции, чувствительна, | |
| |выступает на 2 см из-под рёберной | |
| |дуги. Размеры печени по Курлову- | |
| |13/2х10х9 см; селезёнки –9,5х8. | |
| |Диурез в норме, моча тёмная, стул 1 | |
| |раз в день, кал окрашен, оформленный.| |
|14.04.99. |Состояние удовлетворительное, |Режим постельный |
|t=36,6 0 |сознание ясное. |диета №5 |
|Ps=70 |Жалобы: слабость. |Контрикал 40 тыс. ЕД |
|АД 120/70 мм|Кожные покровы туловища и конечностей|Глюкоза 5% - 400 |
|рт |телесного цвета, нормальной |Инсулин 4 ед |
|ЧДД=17в’ |влажности, кожа лица ещё имеет |S. KCl 4% - 30 мг |
| |незначительный желушный оттенок |Р. Рингера – 400 мг |
| |склеры субиктеричны, язык влажный, у |Эуфиллин 2,4% - 2 мг |
| |корня обложен желтоватым налётом |Эссенциале-форте по 2 |
| |Тоны сердца ясные, ритмичные, |капсулы 3 раза в день |
| |патологических шумов нет. |Политвитамины 1т х 3 раза|
| |Дыхание везикулярное. | |
| |При поверхностной пальпации живота- |Мезим-форте 1т х 3 раза |
| |живот мягкий, безболезненный, при |Полифепан 1 ст ложка х 3 |
| |глубокой пальпации печень |раза в день |
| |тугоэластической консистенции, | |
| |безболезненна, выступает на 2 см | |
| |из-под рёберной дуги. Размеры печени| |
| |по Курлову- 13/2х10х9 см; селезёнки | |
| |–8,5х7. | |
| |Диурез в норме, моча светло-жёлтая, | |
| |стул 1 раз в день, кал тёмный, | |
| |оформленный. | |
Эпикриз.
Больной Осмоловский Юрий Семёнович поступил 25.05.99. в ГИБ. На
основании жалоб:на общую слабость, раздражительность, головную боль,
бессонницу по ночам, тошноту, обострение всех запахов, значительное
снижение аппетита, пожелтение кожи лица, туловища и склер, кожный зуд. Так
же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье,
особенно после еды, эпидемиологического анамнеза, лабораторно-
инструментального исследования был поставлен окончательный диагноз: острый
вирусный гепатит В (HBs – Ag+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум –
обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж). Желтушная форма. Средней степени
тяжести. Было назначено лечение, в результате которого состояние
значительно улучшилось: появился аппетит, прошёл зуд, несколько спала
желтушность, прошла тяжесть в правом подреберье, сон стал спокойным и
глубоким; улучшились лабораторные показатели (снизился цитолитический АЛТ –
854(при поступлении – 1626), АСТ – 640 (при поступлении – 1353),
мезенхимально-воспалительный ( тимоловая 7,9 (13,2), сулемовая 1,8 (1,3) и
холестатический ( общий биллирубин 90, прямой 53 (при поступлении 184,1,
прямой 131). Наблюдается положительная динамика, следовательно
рекомендовано продолжить назначенное лечение. Наблюдение за больным
прекращено в связи с окончанием курации.
Прогноз.
Для здоровья – неблагоприятный, учитывая тяжесть протекания
заболевания, а так же образ жизни больного.
Для жизни – сомнительный.
.
Страницы: 1, 2, 3
|
