образом УЗИ – признаков патологии поджелудочной железы не выявлено. В моче

- диастаза 256 ед, что даёт нам возможность предположить реактивный

панкреатит на фоне обострения хронического гастродуоденита. Для

предположения же диагноза – хронический панкреатит оснований нет.

Проведённая дифференциальная диагностика чётко и ясно указывает на

хронический гастродуоденит.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Учитывая жалобы больного на - на незначительные боли в

эпигастральной области, чувство тяжести в области желудка после еды;

снижение аппетита; слабость, вялость. При поступлении на сильные боли в

животе, эпигастрии; повышение температуры тела до 37,20 С; тошноту;

отсутствие аппетита, слабость, вялость; иногда изжогу вне зависимости от

приёма пищи; данные клинического синдрома - язык обложен белым налётом; при

пальпации определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и

повышенная кожная чувствительность в эпигастральной области и правом

подреберье; данных лабораторно – инструментальных исследований: ФГДС –

эрозии луковицы ДПК. Бульбит. Поверхностный гастрит с очаговой

гиперплазией; на УЗИ эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по

гипотоническому типу, диастаза мочи - 256 ед. А также, учитывая данные

дифференциального диагноза, можно поставить диагноз:

ОСНОВНОЙ: Хроничекий распространённый гастродуоденит в стадии

обострения

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоничекому типу.

Реактивный панкреатит.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных гастродуоденитом и дискинезией желчевыводящих путей по

гипотоническому типу должно быть индивидуально, комплексно и этапно.

Стационарное лечение стадии обострения.

> постельный режим до две недели.

> Физический покой, согревание ребёнка в постели способствует стиханию

болевого синдрома и улучшению общего состояния.

> Диетическое питание: стол № 1а на 2 – 3 дня, затем стол № 1б в течение

двух недель и далее стол № 1 не менее 6 месяцев, в дальнейшем в течение

года стол № 5 под контролем ФГДС.

> Фармакотерапия:

1. Купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и

спазмолитиков

Rp . : Tab . Platyphyllini hydrotartratis 0.005 N 30

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в

день.

При сочетании болевого приступа и диспепсии, а также для улучшения

моторики желудка:

Rp . : Tab . Ceruсali 0.01 N 40

D.S. Принимать внутрь по Ѕ таблетки 3 раза в

день за Ѕ часа до еды.

2. Для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей:

солкосерил по 1 мл 1 раз в день в/м 10 дней.

3. Антибактериальная терапия – фуразолидон

4. Заместительная ферментная терапия – мезим - форте

Rp . : Dragee “Mezym – forte” N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время

приёма пищи.

5. Седативные средства

Rp . : Tab . Extr. Valerianae 0.02 N 50

D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в

день.

6. Поливитаминные комплексы

Rp . : Dragee “Hexavitum” N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в

день после еды.

7. Антацидные препараты

Rp . : Tab . «Maalox plus» N 50

D.S.Принимать внутрь по 1-2 таб 4 раза в день

ч/з 1 час после еды и перед сном.

8. Желчегонные средства

Rp . : Tab . «Allocholum» obductae N 50

D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в

день после еды.

9. Физиотерапия

Электрофорез с MgSO4 на эпигастральную область и правое подреберье

с папаверином и новокаином.

XVIII. ДНЕВНИК

|24.04.99 г. |Общее состояние: |Лечение: |

|t 36,8оС |удовлетворительное |Стол N 1а |

|АД 115/80 |Жалобы на: незначительные боли в |Режим палатный |

|мм.рт.ст. |эпигастральной области, некоторую |Rp.: Tab. Plathyphillini |

|Р 77 уд/м |слабость. |hydrochloridi 0.5 N 30 |

|ЧДД 20 в / |В лёгких - везикулярное дыхание, |D.S. Принимать внутрь |

| |хрипов нет. |по 1 таблетке 3 раза в день. |

| |Сердце - тоны ясные, ритмичные. |Rp.: Tab. Ceruсali 0.01 N 30 |

| |Живот: при пальпации – умеренная |D.S. Принимать внутрь по Ѕ |

| |мышечная защита в сочетании с |таблетки 3 |

| |некоторой болезненностью в |раза в день за Ѕ час до еды. |

| |эпигастрии. Симптомы Кера, |Rp.: Tab. Extr. Valerianae 0.02|

| |Ортнера, Щёткина – Блюмберга, |N 50 |

| |Менделя – отрицательные. |D.S. Принимать внутрь по 2 |

| |Стул и диурез в норме. |таблетки 3 раза в день. |

| | |Отменить: стол 1а отменить; |

| | |солкосерил. |

|26.04.99 г. |Общее состояние: |Лечение: |

|t 36,6оС |удовлетворительное, сознание |Стол N 1б |

|АД 110/75 |ясное, сон спокойный |Режим палатный |

|мм.рт.ст. |Жалобы на: слабость, на задержку |Щелочное питьё |

|Р 70 в / |стула. Выходные провёл хорошо, |Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N |

|ЧДД 19 в / |говорит, что у него ничего не |20 |

| |болело. |D.S. Принимать внутрь по 1 |

| |Объективно: кожа и видимые |таблетке 4 |

| |слизистые оболочки чистые; |раза в день после еды. |

| |отмечается некоторая гиперемия |Rp.: Dragee “Hexavitum” N 50 |

| |зева и увеличение |D.S. Принимать внутрь по 1 |

| |поднижнечелюстных лимфоузлов |драже 3 |

| |В лёгких - везикулярное дыхание. |раза в день после еды. |

| |Сердце - тоны громкие, ритмичные. |Электрофорез |

| |Живот: при поверхностной | |

| |пальпации– мягкий, безболезненный;| |

| |при глубокой пальпации – не | |

| |сильная боль в эпигастрии. | |

|27.04.99 г. |Общее состояние: |Лечение : |

|t 36,5оС |удовлетворительное, сознание ясное|Стол N 1б |

|АД 115/75 | |Режим палатный |

|мм.рт.ст. |Жалобы на: слабость, |Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N |

|Р 74 в / |незначительные боли в |20 |

|ЧДД 20 в / |эпигастрии. |D.S. Принимать внутрь по 1 |

| |В лёгких - везикулярное дыхание. |таблетке 4 |

| |Сердце – тоны ясные, ритмичные. |раза в день после еды. |

| |ЖКТ - Язык влажный, обложен у |Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50 |

| |корня белым налётом. Живот |D.S. Принимать внутрь по 1 – 2|

| |симметричный, несколько вздут, |таб. |

| |мягкий, безболезненный. Стула не |4 раза в день через 1 час после|

| |было, диурез адекватен. |еды |

| | |и перед сном. |

|28. 04. 99 г. |Общее состояние: |Лечение : |

|t 36,7оС |удовлетворительное, сон спокойный.|Стол N 1б |

|АД 120/80 | |Режим палатный |

|мм.рт.ст. |Жалоб не предъявляет, говорит, что|Rp.: Dragee “Mezym – forte” N |

|Р 75 в / |чувствует себя хорошо. |50 |

|ЧДД 20 в / |В лёгких - везикулярное дыхание. |D.S. Принимать внутрь по 1 |

| |Сердце - тоны громкие, ритмичные. |драже во время приёма пищи. |

| |Живот: мягкий, безболезненный. |Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50 |

| |Физиологические отправления в |D.S. Принимать внутрь по 1 – 2|

| |норме. |таб 4 раза в день через 1 час |

| | |после еды и перед сном. |

|29. 04. 99 г. |Общее состояние: |Лечение : |

|t 36,7оС |удовлетворительное, сон спокойный,|Стол N 1б |

|АД 120/80 |настроение хорошее. |Режим палатный |

|мм.рт.ст. |Жалоб не предъявляет. |Rp.: Dragee “Mezym – forte” N |

|Р 75 в / |В лёгких - везикулярное дыхание. |50 |

|ЧДД 20 в / |Сердце - тоны громкие, ритмичные. |D.S. Принимать внутрь по 1 |

| |Живот: мягкий, безболезненный. |драже во время приёма пищи. |

| |Физиологические отправления в |Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50 |

| |норме. |D.S. Принимать внутрь по 1 – 2|

| | |таб 4 раза в день через 1 час |

| | |после еды и перед сном. |

| | |Отменить: стол № 1б. |

| | |Назначить: стол № 1. |

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больной, Шевляков Олег Александрович, 11 лет, проживающий по адресу: г.

Краснодар, ул. Стасова д. 102, кв.44, поступил в детское отделение ГКБ №3

13.04.99 г. с диагнозом: хронический гастродуоденит, обострение. Реактивный

панкреатит. При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в животе,

эпигастрии; повышение температуры тела до 37,20 С; тошноту; отсутствие

аппетита, слабость, вялость; изжогу вне зависимости от приёма пищи.

Проведено обследование:

. Общий анализ крови - показатели в норме

. Общий анализ мочи - без патологии

. МОР - отрицательная

. Диастаза мочи - 256ед

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы – выявлены эхопризнаки

дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу

. ФГДС: эрозии луковицы ДПК. Бульбит. Поверхностный гастрит с очаговой

гиперплазией

На основании клинических и анамнестических исследований, с учётом данных

лабораторных исследований, был поставлен диагноз:

ОСНОВНОЙ: первичный хронический распространённый гастродуоденит. Эрозивный

бульбит, период обострения с повышенной желудочной секрецией.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоничекому типу.

Реактивный панкреатит.

Было проведено лечение:

1. постельный режим две недели.

2. Физический покой, согревание ребёнка

3. Диетическое питание: стол № 1а, 1б, 1.

4. Фармакотерапия: купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и

спазмолитиков (платифиллин, но-шпа, папаверин), При сочетании болевого

приступа и диспепсии, а также для улучшения моторики желудка – церукал;

для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей:

солкосерил; антибактериальная терапия – фуразолидон; заместительная

ферментная терапия – мезим – форте; седативные средства; поливитаминные

комплексы; антацидные препараты (маалокс); желчегонные средства

(аллохол).

5. Физиотерапия: Электрофорез с MgSO4 на эпигастральную область и правое

подреберье с папаверином и новокаином.

В результате проведённого лечения состояние больного значительно

улучшилось: купировался болевой синдром, исчезли диспепсические

расстройства, прошли явления интоксикации, нормализовался стул. Жалоб

больной не предъявляет.

Выписан 30.04.99 г.

Прогноз: для жизни – благоприятный; для здоровья при соблюдении

рекомендаций – благоприятный.

Рекомендации:

> Соблюдение режима и диеты

> Наблюдение у участкового педиатра по месту жительства

> Противорецидивная терапия

> Санаторно – курортное лечение – Горячий Ключ, Ессентуки.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ

ЛИТЕРАТУРЫ

1. Исаева Л.А.

ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ

М. Медицина 1994 г.

2. Мазурин А.В.

ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

М. Медицина 1991 г.

3. Шелагуров А.А.

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

М. Медицина 1975 г.

4. Справочник ВИДАЛЬ

АОЗТ М. АстраФармСервис 1998 г.

5. проф. Бжасо К.И., зав. каф. детских болезней Соболева Н.Г.

Материалы лекций

6. Шабалов Н.П.

ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ

М. Медицина 1997 г.

Страницы: 1, 2, 3