мышечной защиты положителен в области эпигастрия, но ребёнок спокоен,

сопротивления не оказывает. Язвенная болезнь желудка и ДПК характеризуется

положительным симптомом Менделя – болезненность при покалачивании пальцем в

проекции луковицы ДПК.

Диспепсический синдром имеет выраженный постоянный характер при

язвенной болезни желудка и ДПК. При хроническом гастродуодените также

проявляются все симптомы диспепсического синдрома, но они менее выраженны –

рвота у нашей больной была всего 1 раз и с приёмом пищи не была связана,

запоры также бывают относительно нечасто. При язвенной болезни желудка и

ДПК рвота возникает довольно часто, на высоте боли, приносит облегчение.

Астеноневротический синдром у больной Грибковой не отмечается. У неё

наблюдаются признаки хронической интоксикации: бледность, синева под

глазами, головная боль, повышенная утомляемость.

Наибольшее значение в дифференциальной диагностике имеют лабораторно –

инструментальные исследования, ФГДС. При язвенной болезни желудка и ДПК

эндоскопическая картина характеризуется яркими изменениями слизистой

оболочки гастродуоденальной области: на фоне признаков гастрита и дуоденита

обнаруживаются язвы с высоким гиперемированным валом и дном, покрытым

фибриновыми налётом; такие изменения слизистой свойственны первой стадии

язвенной болезни желудка и ДПК – стадия «свежая язва». В зависимости от

стадии эндоскопическая картина меняется: может быть видно начало

эпителизации, рубцы или грануляционная ткань с картиной выраженного

гастродуоденита в виде пятен. В четвёртой стадии ФГДС может ничего не

показать, но выявляется стойкое повышение кислотообразующей функции.

У нашей больной ФГДС выявляет типичную картину гастродуоденита:

диффузный багрово – красный отёк слизистой оболочки, исследование

секреторной функции желудка определило нормальное кислотообразование.

Кроме того, хронический гастродуоденит необходимо дифференцировать с

хроническим панкреатитом, при котором также выделяются болевой и

диспепсический синдромы, несколько отличающиеся от таковых при хроническом

гастродуодените. Боли также локализуются в верхней половине живота,

проекция боле часто отражает локализацию патологического процесса в

поджелудочной железе. Болевой синдром отличает т, что боли появляются во

второй половине дня (после обеда) и нарастают в вечерние часы. Этот синдром

при хроническом панкреатите связан с обильной едой, особенно жирной и

сладкой, с физической, эмоциональной перегрузкой. Продолжительность и

интенсивность болей различные: могут напоминать аппендицит и др. Имеется

склонность болей к иррадиации в спину, левую лопатку, плечо, иногда боли

носят опоясывающий характер. В нашем случае у больной боли имеют вполне

определённый характер: голодные боли, после еды, что связано с растяжением

желудка; боли всегда в одном и том же месте – в эпигастрии, справа и чуть

выше пупка; не склонны к иррадиации. При пальпации больных хроническим

панкреатитом у них определяется болезненность в холедохопанкреатической

зоне (Шоффара – Риве) и эпигастрии, реже в левом боку. У Ирины Сергеевны

пальпация в эпигастрии и правом подреберье также болезненна, но у неё

отрицательны специфические симптомы, характерные для панкреатита: симптом

Кача – гиперстезия кожи по левой паравертебральной линии, на уровне Th7 –

Th9 ; симптом Мейо – Робсона – боль в левом рёберно – позвоночном углу;

симптом Гротта – атрофия ПЖК слева от пупка. Помимо этого у нашей больной

не пальпируется уплотнённая или увеличенная железа.

Диспепсический синдром при хроническом панкреатите имеет своеобразные

проявления: слюнотечение, самоограничение в еде, в связи со страхом перед

болями, отвращение к отдельным видам пищи – чего при хроническом

гастродуодените не наблюдается.

Решающее значение придаётся лабораторно – инструментальным

исследованиям. При хроническом панреатите ФГДС не выявляет каких – либо

изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, в то время как у больной

Грибковой И.С. на эндоскопической картине изменения типичные для

хронического гастродуоденита (красный отёк слизистой оболочки желудка и

ДПК). УЗИ поджелудочной железы при хроническом панкреатите определяет

увеличение размеров железы, увеличение плотности паренхимы pancreas, её

отёк - при обострении патологического процесса. УЗИ поджелудочной железы

нашей больнойвыявило среднюю эхогенность, мелкозернистую структуру, чёткие

контуры и нормальные размеры; таким образом УЗ – признаков патологии

поджелудочной железы не выявлено. В моче - диастаза 128 ед, что даёт нам

возможность предположить реактивный панкреатит на фоне обострения

хронического гастродуоденита. Для предположения же диагноза – хронический

панкреатит оснований нет.

Проведённая дифференциальная диагностика чётко и ясно указывает на

хронический гастродуоденит.

XVI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Учитывая жалобы больной на - периодические тупые, ноющие боли в животе

- в пупочной области справа, в эпигастральной области, в правом подреберье,

которые то обостряются (в основном осенью и весной), то стихают, хотя могут

возникнуть в любое время года; боли носят голодный характер, после приёма

пищи вновь появляются примерно через 30 минут – 1 час, нередко боли

появляются поздно вечером или даже ночью; также боли обязательно появляются

при нарушении диеты; снижение аппетита, тяжесть в эпигастральной области,

постоянное чувство тошноты, редко рвоту, довольно частую изжогу, отрыжку

воздухом, неприятный вкус во рту, метеоризм, неустойчивый стул – то поносы,

то запоры); данные эпид. синдрома – болеет с осени 1996г., когда появились

частые отрыжки, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области. После

обращения к участковому врачу в декабре 1996 года больная была направлена

на обследование в детское отделение Городской клинической больницы №3, где

был поставлен диагноз: хронический гастродуоденит, и были назначены диета и

лечение, которые больная соблюдала нечётко.В начале сентября этого года у

больной опять появились жалобы на избыточную отрыжку, чувство тошноты, боли

в эпигастрии, в связи с чем она и была направлена на обследование и

коррекцию лечения в детское отделение ГКБ №3; данные клинического синдрома

- язык обложен белым налётом; защитное напряжение мышц при пальпации

эпигастральной области, при этом отмечается незначительная болезненность в

этой области, в пупочной области вверху и справа; признаки хронической

интоксикации – бледность, синева под глазами, головная боль, быстрая

утомляемость; данных лабораторно – инструментальных исследований: ФГДС –

распространённый гастродуоденит с нормальной кислотообразующей функцией,

стадия обострения; на УЗИ эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по

гипотоничекому типу; диастаза мочи – 128 ед.

А также, учитывая данные дифференциального диагноза, можно поставить

диагноз:

ОСНОВНОЙ: Хроничекий распространённый

гастродуоденит в стадии обострения

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Дискинезия желчевыводящих путей по

гипотоничекому типу.

Реактивный панкреатит.

XVII. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных гастродуодениьтом и дискинезией желчевыводящих путей

по гипотоническому типу должно быть индивидуально, комплексно и этапно.

Стационарное лечение стадии обострения.

> Больная подлежит госпитализации.

> Рекомендуется назначение постельного режима до двух - трёх недель.

> Физический покой, согревание ребёнка в постели способствует стиханию

болевого синдрома и улучшению общего состояния.

> Диетическое питание: стол № 1а на 2 – 3 дня, затем стол № 1б в течение

двух недель и далее стол № 1 не менее 6 месяцев, в дальнейшем в течение

года стол № 5 под контролем ФГДС.

> Фармакотерапия:

1. Купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и

спазмолитиков

Rp . : Tab . Platyphyllini hydrotartratis 0.005 N 30

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в

день.

Rp . : Tab . Papaverini hydrochloridi 0.04 N 20

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в

день.

При сочетании болевого приступа и диспепсии, а также для

улучшения моторики желудка:

Rp . : Tab . Ceruсali 0.01 N 40

D.S. Принимать внутрь по Ѕ таблетки 3 раза в

день за Ѕ часа

до еды.

2. Для лечения воспалительных явлений и уселения регенерации слизистой

– метилурацил, пентоксил, алоэ, сок капусты.

3. Антибактериальная терапия – фуразолидон

Rp . : Tab . Phurazolidoni 0.1 N 20

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в

день после еды.

4. Заместительная ферментная терапия – мезим - форте

Rp . : Dragee “Mezym – forte” N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время

приёма пищи.

5. Седативные средства

Rp . : Tab . Extr. Valerianae 0.02 N 50

D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в

день.

6. Поливитаминные комплексы

Rp . : Dragee “Hexavitum” N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в

день после еды.

7. Антацидные препараты

Rp . : Tab . «Maalox plus» N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таблетки 4

раза в день

через 1 час после еды и перед сном.

8. Желчегонные средства

Rp . : Tab . «Allocholum» obductae N 50

D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в

день

после еды.

9. Физиотерапия

Электрофорез с MgSO4 на эпигастральную область и правое подреберье

с папаверином и новокаином.

Диспансерное наблюдение.

Проводится участковым врачом поликлиники по месту жительства. В

комплекс мероприятий при диспансерном наблюдении включается контроль и

рекомендации врача по диетотерапии, профилактическому лечению. Через

каждые 3 – 4 месяца проводятся дуоденальное зондирование и

исследование желудочной секреции.

Санаторно – курортное лечение.

Проводится не менее, чем через 3 месяца после купирования

обострения. Лечение мин. водами: «Ессентуки 17», «Горячий Ключ» в

тёплой негазированной форме 3 – 4 раза в день за 30 – 40 минут до еды.

Занятие лечебной физкультурой, бальнеолечение.

Санатории: Горячий Ключ, Ессентуки.

XIX. ПРОФИЛАКТИКА

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов.

Проведение противорецидивного лечения курсами 1 – 2 месяца в осенний и

весенний периоды. Диета – стол № 5. Применяют заместительную стимулирующую

терапию, желчегонные препараты. Два – три раза в год курсовое применение

минеральной воды в течение 30 – 40 дней. Профилактические прививки через 6

– 12 месяцев после рецидива. Физиотерапия, занятия лечебной физкультурой.

XVIII. ДНЕВНИК

|6.10.98 г. |Общее состояние: |Лечение : |

|t 36,8оС |удовлетворительное |Стол N 1а |

|АД 115/80 |Жалобы на: ноющие, голодные боли в|Режим палатный |

|мм.рт.ст. |эпигастрии, тошноту, изжогу |Rp.: Tab. Plathyphillini |

|Р 77 уд/м |В лёгких - везикулярное дыхание, |hydrochloridi 0.5 N 30 |

|ЧДД 20 в / |хрипов нет. |D.S. Принимать внутрь |

| |Сердце - тоны ясные, ритмичные. |по 1 таблетке 3 раза в день. |

| |Живот: при пальпации – умеренная |Rp.: Tab. Ceruсali 0.01 N 30 |

| |мышечная защита в сочетании с |D.S. Принимать внутрь по Ѕ |

| |некоторой болезненностью в |таблетки 3 |

| |эпигастрии. Симптомы Кера, |раза в день за Ѕ час до еды. |

Страницы: 1, 2, 3, 4