|
инфузионную терапию необходимо строго дифференцированно с учетом конкретных
показаний и под постоянным контролем за общим состоянием, уровнем
гемодинамики, диурезом, показателями ЦВД, а также за объективными данными
со стороны легких. Обычно у больных с острой сердечно-сосудистой
недостаточностью инфузию начинают с полиглюкина, после проведения пробы на
реактогенность: в течении 1-й минуты вводят объемвосстанавливающий
(замещающий) раствор со скоростью 10-15 кап/м, затем делается 3 минутный
перерыв - оценка самочувствия больного; 2-я минута - 20-30 кап/м, затем 3
мин перерыв - оценка самочувствия больного. Если состояние не ухудшилось,
производится в/в капельное введение препарата с необходимой скоростью, но
не более 60-80 капель в мин. Полиглюкин вводится если уровень АД менее 100
мм рт. ст. Если давление составляет 100-110 мм рт. ст. можно вводить
реополиглюкин, который дает не только гемодинамический и
дезинтоксикационный эффект, но и улучшает микроциркуляцию, устраняет стаз в
капиллярах, снижает адгезию и агрегацию тромбоцитов, что лежит в основе его
антитромботического действия. Обычно вводится 400 мл полиглюкина и 400-600
мл реополиглюкина. Если эффект недостаточен, используется плазма, альбумин.
При отсутствии вышеперечисленных препаратов в/в в течение 5 минут вводят
200 мл 0,9% NaCl или раствор Рингера с лактатом. В отсутствие эффекта
дополнительно вводят 1-1,5 л растворов за 20 минут. Если симптомы шока
сохраняются, показан инвазивный мониторинг гемодинамики и введение 2-4
литров инфузионных растворов за 1 час. При тяжелом шоке, а также при отеке
легких показаны вазопрессорные средства.
Вазопрессорные средства. Дофамин, 5-20 мкг/кг/мин в/в; в отсутствии эффекта
добавляют норадреналин, 0,5-30 мкг/ мин в/в, по возможности уменьшая дозу
дофамина до «почечной» (2-4 мкг/кг/мин).
Инотропные средства. При низком сердечном выбросе к инфузии дофамина или
норадреналина добавляют добутамин, 5-20 мкг/кг/мин.
К побочным реакциям вышеперечисленных препаратов относят эктопические
нарушения ритма, тошноту и рвоту и иногда тахикардию. Они обычно
нивелируются при уменьшении дозы препарата.
Эффективность кортикостероидов для выведения больных из самого инфекционно-
токсического шока в настоящее время не доказана, хотя, возможно, какое-то
положительное действие на биологические мембраны они могут оказать. В
частности, в литературе имеются указания на то, что выработка NO может
замедляться или исчезать под влиянием глюкокортикостероидов.
Экспериментальные методы: применение больших доз налоксона, НПВП,
моноклональных антител к эндотоксинам и фактору некроза опухолей,
антагонистов рецепторов интерлейкина-1 и антагонистов оксида азота.
Для коррекции гемостаза (в том числе и борьба с ДВС синдромом)
рекомендуется гепарин в суточной дозе около 20000 ЕД, который также
является ингибитором биологически активных веществ, участвующих в
воспалении.
Что касается введения антибиотиков, то препараты следует вводить
внутривенно, при этом желательно использовать бактерицидные антибиотики. В
разгар инфекционно-токсического шока антибактериальная терапия должна
осуществляться по сокращенной программе - разовые и суточные дозы
антибактериальных препаратов должны быть уменьшены по крайней мере в 2
раза. При сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы возможно
применение бактериостатических антибиотиков.
Полезным может оказаться применение курантила или изоптина (финоптина) как
средств защиты миокарда от гипоксии. Весьма эффективным может оказаться
компламин и трентал. Больным, у которых несмотря на повышенное ЦВД или
давление в сосудах легких, сохраняется гипотензия, могут помочь сердечные
гликозиды (коргликон, строфантин, дигоксин или изоланид), при условии
отсутствия добутамина. Показано также введение препаратов, оказывающих
положительное влияние на венозный тонус (водорастворимая камфора -
сульфокамфокаин, кордиамин и т. д.). Весьма важно поддерживать
мочеотделение с тем, чтобы предупредить некроз почечных канальцев. По
восстановлении объема циркулирующей крови при стабилизации артериального
давления добавляются при необходимости мочегонные препараты (20-60 мг
лазикса, буфенокс или 200 мл 10% маннитола (при наличии сердечной
недостаточности).
У многих больных с ИТШ Ро2 артериальной крови заметно снижено. В связи с
этим им с самого начала важно обеспечить свободное дыхание и поступление
кислорода через носовой катетер, маску или трахеостому.
При нормальном или несколько сниженном АД, но выраженной общей интоксикации
и гипертермии инфузионная терапия является преимущественно
дезинтоксикационной с применением гемодеза (200-400 мл в течение 2 дней).
При обширном воспалительном процессе в легких (поражение доли, 3 сегментов)
рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных препаратов
(индометацин, вольтарен по 100-125 мг/сутки).
С целью объективизации показаний к проведению инфузионной терапии у больных
пневмониями можно использовать таблицу подсчета суммы диагностических
коэффициентов. При этом чем больше сумма диагностических коэффициентов
превышает порог принятия решения (+30), тем выраженнее интоксикация и
нарушение гемодинамики, следовательно, целесообразно более интенсивное
проведение инфузионной терапии, заметно повышающей лечебный эффект у данной
категории больных.
В ряде случаев течение острой пневмонии может осложняться развитием ОСТРОЙ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ в результате расстройства легочного газообмена,
основными из которых могут быть следующие:
I - вентиляционный - определяется недостаточной вентиляцией всех или
большинства респиронов, в результате наблюдается затруднение как
оксигенации крови, так и выведение углекислоты; это приводит к артериальной
гиперкапнии и гипоксемии;
II тип, паренхиматозный - обусловлен местными изменениями в паренхиме
легких и возникающим несоответствии между вентиляцией и кровотоком в
сосудах респиронов.
Повышение общей вентиляции в ответ на гипоксемию приводит к достаточному и
даже избыточному выведению углекислого газа, в силу более высокой
диффузионной способности углекислого газа по сравнению с кислородом;
развивается артериальная гипоксемия на фоне нормального или сниженного
напряжения углекислого газа. Вентиляционные расстройства могут быть вызваны
нарушением деятельности дыхательного центра, функциональной
недостаточностью дыхательных мышц в результате спазма или воспаления
большинства бронхиол. Паренхиматозные нарушения могут быть обусловлены
несоответствием между вентиляцией и кровотоком в отдельных участках
легкого. Паренхиматозная ОДН возникает при задержке бронхиального секрета
на фоне нарушенного механизма его удаления, а также при наличии
патологического состояния легкого, заключающегося в его уплотнении,
связанном с заполнением воздухоносных пространств альвеол, бронхов,
бронхиол жидкостью и клетками. Классический пример уплотнения - пневмония.
Паренхиматозная ОДН может утяжелять вентиляционные расстройства или,
постепенно прогрессируя, приводить к смешанному типу ОДН. При наличии
выраженной плевральной боли нарушается ритм дыхания, затрудняется
откашливание бронхиального секрета, возникает препятствие частой смене
положения в постели и уменьшается возможность физиологической аэрации. В
свою очередь, гиперкапния увеличивает спазм бронхов, вязкость и количество
бронхиального содержимого и тем самым еще больше ухудшает механические
свойства легких, что в свою очередь ухудшает вентиляцию. Прогрессирующее
выключение бронхов и бронхиол ведет к максимальному уменьшению отношения
вентиляция - кровоток. В артериальной крови вместе с прогрессирующей
гипоксемией определяется гиперкапния, свидетельствующая о значительном
поражении легочной паренхимы.
Основные клинические симптомы дыхательной недостаточности.
Наиболее известным и вместе с тем не всегда легко диагностируемым симптомом
гипоксемии является цианоз, который лучше всего определяется по окраске
слизистой оболочки рта. К сожалению, выявление этого симптома зависит от
множества факторов - освещения, содержания гемоглобина, окраски кожи и
слизистых оболочек, наличия пигментации. Уточнению диагноза может помочь
проба с вдыханием кислорода. Если при этом синюшная окраска исчезает, факт
наличия цианоза сомнений не вызывает. Признаками гиперкапнии являются
головная боль, тремор, периферическая вазодилятация, повышение АД,
усиленная потливость, нарушение ритма сна (бодрствование ночью и сонливость
днем), депрессия ЦНС от дремоты и легкой спутанности сознания до
возникновения комы с подавлением всех рефлексов.
Принципы лечения ОДН диктуют необходимость:
а) постоянного поддержания проходимости дыхательных путей и удаления
секрета;
б) осуществления дополнительной оксигенации в случае гипоксемии;
в) борьбы с инфекцией;
г) при необходимости проведения искусственной вентиляции легких.
Лечебные меры, направленные на удаление секрета, предусматривают несколько
возможностей. Большое значение имеет адекватная гидратация больного.
Необходимо обеспечить увлажнение вдыхаемого воздуха, что в сочетании с
обильным питьем или в/в инфузией обеспечивает разрыхление и разжижение
мокроты. Если угнетение дыхания связано с болевыми проявлениями, показано
применение аналгетиков. Для облегчения выделения мокроты при кашле больному
нужно придать положение, в котором мокрота дренируется в крупные бронхи.
Выделение мокроты значительно улучшается при массаже грудной клетки. Борьба
с инфекцией является одним из важнейших вопросов лечения больных с
дыхательной недостаточностью.
Прибегая к кислородной терапии, следует помнить, что этот метод, помимо
благоприятного влияния, способен оказать и некоторые нежелательные а иногда
даже опасные воздействия.
Во-первых, с этой точки зрения всех больных, страдающих дыхательной
недостаточностью, можно подразделить на две группы: с нарушениями
центральной регуляции дыхания и без них. В первом случае у больных чаще
всего наблюдается сочетание гиперкапнии с гипоксемией. Причем
чувствительность дыхательного центра к углекислоте значительно снижена и
при наличии повышенного напряжения углекислого газа до 60 и даже 70 мм рт.
ст. реакция дыхательного центра на гиперкапнию практически отсутствует. У
таких больных роль центрального стимулятора дыхания играет гипоксемия.
Обогащение вдыхаемого воздуха кислородом уменьшает или корригирует
гипоксемию, что устраняет ее эффект, возбуждающий дыхательный центр. Как
только это происходит, наступает опасное снижение объема вентиляции с
прогрессирующим нарастанием гиперкапнии, вплоть до возникновения комы.
Подобный механизм вредного влияния оксигенотерапии может встретиться у
больных с хроническими заболеваниями легких, у которых ОДН наступает в
результате обострения их основного заболевания. Применять кислородную
терапию у таких больных следует с большой осторожностью. Начальная
концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна превышать 25%. При
отсутствии описанного ухудшения состояния больного ее можно увеличить до 30-
35% внимательно наблюдая за больным. Что касается больных с сохраненной
центральной регуляцией дыхания, то в подобных предосторожностях они не
нуждаются и концентрация кислорода во вдыхаемой смеси у них можно не
ограничивать.
Во-вторых, длительное дыхание высокой концентрации кислорода, создаваемой
большим газотоком, приводит к высушиванию слизистой оболочки трахеи и
бронхов. Для предупреждения высушивания слизистой оболочки необходимо
полноценное увлажнение дыхательной смеси.
В-третьих, постоянная ингаляция высокой концентрации кислорода на
протяжении длительного времени (более 1 суток) способна оказать токсическое
воздействие на альвеолярный эпителий, поэтому желательно ограничить
вдыхаемую концентрацию кислорода до 50-60%. Методы применения
оксигенотерапии включают использование масок, носовых катетеров,
кислородных палаток, искусственной вентиляции легких.
Борьба с циркуляторными нарушениями в малом круге кровообращения.
Применяется гепарин в начальной дозе 20 000 ЕД в сутки по 5000 ЕД 4 раза в
сутки п/к под контролем коагулограммы, тромбоэластограммы. Нарастание
дыхательной недостаточности и гипоксии является показанием к увеличению
дозы гепарина. При обширных пневмониях, сопровождающихся выраженной
гипоксемией, наряду с гепарином показано введение фибринолизина,
улучшающего транскапиллярный обмен. Можно рекомендовать начинать с 20 000
ЕД в сутки (по 10 000 ЕД каждые 12 часов), но у наиболее тяжелых больных
приходится увеличивать дозу до 30 000 - 40 000 ЕД соответственно повышая
дозу гепарина. Одновременно с антикоагулянтной терапией следует применять
антиагреганты (трентал, 0,3% раствор аспирина по 200-400 мл в сутки).
Терапию направленную на нормализацию легочного кровообращения необходимо
проводить длительно до исчезновения воспалительных изменений в легких.
Выраженным антибактериальным эффектом обладает растворы гипохлорита натрия
(от 0,3 до 1%) вводимые в центральные вены в дозах от 300 до 600 мл в
сутки. Кроме того гипохлорит натрия оказывает и выраженное противогрибковое
действие. Целесообразно назначение биоксидантов: токоферола, больших доз
(до 2 гр. в сутки) аскорбиновой кислоты в сочетании с ретинолом,
церулоплазмин по 2-3 мг/ кг в сутки в/в или в/ м. Так как нистатин и
леворин не всасываются из желудочно-кишечного тракта их назначение показано
только в случаях кишечных кандидозов. Можно рекомендовать
низкоэнергетическое лазерное облучение крови.
В патогенезе пневмонии большую роль играет нарушение нормальных соотношений
между содержанием воды в сосудистом и внесосудистом секторах легких.
Гипертензия малого круга кровообращения, повышение проницаемости
биологических мембран из-за интоксикации и гипоксии, нарушениях
электролитного баланса (в первую очередь трансминерализация) способствуют
развитию интерстициального отека легочной ткани. В связи с этим
целесообразно использование глюкокортикоидов (120-180 мг) преднизолона в
сутки, а в наиболее тяжелых случаях и более - до 15 мг/ кг, которые не
только уменьшают проницаемость мембран, но и обладают десенсибилизирующем
действием и в определенной степени способствуют восстановлению нарушений
системной гемодинамики. Необходимо также поддержание онкотического давления
плазмы введением альбумина, свежезамороженной плазмы (последняя также
показана с целью борьбы с ДВС). Однако если у больного прогрессивно
повышается ЦВД (центральное венозное давление) или на рентгенограммах
выявляется нарастающее усиление легочного рисунка вне зоны воспаления,
показано введение салуретиков (лазикс по 20-40 мг в/ в) лучше на фоне
применения верошпирона или введения альдактона. При развитии отека легких,
помимо диуретической терапии, показано проведение экстракорпоральной
ультрафильтрации крови.
Нарастающая гипернатриемия, свидетельствующая об опасности тканевой
дегидратации, требует увеличения объема инфузионной терапии, которую
необходимо проводить под строгим контролем за ЦВД. Показано введение
растворов хлорида калия в глюкозе и исключение препаратов, содержащих
натрий.
Если воспалительный процесс в легких несмотря на все применяемые методы
лечения, прогрессирует и нарастают явления острой дыхательной
недостаточности, необходимо применение искусственной вентиляции легких
(ИВЛ).
В общем виде все показания к искусственной вентиляции легких можно
подразделить на абсолютные и относительные.
Абсолютные: отсутствие спонтанного дыхания; резкая гиповентиляция или
патологические ритмы дыхания.
Относительными показаниями к ИВЛ следует считать признаки дыхательной
недостаточности и нарушения газообмена, динамика которых свидетельствует о
прогрессирующем ухудшении состояния больного (одышка более 40 в минуту, не
исчезающая после снижения температуры; нарушение сознания и психики -
сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации; прогрессирующая гипоксемия
со снижением Рао2 ниже 70 мм рт. ст.; присоединение к гипоксемии
гиперкапнии с повышением Рсо2 выше 45 мм рт. ст. нарастающий цианоз,
повышение, а затем снижение АД, тахикардия, и др.). В число относительных
показаний необходимо включить: а) ту или иную степень гиповентиляции, при
которой сам больной несмотря на проводимые консервативные мероприятия,
неспособен поддерживать нормальный газообмен; б) изменения кровообращения,
при которых несмотря на консервативные мероприятия, возникает и
поддерживается гипоксемия; в) выраженные сдвиги вентиляционно-перфузионных
отношений, сопровождающихся расстройствами газообмена. При сочетании хотя
бы двух из них ИВЛ становится абсолютно необходимой.
Вычислительная диагностика показаний для проведения инфузионной терапии у
больных пневмониями.
|Клинический признак |Диагностический |
| |коэффициент |
|Частота дыханий в 1 мин |-8 |
|> 16 < или равно 20 |+1 |
|> 20 < или равно 25 |+2 |
|> 25 < или равно 30 |+9 |
|> 30 < или равно 40 | |
|Систолическое АД мм рт. ст. |+11 |
|< 90 |+3 |
|> 90 < или равно100 |- 6 |
|> 100 < или равно120 | |
|Диастолическое АД мм рт. ст. |+ 8 |
|< 60 |- 4 |
|> 60 < или равно 80 | |
|Число сердечных сокращений |- 1 |
|> 80 < или равно 90 |+ 1 |
|> 90 < или равно 100 |+ 4 |
|> 100 < или равно 110 |+ 8 |
|> 110 | |
|Показатель Аллговера |+ 8 |
|> 1,0 < или равно 1,5 | |
|Приглушенность тонов сердца |+ 4 |
|Феномен «бесконечного тона» |+ 6 |
|Температура тела оС |- 7 |
|> 37о < или равно 38 |- 3 |
|> 38о < или равно 39 |+ 3 |
|> 39о< или равно 40о |+ 10 |
|> 40о | |
|Цианоз; |+ 7 |
|есть |- 6 |
|нет | |
|Кожные покровы: |+ 3 |
|бледные |+ 5 |
|сухие | |
|Адинамия |+ 6 |
|Менингизм |+ 13 |
|Рвота |+ 3 |
|Олигурия |+ 7 |
|Объективные данные, |+ 3 |
|свидетельствующие о пневмонии: |+ 5 |
|умеренно выражены | |
|выражены | |
|Распространенность |+ 1 |
|воспалительного процесса: |+ 5 |
|2 сегмента | |
|доля и более | |
Примечание: показатель Аллговера = частота пульса (уд/мин) / систолическое
АД (мм рт. ст.). Норма 0,6
Страницы: 1, 2, 3
|
