Искривление носовой перегородки. Хронический ринит

Фамилия Имя Отчество: Степанова Евгения Михайловна

Возраст: 22 года

Семейное положение: не замужем

Место работы: студентка

Домашний адрес: Москва

Дата поступления: 7 октября 2004

Жалобы при поступлении: Затруднение дыхания с обеих сторон, но

преимущественно слева, постоянное, усиливающееся к вечеру, ночи, не

зависящее от положения головы. Выделения из носа слизистого характера.

Редкое чихание по утрам (3-4) раза и при контакте с пылью.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 1994 г, когда после ОРВИ начались

частые насморки, периодически задыхалась, появилась заложенность носа. Было

подозрение на гайморит, которое не подтвердилось. С этого времени постоянно

закапывала галазолин.

В 1995 году, т.к. жалобы сохранились, была проведена криодеструкция нижних

носовых раковин. После этого в течение двух недель симптомы исчезли,

дыхание восстановилось.

При насморке на фоне ОРВИ использовала Тизин.

В 2001 году появились слизистые выделения из носа, стала отмечать

заложенность носа по утрам. Редко по утрам приступы чихания – 3-4 раза.

Тогда же во время диспансеризации в институте был поставлен диагноз

«Хроническй вазомоторный ринит, аллергическая форма».

В том же (2001) году консультировалась в Аллергологическом центре.

Установлена аллергия на домашнюю и книжную пыль, перо. Были назначены

противоаллергические капли Санорин Аналлергин. В последнее время больная

использует Санорин Спрей.

Настоящее ухудшение – 10 дней назад, когда после простуды появились

вышеуказанные жалобы. На фоне лечения симптомы снизились, но заложенность

носа продолжает беспокоить.

Обратилась в поликлиннику по месту жительства, откуда была направлена ЛОР-

отделение Клинического Центра ММА им. Сеченова для обследования и лечения.

Anamnesis vitae:

Родилась в срок, росла и развивалась нормально, в физическом и умственном

развитии не отставала от сверстников, рахитом не болела.

Перенесенные заболевания: в детстве – ветрянка.

Перенесенные операции – нет.

Травмы – нет.

Наследственность не отягощена.

Аллергические реакции – в детстве отмечалась реакция на пенициллин в виде

сыпи(???).

Вредные привычки: отрицает

Профессиональные вредности отсутствуют.

Сопутствующих заболеваний нет

ЛОР-заболевания: редкие простуды в детстве.

Status praesens:

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение

активное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.

ЛОР-статус:

Нос: При осмотре форма носа правильная. Припухлостей и изменений кожных

покровов в области носа не отмечается. Пальпация и перкуссия в области

наружного носа и проекции околоносовых пазух безболезненны. Пальпация

проекции выхода I-II ветвей тройничного нерва безболезненна. Крепитации

нет. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. При пробе с ваткой дыхание

затруднено больше слева. Обоняние несколько снижено.

Передняя риноскопия: Преддверие носа без патологических изменений.

Отмечается значительное искривление перегородки носа влево в задних

отделах. Нижние носовые раковины увеличены в размере; слизистая носовых

раковин гладкая, гиперемирована, отечная. Пятен Воячека нет. Просвет общего

носового хода сужен преимущественно слева.

Глотка:

Полость рта: Слизистая оболочка преддверия полости рта, десен, твердого

неба, языка ярко-розового цвета, не изъязвлена. Язык чистый, влажный. Зубы

санированы.

Ротоглотка: Обе половины мягкого неба симметрично подвижны. Слизистая

оболочка мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек гладкая,

розовая, дужки контурируются. Слизистая оболочка миндалин розовая, влажная,

поверхность их гладкая, видны устья лакун. Небные миндалины за дужки не

выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при

надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет.

Консистенция миндалин мягко-эластичная. Дужки бледно-розового окраса,

патологических изменений не определяется. Слизистая оболочка задней стенки

глотки розового цвета, блестящая, влажная. Лимфоидные гранулы не видны.

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Носоглотка (задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется умеренное

количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин несколько

увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются. Патологические образования

хоан не определяются.

Гипофарингоскопия: Виден корень языка с расположенной на нем язычной

миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка

его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы,

ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками.

Грушевидные синусы свободны.

Слизистая оболочка задней и боковых стенок глотки розовая, гладкая.

Гортань. Дыхание свободное. Голос звучный. При осмотре: гортань

симметрична, кожа над областью гортани обычной окраски. При пальпации

безболезненна, хрящи гортани не деформированы, смещаются без усилия

безболезненно. Симптом крепитации положителен. Непрямая ларингоскопия:

Наружное кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки

бледные, края их ровные. На вдохе расходятся в полном объеме. При фонации

смыкаются по средней линии. Видимый подскладочный отдел гортани без

патологических изменений.

Уши:

OD: Форма ушной раковины не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и

козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода без воспалительных

изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого

цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, световой конус, передние

и задние складки) дифференцируются. Патологическое отделяемое в слуховом

проходе не определяется.

OS: Форма ушной раковины не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и

козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода без воспалительных

изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого

цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, световой конус, передние

и задние складки) дифференцируются. Патологическое отделяемое в слуховом

проходе не определяется.

Слуховой паспорт:

|Правое ухо |Показатель |Левое уxo |

|Отсутствует |Шум в ухе |Отсутствует |

|С 6 метров |Шепотная речь |С 6 метров |

|((( |Разговорная речь |((( |

|((( |Громкая речь |((( |

|((( |Крик |((( |

|< |Опыт Вебера |> |

|Положителен |Опыт Ринне |Положителен |

|N |Опыт Швабаха |N |

|Положителен |Олыт Желле |Положителен |

|Положителен |Опыт Федерика |Положителен |

| |Звукопроводимость | |

|64сек |С 128 воздушная |67сек |

|31сек |С 128 тканевая |33сек |

|37сек |C 2048 воздушная |35сек |

Заключение: При исследовании состояния звукового анализатора патологических

изменений не выявлено.

Вестибулометрия:

- Головокружение, рвоты, потери равновесия – нет.

- Спонтанный нистагм – отсутствует.

- Пальценосовая проба – в норме.

- Пальцепальцевая проба – в норме.

- В позе Ромберга устойчива.

- Прямая походка не изменена.

- Фланговая походка не нарушена.

- Проба на адиадохокинез отрицательная.

- Фистульная проба отрицательная.

Заключение: Патологических изменений вестибулярного аппарата не выявлено

Клинический диагноз: Искривление перегородки носа.

Хронический вазомоторный ринит, аллергическая форма.

Обоснование диагноза:

Диагноз «Искривление перегородки носа» поставлен на основании:

- жалоб больной на затруднение носового дыхания преимущественно слева

- данных передней риноскопии: искривление хрящевой части носовой

перегородки с отклонением влево в задних отделах, более выраженное

сужение общего носового хода слева

Диагноз «Хронический вазомоторный ринит, аллергическая форма» поставлен на

основании:

- жалоб больной на затруднение носового дыхания с обеих сторон, наличие

слизистых выделений из носа, периодическое чихание по утрам и при

контакте с пылью

- данных анамнеза: возникновение слизистых выделений после простудных

заболеваний, подтвержденная аллергия на домашнюю и книжную пыль и перо

(а также, возможно, аллергические реакции на пенициллин в детстве, что

в совокупности отражает гиперреактивность организма)

- данных передней риноскопии: гиперемия слизистой носа, отечность

- данных задней риноскопии: увеличение задних концов носовых раковин (их

отечность)

- для лабораторного подтверждения следует провести исследование

выделений из носа на наличие эозинофилов

Дифференциальный диагноз

Диагноз «Искривление перегородки носа» следует дифференцировать с:

- Специфическим поражением хрящей носа (сифилитическая гумма, очаг

туберкулёза). Анамнестических и лабораторных данных подтверждающих это

не получено

Диагноз «Хронический вазомоторный ринит, аллергическая форма» нужно

дифференцировать с

- нейро-вегетативной формой вазомоторного ринита: Как правило, связана с

реакцией на охлаждение. Слизистые выделения не типичны, больше

характерны водянистые выделения. Риносокопическая картины отлична от

таковой при аллергическом рините. Здесь нет гиперемии, а наблюдается

синюшность (пятна Воячека) с бледными участками. В выделениях

отсутствуют эозинофилы (следует подтвердить лабораторно).

Аллергический анамнез может быть не отягощен

- катаральным ринитом: выделения из носа слизистые, заложенность носа

зависит от изменения положения тела. Попеременного закладывание то

одной, то другой половины носа. Выражен эффект от сосудосуживающих

средств.

- гипертрофическим ринитом: больше характерны слизистые выделения из

носа. Отмечается расширение кавернозных пространств и повышение их

кровенаполнения. Можно использовать адреналиновую пробу: после

смазывания слизистой оболочки носовых раковин раствором адреналина

сокращение объема носовых раковин не наступает.

- атрофическим ринитом: как правило, встречается у лиц с

профессиональными вредностями. Среди жалоб типичны: сухость в носу,

образование корок, гнойные выделения из носа, существенное нарушение

обоняния. При осмотре: носовые ходы очень широкие, но заполнены

корками, слизистая оболочка бледная.

Лечение

Лечение искривления носовой перегородки:

1. лазерная септокоррекция

2. септопластика

3. подслизистая резекция носовой перегородки

Лечение аллергического ринита:

1. Исключить контакт с аллергеном

2. Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия:

- антигистаминные препараты I поколения (димедрол, супрастин):

достаточно эффективны, но их применение ограничено седативным

действием и коротким периодом выведения из организма.

- антигистаминные препараты II поколения (кларитин, зиртек, телфаст

и др.): эффективны в купировании зуда, чихания, ринореи, но

малоэффективны в отношении заложенности носа.

- При легких формах можно использовать антигистаминные препараты

местного действия – аллергодил (азеластиин) и гистимет

(левокабастин) в виде капель или носового спрея

3. Интраназальные кортикостероидные препараты: фликоназе (флутиконазон),

альдецин (беконазе, бекламетазон), ринокорт (будесонид) в виде

назальных спреев.

4. Местно возможно применение нафталанной мази, смазывание полости носа

10% раствором серебра

5. Полуоперативное лечение:

- криодеструкция носовых раковин

- ультразвуковая дезинтеграция

Лечение данной больной

Лечение искривления носовой перегородки:

Показания к оперативному вмешательству: нарушение внутриносовой анатомии,

которое ведет к нарушению носового дыхания. Подслизистая резекция носовой

перегородки является классическим и наиболее надежным методом.

За 6-10 дней перед операцией проводят гипосенсибилизирующую терапию. В

послеоперационном периоде показана интраназальная терапия

кортикостероидными препаратами в течение длительного времени

Операция подслизистой резекции носовой перегородки:

После инфильтрационной анестезии производят вертикальный разрез

слизистой оболочки перегородки носа и надхрящницы до хряща вблизи

преддверия носа от спинки вниз до дна полости носа, отступив примерно

0,5 см от переднего хряща. Через тот же разрез рассекают хрящ,

отслаивают распатором слизистую оболочку с надхрящницей, раздвигают их

в обе стороны, чтобы хрящ остался между створками зеркала Киллиана, и

резерцируют хрящевую и искривленную костную часть перегородки. Во

избежание западения носа вдоль перегородки оставляют полоску

хряща шириной около 3-4 мм. Для сближения отслоенных листков слизистой

и надхрящницы их укладывают на прежнее место и тампонируют обе половины

носа. Тампоны извлекают через 1-2 сут.

Послеоперационное ведение:

. кровянистое отделяемое из носа удаляют маленькими стерильными

турундами с помощью пинцета, строго соблюдая правила асептики;

. для уменьшения образования кровянистых корок с 4-5 дня ежедневно

закапывают в нос персиковое или эвкалиптовое масло (или применяют

турунды, пропитанные маслом;

. для ликвидации явлений «послеоперационного ринита» используют

сосудосуживающие средства (носовые ходы протирают стерильными

марлевыми турундами, смоченными 0,1% р-ром адреналина);

. В послеоперационном периоде – антибиотики широкого спектра действия

(ампиокс по 1,0 в/м 4 раза в день), антигистаминные препараты

(супрастин 0,025 по 1 таблетке 2 раза в день)

Лечение аллергического ринита:

1. Исключить контакт с аллергеном: частые влажные уборки в помещении, не

использовать перьевую подушку.

2. Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия:

- Rp.: Tab. Claritini 0,025 N.10

D.S. По 1 таблетке 1 раза в день

3. Местная терапия глюкокортикостероидными препаратами:

- Аллергодил – назальный спрей – 1 ингаляции в каждый носовой ход 1-

2 раза в день

4. Полуоперативное лечение: ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых

раковни