|
так как в ряде случаев это отражает несвоевременную диагностику
заболевания, неоправданно длительную консервативную терапию, позднее
хирургическое вмешательство.
Существует этиологическая характеристика в зависимости от агента,
вызвавшего ИЭ; различные клинические формы эндокардита: активный,
включающий простую бактериемию, токсическую бактериемию, сепсис, ремиссию
заболевания.
Клиническая картина инфекционного эндокардита зависит от возбудителя.
Хотя зеленящий стрептококк обычно приводит к развитию классического
подострого бактериального эндокардита, а S. aureus – острого, каждый из
этих возбудителей может вызвать как острый, так и подострый эндокардит.
Острый бактериальный эндокардит развивается очень быстро (3-10 суток), и
течение его крайне тяжелое. Напротив, подострый бактериальный эндокардит
чаще протекает длительно и сопровождается утомляемостью, похуданием,
субфебрилитетом, иммунокомплексными нарушениями (нефрит, артралгии,
петехии, узелки Ослера, пятна Джейнуэя) и эмболическими осложнениями
(инфаркт почки, селезенки, инсульт). Обычно при подостром бактериальном
эндокардите поражаются исходно измененные клапаны. Эндокардит левых камер
сердца, поражающий аортальный и митральный клапаны, чаще всего наблюдается
у людей среднего и пожилого возраста с предшествующим поражением клапанов.
Чаще всего к развитию эндокардита приводят стоматологические вмешательства,
инструментальные исследования мочеполовых путей и желудочно-кишечного
тракта, а также бактериемия, распространяющаяся из очагов инфекции.
Эндокардит правых отделов сердца (трикуспидальный клапан и клапан легочной
артерии) чаще встречается у инъекционных наркоманов и у больных в
стационаре, которым установлены внутрисосудистые катетеры.
Несмотря на значительный прогресс знаний современного врача об
инфекционном эндокардите, большую техническую вооруженность медицинских
учреждений (совершенствование бактериологических и иммунологических методов
исследования, применение трансторакальной цветной доплерэхокардиографии и
др.), диагностика этого заболевания сложна и обычно не своевременна, т.е.
диагноз ставится, когда уже сформирован резко выраженный клапанный порок
сердца, иногда с признаками сердечной недостаточности. В то же время
наблюдается тенденция к гипердиагностике этого заболевания, зачастую
основывающейся на лихорадке и данных инструментального исследования.
Значительную часть ИЭ последнего десятилетия составляют так называемые
нозокомиальные эндокардиты, часто зависящие от медицинской деятельности.
Сюда в первую очередь относятся эндокардиты при длительно используемых
интравенозных катетерах, в последующем инфицируемых, с наиболее частым
развитием эндокардита трехстворчатого клапана, иногда с инфицированными
эмболиями ветвей легочной артерии и инфарктными пневмониями. Подобный
эндокардит, описанный M. Terpenning и L. Weinstein, наблюдался у 12
подобных больных, у 2 – эндокардит локализовался не только на
трехстворчатом, но и на митральном клапане. Достаточно трудно рано
дифференцировать лихорадочное состояние у больного с венозным катетером и
начинающийся на этом фоне ИЭ.
Отмечен случай, когда ИЭ трикуспидального клапана развился в
результате лазерного облучения крови с использованием специального
внутривенного катетера. При бактериологическом исследовании повторно был
высеян золотистый стафилококк. Приведенный случай демонстрирует типичное
развитие ИЭ после внутрисосудистых манипуляций.
К группе нозокомиальных эндокардитов относится эндокардит при
хроническом гемодиализе. Наблюдалось 5 подобных больных, у 3 – ИЭ развился
на трикуспидальном, у 1- на митральном и у 1 – на трикуспидальном и
митральном клапанах. ИЭ при хроническом гемодиализе склонны к
рецидивирующему течению и, в итоге, к неблагоприятному исходу, хотя при
активной терапии удается добиться длительной ремиссии (у одного из
наблюдаемых больных – до 1,5 года). По всей вероятности, для
рецидивирующего течения ИЭ у больных с ХПН могут иметь значение не только
постоянное существование артериовенозной фистулы, но и глубокие нарушения
иммунологической реактивности.
К описанной группе близко примыкает ИЭ наркоманов. Число таких
пациентов в последние годы значительно возросло; наблюдались 18 больных.
Как правило, это так же не стрептококковые эндокардиты, поражающие в первую
очередь трехстворчатый клапан и имеющие рецидивирующее течение. Так, описан
больной с так называемым героиновым эндокардитом, у которого в течение 3
лет наблюдались 8 рецидивов ИЭ, во время одного из них ему было проведено
протезирование митрального клапана.
Эндокардит искусственных клапанов также можно отнести к
нозокомиальным. Он встречается у 1-4% больных после протезирования. Раннюю
инфекцию (в течение 2 месяцев после операции) обычно вызывают Staph.
aureus, Staph. epidermidis, грамотрицательные палочки, Candida spp. и
другие условно-патогенные микроорганизмы. Диагностика данного осложнения
затрудняется тем, что преходящая бактериемия и лихорадка в
послеоперационном периоде отмечается у многих больных. Однако, возможность
его развития необходимо рассматривать всегда, когда после протезирования
клапанов бактериемия длительно сохраняется. Поздний эндокардит
искусственных клапанов (2 месяца после операции и позже) обычно вызывают те
же микроорганизмы, что и подострый бактериальный эндокардит естественных
клапанов.
К относительно новым ИЭ, которые могут представлять значительные
трудности для диагностики, относятся эндокардиты при застойной и
гипертрофической кардиомиопатии, а также пристеночный эндокардит,
сопровождаемый абсцессами миокарда и эндокардит при пролабировании
митрального клапана.
Следует особо подчеркнуть, что в настоящее время у больных ИЭ весьма
редко и только при отсутствии адекватного лечения развивается
генерализованный сепсис. В начальный же период заболевание начинается с
небактериального тромбоэндокардита, чаще всего на аортальном клапане, после
чего при наличии достаточно длительной и массивной бактериемии патогенными
микроорганизмами, стресса, или (и) стойкого иммунологического
неблагополучия инфекция оседает на уже измененном тромбоэндокардитом
клапане. В этом случае инфекционный процесс длительно развивается в сердце,
поражая клапаны миокарда, и, значительно реже, перикард; и только при
поздней диагностике и длительном отсутствии адекватной терапии выявляется
клиническая картина генерализованного сепсиса.
Чрезвычайно важным методом диагностики ИЭ является эхокардиография,
которая позволяет обнаружить вегетации на клапанах и признаки формирования
клапанного порока – основные симптомы ИЭ. Современная аппаратура дает
возможность выявить вегетации у 80 – 83% больных ИЭ при трансторакальной
эхокардиографии и у 95% - при применении чреспищеводного датчика. При
использовании высококачественной аппаратуры достаточно часто диагностируют
абсцессы клапанов, разрывы хорд, подвижные вегетации с угрозой эмболии. В
то же время нет единой точки зрения о поведении вегетаций после излечения
эндокардита (часть авторов считает, что этот симптом сохраняется в
неизмененном виде в течение, по крайней мере, 3 лет после клинического
излечения).
Кроме того, плохо видны вегетации размером менее 3 мм, плоские
вегетации; у больных пожилого и старческого возраста весьма трудна
дифференциальная диагностика с сигналами, зависящими от отложения извести
на клапанах, и вегетациями.
Значительные трудности представляет диагностическая оценка результатов
посева крови, так как некоторые микроорганизмы плохо культивируются, а
также возможно загрязнение сред, посевов персоналом и т.д. Наиболее
достоверным может считаться выделенный возбудитель, когда он высевается
повторно или в нескольких посевах, особенно на высоте лихорадки.
По данным Вашингтонского медицинского университета в посевах крови
рост микроорганизмов выявляется более чем у 90% больных эндокардитом. При
подостром бактериальном эндокардите наиболее информативен посев крови
(трижды на протяжении 24 ч.). Однако, после 1-2 недельной антимикробной
терапии выявить возбудитель удается значительно реже. Острый бактериальный
эндокардит требует неотложного лечения, поэтому все 3 забора крови
необходимо сделать из разных вен в течение 1 часа перед началом
эмпирической терапии. При подозрении на трудно культивируемый возбудитель
культуру следует инкубировать в течение 4-х недель.
Особенностью ИЭ последнего десятилетия является увеличение количества
больных пожилого и старческого возраста. Диагностика у них представляет
значительные трудности, т.к. в этой возрастной группе чаще наблюдается
«лихорадка неясного генеза», менее достоверны данные эхокардиографии из-за
меньшей акустической доступности и часто встречающихся отложений кальция на
клапанном аппарате.
В этой возрастной группе приходится проводить дифференциальную
диагностику со злокачественными новообразованиями, сопровождающимися
высокой лихорадкой.
Довольно часто «маской» ИЭ, особенно у пожилых, является пиелонефрит.
В этом случае мочевая инфекция может явиться этиологическим фактором
развития эндокардита или причиной ошибочного диагноза этого заболевания при
наличии у больного ревматического или атеросклеротического порока сердца.
Лечение эндокардита.
Терапия ИЭ представляет сложную задачу, прежде всего из-за постоянно
меняющихся возбудителей болезни, появления новых штаммов внутри одного вида
микроорганизмов, продолжающегося широкого раннего и нерационального
использования высокоактивных антимикробных средств при еще неустановленном
диагнозе, преобладания во многих случаях ИЭ не столько септических
проявлений, сколько иммунокомплексных процессов.
При проведении лечения ИЭ необходимо руководствоваться рядом
основополагающих принципов:
1) Терапия ИЭ должна быть по возможности этиотропной, т.е.
направленной на конкретного возбудителя.
2) Терапия ИЭ должна быть продолжительной: при стрептококковой
этиологии не менее 4 нед, при стафилококковой – 6 нед, при
грамотрицательных возбудителях – не менее 8 нед.
3) При нарастании признаков иммунного конфликта в форме
гломерулонефрита, васкулита, миокардита и др., а также проявлений
бактериального шока возможно использование глюкокортикоидов.
4) При острых формах ИЭ, вызываемого преимущественно стафилококками и
грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно использование
иммунотерапии и дезинтоксикации.
5) Хирургическое лечение ИЭ имеет определенные показания и должно
проводиться своевременно.
Рассмотрим наиболее часто встречающиеся ситуации при ИЭ и схемы лечения
различных форм заболевания.
При стрептококковой этиологии заболевания – бензилпенициллина натриевая
соль в дозе 12 – 18 г внутримышечно, внутривенное равными дозами каждые 4 –
6 ч. Очень важно дополнительное введение аминогликозидов, особенно при
низкой чувствительности к пенициллину. Возможно, использование
стрептомицина в дозе 1 г внутримышечно каждые 12 ч или гентамицина в дозе
80 мг внутримышечно, внутривенно 2 – 3 раза в день. Продолжительность
лечения – 4 – 6 нед, по возможности до нормализации СОЭ.
Американская ассоциация кардиологов опубликовала результаты двух
исследований по лечению стрептококкового эндокардита цефтриаксоном 1 раз в
день. Степень излечения после 4 нед терапии составила 98%. Предварительные
результаты исследований, проводившихся в настоящее время, позволяют
утверждать, что инъекция цефтриаксона 1 раз в день и аминогликозид в
течение 14 дней – эффективный лечебный режим. В литературе имеются указания
о целесообразности использования ампициллина в дозе 4 – 8 г внутривенно,
внутримышечно равными дозами каждые 6 ч с гентамицином, цефалотина в дозе 4
– 8 г внутривенно, внутримышечно равными дозами каждые 8 ч в течение 4 нед.
Терапия энтерококкового эндокардита включает ампициллин или
амоксициллин, 10 – 20 г в день в 2 – 3 коротких инфузиях или медленных
внутривенных инъекциях в течение 6 – 8 нед. Необходима комбинация с
гентамицином в дозе 80 мг внутримышечно или внутривенно 3 раза в день, а
при резистентности энтерококков к гентамицину–стрептомицин в дозе 2 г в
сутки.
При аллергии или резистентности к ампициллину можно использовать
ванкомицин в комбинации с имипенемом или гентамицином.
К сожалению, в настоящее время более 20% энтерококков
высокорезистентны как к гентамицину, так и стрептомицину. В этом случае
рекомендуется использование монотерапии бензилпенициллином, ампициллином
или ванкомицином, по крайней мере, в течение 8 нед. Частота рецидивов
составляет 50%. При рецидиве может быть показано кардиохирургическое
лечение с имплантацией клапана. Если энтерококки резистентны к пенициллину
и ванкомицину, эффективной терапии нет.
При стафилококковой этиологии применяют оксациллин в дозе 10 – 20 г
внутривенно, внутримышечно равными дозами каждые 4 – 6 ч (4–6 нед) с
гентамицином в дозе 80 мг внутримышечно 3 раза в день или с амикацином в
дозе 1 – 1,5 г внутримышечно равными дозами каждые 8 – 12 ч (14 дней с
интервалом 14 дней). При подозрении с самого начала на стафилококковый
эндокардит эффективным лечением является ванкомицин в дозе 1 г 2 раза в
день в комбинации с рифампицином в дозе 0,3 г 3 раза в день. Имеются
наблюдения, показывающие, что ответ на ванкомицин слабее, чем на
пенициллиназорезистентные пенициллины. Это может быть объяснено как более
высоким клиренсом у некоторых пациентов, так и трудным проникновением
ванкомицина в вегетацию. Эти наблюдения требуют дальнейшего подтверждения,
однако, по-видимому, замену пенициллина на ванкомицин следует осуществлять
только по необходимости.
Существуют и интересные данные по применению фторхинолонов при лечении
стафилококкового эндокардита. В клинических исследованиях и опытах на
животных показано, что комбинация рифампицина с хинолоном дает
положительный результат. Возможно, эта комбинация станет привлекательным
вариантом при лечении стафилококкового эндокардита.
При эндокардите, вызванном грамотрицательными бактериями, необходима
комбинация ?-лактамного антибиотика с аминогликозидом в соответствии с
чувствительностью выделенной культуры.
E. Coli: цефатаксим 6 г + гентамицин 240 – 320 мг.
Pseudomonas aeruginosa: азлоциллин 6 – 15г + тобрамицин 240 – 320 мг,
возможно также цефтазидин 6 г или имипенем 1,5 – 3 г в комбинации с
амикацином 1 г. Необходимо хирургическое удаление инфицированного клапана.
Salmonella: цефотаксим 6 г + аминогликозид, альтернатива – имипенем
1,5 – 3 г или ципрофлоксацин 0,4 г + аминогликозид.
Лечение грибкового ИЭ осуществляют сочетанием медикаментозного и
хирургического методов: амфотерицин В в увеличенной дозировке до 1 мг/кг в
день в комбинации с флуцитозином. Эффективность флуконазола, итраконазола,
кетоконазола пока окончательно не установлена, но есть клинические данные
по успешному излечению кандидозного эндокардита с помощью длительного
перорального приема флуконазола.
В случае неосложненного протезного эндокардита смертность у пациентов,
получающих только противогрибковую терапию, ненамного выше, чем у тех, кого
лечили и медикаментозно, и хирургически. Медикаментозное лечение состоит в
монотерапии амфотерицином В или комбинированной терапии амфотерицином В с
флуцитозином, с последующим переходом на флуконазол, который желательно
использовать постоянно в течение нескольких лет. В случаях с
неустановленным возбудителем ИЭ лечение начинают и проводят так же, как при
энтерококковом ИЭ, при отсутствии эффекта через 3 – 5 дней терапию
осуществляют, как при стафилококковом ИЭ.
Длительная антибиотикотерапия может способствовать грибковой инфекции.
Для ее профилактики возможно использование 1 раз в неделю внутривенно
капельно амфотерицина В в дозе 50 000 ЕД, нистатина, леворина 2 – 2,5 млн
ЕД. Антибиотиками не исчерпывается современная терапия ИЭ. Дискуссионным
остается вопрос об использовании глюкокортикоидов, которые могут
способствовать генерализации септического процесса. Высказывается ряд
мнений что, глюкокортикоиды следует использовать в относительно малых дозах
(20 – 30 мг) на фоне массивной антибактериальной терапии при нарастании
явлений иммунного конфликта (иммунокомплексный гломерулонефрит, васкулит,
миокардит). Но также существуют мнения о возможности использования высоких
доз глюкокортикоидов (100 – 200 мг и более преднизолона) в случаях
бактериального шока. Кроме того, лечение бактериального шока проводят по
общим принципам терапии подобных неотложных состояний – раннее интенсивное
восстановление объема циркулирующей крови, профилактика и лечение острой
почечной недостаточности, ликвидация капиллярного тромбоза, расстройств
дыхания; замещение жидкости (растворы электролитов и плазменных белков –
альбумин, декстран); вазоактивные препараты – допамин, норадреналин и др.
В случаях острых первичных стафилококковых ИЭ применяют методы
иммунотерапии – антистафилококковая плазма внутривенно капельно,
антистафилококковый гаммаглобулин внутривенными инъекциями по 5 – 10 мл
ежедневно в течение 10 дней. Можно использовать нормальный иммуноглобулин
внутривенно по 50 мл со скоростью 20 – 40 капель в 1 мин ежедневно в
течение 3 – 5 дней.
К настоящему времени накоплен значительный опыт хирургического лечения
ИЭ.
Можно сформулировать следующие показания к оперативному
вмешательству:
1) Острое разрушение клапанов сердца.
2) Артериальные тромбоэмболии.
3) Признаки формирования абсцесса сердца.
4) Грибковый эндокардит.
5) ИЭ клапанного протеза.
6) Внутрисердечные очаги инфекции вследствие ранений сердца.
7) Неэффективность этиотропной терапии в течение 3 нед.
Имеются сообщения о новых подходах при хирургическом лечении ИЭ:
удаление с последующим протезированием трикуспидального клапана и клапанов
легочной артерии, пластика субэндокардиальных структур, одновременное с
протезированием клапанов аортокоронарное шунтирование. В случае разрыва
септической селезенки проводят экстренную спленэктомию, эмболэктомию
артериальных сосудов.
После выписки из стационара больной ИЭ должен находиться на
диспансерном учете с амбулаторным обследованием через 3 мес, в последующем
2 раза в год с интервалом 6 мес. В случае отсутствия рецидивов в течение
года больной считается практически выздоровевшим от ИЭ.
Выводы:
Дифференциальная диагностика ИЭ остается достаточно сложной.
Особые трудности диагностики возникают в случаях нозокомиальных
эндокардитов, а также при рецидивирующем эндокардите наркоманов и у больных
пожилого и старческого возраста.
Применение эхокардиографии, в особенности с внутрипищеводным датчиком,
позволяет значительно улучшить диагностику ИЭ, однако обязательно должна
наблюдаться корреляции между данными эхокардиографии и клинической картиной
болезни. Отсутствие подобных корреляций ведет к клиническим ошибкам.
Необходимо проводят количественное определение чувствительности
возбудителя, измерять концентрацию лекарственного вещества в крови и
бактерицидную активность плазмы, следить за динамикой СОЭ для проведения
адекватной терапии и избежания возможных побочных эффектов.
Список литературы:
1. Белов Б.С. Ревматология №5; 1997.
2. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Тер. Архив №9; 1993.
3. Виноградова Т.Л., Буткевич О.М., Анохин В.Н. и др. Кардиология №6;
1995.
4. Восканян Э.А., Богоев Д.Н. и др. Сб. Септические эндокардиты в
хирургической коррекции пороков сердца – Н., 1989.
5. Демин А.А., Дробышева В.П. Сб. VII пленум Правления Всесоюзного
научного общества кардиологов – М., 1988.
6. Корытников К.И. // Клиническая медицина №3; 1997.
7. Тюрин В.П. Клиническая медицина №7; 1997.
8. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Дубровский В.С. и др. //
Кардиология №9;1998.
9. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита С. –
П. 1995.
10. Терапевтический архив, №8 1996 г.
11. Терапевтический справочник Вашингтонского медицинского
университета, 1992 г.
12. Паталогическая анатомия. Струков А.И., Серов В.В., Москва,
«Медицина», 1995 г.
13. Bandress JC., Darouiche RO. Clin. Infect/ Diseases №14; 1992.
14. Treatment of infective endocarditis/Ed. AL Bisno – New York,
London, Toronto, Sydney, San-Francisco, 1981г.
Страницы: 1, 2
|
