История болезни - Акушерство (история родов)

1. , 36 лет.

Не работает, профессиональных вредностей не было.

Поступила в родильное отделение 24.01.97 в 11.10.

Доставлена сантранспортом.

2.Жалобы.

Тянущие боли в нижней части живота. Патологических выделений нет.

Голова не болит, зрение ясное; тошноты, рвоты, болей в эпигаст-

ральной области нет.

3.Анамнез жизни.

Развивалась соответственно возрасту. Начала ходить с 1 года.

В детстве болела гриппом, ОРЗ, ангиной, дизентерией.

4.Акушерско-гинекологический анамнез.

Первые месячные с 14 лет, регулярные, безболезненные. Начало поло-

вой жизни с 35 лет в первом браке. Гинекологические заболевания

отрицает. Настоящая беременность первая. Встала на учет с 14-15 нед,

консультацию посетила 9 раз. Раннего токсикоза не было. Общая при-

бавка веса - 8 кг 600 г; избыточная прибавка веса - 24 нед - 0,5 кг.

Артериальное давление: до беременности - 110/70 мм рт.ст.; во время

беременности (38-39 нед) - 120/80 мм рт.ст. В анализе мочи обнаружен

белок, лейкоциты. Проводимая терапия в условиях женской консультации:

фитолизин в течение 10 дней. Во время беременности никаких заболева-

ний не было. Срок беременности: по последним месячным (25.04.96) -

38-39 нед; по 1 явке в женскую консультацию (06.08.96 - 14-15 нед) -

38 нед; по первому шевелению плода - не помнит; по УЗИ (18.10.96 -

24 нед) - 38 нед; (26.12.96 - 33-34 нед) - 37-38 нед.

5.Объективное исследование.

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое,

рост 158 см, вес 67,3 кг. Наружный осмотр: кожные покровы чистые.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, пульс 72 уд/мин.

Артериальное давление на правой руке - 125/80 мм рт.ст., на левой -

125/80 мм рт.ст.

Дыхательная система: дыхание везикулярное.

Пищеварительная система без изменений. Живот мягкий безболезненный.

Мочевыделительная система: отеков нет; симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный.

В неблагоприятные в эпидотношении районы в последние 6 мес. не

выезжала. Туберкулез, желтуху, венерические заболевания отрицает.

Аллергических реакций не наблюдалось. Гемотрансфузий не проводилось.

6.Акушерский статус.

Форма матки овоидная, высота стояния дна - 33 см. Живот овоидной

формы, увеличен за счет беременной матки. Окружность живота 97 см.

Рубцы беременности не выражены.

Наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому:

1) Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают;

осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки -

середина расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок вы-

пячивается. Определяется часть плода, располагающаяся в дне матки -

тазовый конец.

2) Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и распо-

лагают на боковых поверхностях матки. Левая рука лежит на одном

месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности

матки и ощупывают обращенную туда часть плода: определеются равно-

мерная площадка - спинка. Затем правую руку кладут на стенку матки,

а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки:

определяются небольшие выступы, часто меняющие свое положение -

конечности. Вывод: первая позиция, передний вид.

3) Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку

кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы I палец нахо-

дился на одной стороне, а четыре остальных - на другой стороне

нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают

вглубь и обхватывают предлежащую часть. Прощупывается плотная ок-

руглая часть, имеющая отчетливые контуры - головка. Короткими

легкими толчками стараются сдвинуть головку справа налево, и нао-

борот; баллотирования не ощущается.

4) Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони

обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева,

кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно

проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев

определяют предлежащую часть (головка) и высоту ее стояния -

прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин, выслушивается

ниже пупка справа.

Предполагаемый вес плода по таблице Рудакова - 3250 +- 100 г.

Имеется пастозность голеней.

Ромб Михаэлиса: форма правильная, размеры - 11х10 см.

Размеры таза: 26-28-33-20 см. Индекс Соловьева - 14 см.

Влагалищное исследование: 24.01.97 12.20

Шейка матки резко укорочена до 0,5 см, мягкая, по проводной оси

таза, цервикальный канал проходим для 1,5 поперечных пальца за мяг-

кий внутренний зев. Плодный пузырь цел, предлежит головка, прижата

ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет.

7.Диагноз и его обоснование.

Беременность 39-40 нед. Роды первые срочные, на 39 нед, первый пе-

риод. Преэклампсия легкой степени, анемия беременных.

Кровь IV группы, резус-отрицательная. Первородящая 36 лет.

Анализы:

Дата Срок Вес +- За АД,

б-ти, период мм Hg

нед нед

06.08.96 14-15 60 - 110/70;

110/70

Уезжает до октября 1996 г. в деревню Мягозеро Лен.области

14.10.96 23-24 66,0 - 110/70;

110/70

21.10.96 24-25 66,5+0,5 1 - " -

11.11.96 27-28 66,9+0,4 3 - " -

29.11.96 30-31 67,2+0,3 2,5 - " -

19.12.96 33-34 67,7+0,5 3 - " -

10.01.97 36-37 68,1+0,4 3 - " -

20.01.97 38-39 68,6+0,5 1,5 120/80;

120/80

Анализы мочи:

12.08.96 - светло-желтая, прозрачная, уд.вес - 1011, реакция ней-

тральная, белка нет, эпителий плоский 1-3, лейкоциты - единичные

в поле зрения.

18.10.96 - светло-желтая, уд.вес 1020, реакция кислая, белок -

следы, эпителий плоский - сплошь, лейкоциты - 0-8-10 в поле зре-

ния, слизь. Патологические примеси: белок, лейкоциты.

22.10.96 - уд.вес 1018, реакция кислая, белка нет, эпителий плос-

кий - 2-3, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

10.11.96 - светло-желтая, прозрачная, уд.вес - 1030, реакция кис-

лая, белок - следы, кетоновых тел нет, эпителий плоский 1-2, лей-

коциты - 0-1 в поле зрения, слизь - 4. Патологические примеси -

белок.

27.11.96 - уд.вес - 1015, реакция кислая, белка нет, лейкоциты -

1-3 в поле зрения.

10.12.96 - уд.вес - 1021, реакция кислая, белок - следы. Патоло-

гические примеси - белок.

09.01.97 - уд.вес - 1007, реакция кислая, белок - следы. Патоло-

гические примеси - белок.

Данные УЗИ:

18.10.96 - размеры почек не увеличены, правая почка расположена

обычно, контуры четкие, ровные, паренхима не изменена, не расшире-

на, не деформирована; соли в умеренном количестве, конкрементов нет.

Левая почка расположена обычно, контуры четкие, ровные, паренхима

не изменена, ЧКЛ не расширен, не деформирован; соли в умеренном ко-

личестве, конкрементов нет.

18.10.96 - В полости матки один живой плод в головном предлежании,

сердцебиение ритмичное, кодичество вод умеренное, ПВД 62 мм,

АРВД 61 мм. ВПР 66 мм. ДБ 44 мм. Плод соответствует 24 нед.

Плацента по задней стенке матки I степени зрелости не изменена.

План ведения родов: роды начать вести per vias naturalis на фоне

адекватного обезболивания, спазмолитиков, следя за состоянием плода,

характером родовой деятельности, цифрами АД.

II период - по акушерской ситуации.

III период - профилактика кровотечения.

При выявлении отклонений от нормального биомеханизма родов, учитывая

возраст первородящей, своевременно поставить вопрос о родоразрешении

путем операции.

Внутривенно: глюкоза 40% - 20 ml, витамин С 5% - 5 ml;

Внутримышечно: синэстрол 0,3 ml на эфире, витамины В1, В6 по 1 ml,

но-шпа 2 ml.

Перинеотомия - для профилактики разрывов.

8.Клиническое течение родов.

а) период раскрытия.

Тактика врача при ведении I периода.

Тщательно наблюдать за состоянием роженицы. Выяснять ее самочувст-

вие (степень болевых ощущений, усталость, головокружение, головная

боль, расстройства зрения и др.), состояние кожных покровов. Систе-

матически измерять пульс, АД, температуру тела. Выслушивание серд-

цебиение плода при ненарушенном плодном пузыре проводить каждые 20-

30 мин, а после отхождения вод - через 5-10 мин, обратить внимание

на частоту, ритм, звучность. Неоднократно проводить наружное акушер-

ское исследование: обратить внимание на отношение предлежащей части

ко входу в таз, на консистенцию матки во время схваток и пауз, ее

контуры, высоту стояния дна, состояние нижнего сегмента, погранич-

ного кольца и круглых связок. Влагалищное исследование производится

при поступлении роженицы и после излития околоплодных вод, если

плодный пузырь вскрылся при головке, подвижной над входом в малый

таз, т.к. необходимо выяснить, не возникли ли осложнения, опасные

для плода и течения родов. Обратить внимание на характер выделений

из половых путей. Роженице надо предлагать мочиться каждые 2 ч.

Если самостоятельно она этого сделать не может, прибегают к кате-

теризации. Кишечник опорожнять при поступлении и через каждые 12 ч.

Наружные половые органы роженицы обмывают дезинфицирующим раствором

не реже 1 раза за 5-6 ч, а также каждый раз после мочеиспускания и

дефекации.

Дневник наблюдения за роженицей

1) Середина периода раскрытия (5-6 см).

Состояние удовлетворительное, сознание сохранено. Пульс 72 уд/мин.

Артериальное давление на правой руке - 125/80 мм рт.ст., на левой -

125/80 мм рт.ст. Регулярные схватки начались в 17.20; продолжитель-

ность схваток - 20 сек; интервал между схватками - 5 мин. Раскры-

тие маточного зева - 5 см.

2) Полное раскрытие.

Состояние удовлетворительное, сознание сохранено. Пульс 73 уд/мин.

Артериальное давление на правой руке - 125/80 мм рт.ст., на левой -

125/80 мм рт.ст. Продолжительность схваток - 40 сек; интервал между

схватками - 2 мин. Раскрытие маточного зева - 11 см. Плодный пузырь

разорвался в 18.10, отошло 100 мл околоплодных вод.

б) период изгнания.

После отхождения вод схватки стихли; через 15 мин возобновились.

Через 10 мин к ним присоединились рефлекторно возникшие потуги,

которые становились все сильнее и чаще (промежутки между потугами

достигли 1,5 мин). Для профилактики разрывов промежности была про-

изведена перинеотомия. Началось раскрытие половой щели и врезывание

головки. С дальнейшим развитием потужной деятельности врезывающа-

яся головка выступала все больше вперед и уже не скрывалась после

прекращения потуги, половая щель не смыкалась - головка прорезалась.

Принципы защиты промежности:

1) прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепен-

но, что способствует растяжению тканей промежности без повреждений.

2) головка должна прорезываться наименьшим для данного предлежания

размером. Чем меньшей окружностью прорезывается головка, тем меньше

она растягивает промежность. При переднем виде затылочного предле-

жания наименьшим размером является малый косой.

3) врач (акушерка) стоит справа от роженицы и начинает оказывать

помощь с самого начала прорезывания головки: а) сдерживает чрезмерно

быстрое продвижение головки, способствуя постепенному прорезыванию

ее; б) предупреждает преждевременное разгибание головки, способст-

вует ее прорезыванию в согнутом состоянии.

Данные ребенка:

Ребенок родился в 18.50, розовый, чистый, удовлетворительного со-

стояния, вес - 3000 г; рост - 50 см, крик громкий, пуповинный оста-

ток в зажиме, видимые слизистые влажные.

Форма грудной клетки - правильная; пульс ритмичный; тоны сердца

ясные. Нервная система: рефлексы живые. Органы брюшной полости:

живот мягкий, отхождение мекония + .

Наружные половые органы по женскому типу. Анус сформирован.

Тазобедренные суставы - разведение полное.

1) группа риска по резус-фактору;

2) раннее прикладывание;

3) наблюдение за цветом кожных покровов.

Оценка по шкале Апгар:

Время после Сердце- Дыхание Окраска Тонус Рефлексы Оценка в

рождения биение кожи мышц баллах

1' 2 2 1 2 2 9

5' 2 2 1 2 2 9

Туалет новорожденного. Родившегося ребенка обтирают стерильной ва-

той или марлей. Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и

рта ребенка и кладут его между согнутыми и разведенными ногами ма-

тери на подогретую стерильную пеленку. Пуповина не должна быть на-

тянутой. Осматривают ребенка и следят за его поведением.

Профилактика гонобленнореи: Sol.Albucidi 30% в глазки и НПО

Страницы: 1, 2