Гнойная инфекция ран

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.

Мечникова.

Кафедра травматологии

Реферат на тему: Гнойная инфекция ран.

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ РАН

Гнойная инфекция огнестрельных ран — одна из сложных проблем военно-

полевой хирургии. Принципиальное значение имеет вопрос об источнике

попадания микрофлоры в огнестрельную рану. Различают первичное (в момент

ранения) и вторичное (в период после ранения) микробное загрязнение раны.

Следовательно, для профилактики вторичного микробного загрязнения раны

необходимо тщательно накладывать первичную медицинскую повязку.

Микробное загрязнение раны является условием для развития в ней

микрофлоры, т. е. уже определенных штаммов микроорганизмов, способных

существовать в раневой cреде длительное время.

Микрофлора раны — результат биологического отбора микроорганизмов,

которые растут и развиваются в раневом детрите. Очевидно, что микрофлора

раны может сильно отличаться в зависимости от локализации и тяжести

ранения, [качества произведенной хирургической обработки, методов общего и

местного лечения раненого. У одних и тех же раненых при множественных или

смешанных ранениях микрофлора ран может быть совершенно разной. Из этого

следует важный практический вывод, что при хирургической обработке и

перевязке разных ран у одного раненого необходимо пользоваться отдельными

стерильными инструментами.

Тот факт, что современная микрофлора, высеиваемая из гнойных ран в

стационарах, в подавляющем большинстве случаев оказывается мало

чувствительной или вообще нечувствительной к современным антибиотикам, не

должно удерживать от их применения с профилактической целью

"непосредственно на поле боя или на передовых этапах медицинской эвакуации.

Микрофлора, которая попала в рану на поле боя, почти наверняка окажется

чувствительной к современным антибиотикам широкого спектра действия, что в

сочетании с полноценной хирургической обработкой послужит надежным

препятствием к развитию раневой инфекции.

Возникновение раневой инфекции является не только следствием

нарушения общей защитной реакции организма, но и результатом серьезных

сдвигов в местном, раневом иммунитете, результатом изменения

восприимчивости тканей к микрофлоре.

Ни один инфекционный процесс не возникает немедленно Период инкубации

составляет для грамположительных штаммов до 12 ч, для

грамотрицательных—более 12 ч Если возбудитель имел пассаж в животном или

человеческом организме, то его способность к размножению проявляется

немедленно. Развитие в ране инфекции обусловливается несколькими причинами

и прежде всего поздним оказанием - хирургической помощи, которое в свою

очередь определяется тактической и медицинской обстановкой, а также

тяжелыми осложнениями, например шоком, препятствующими своевременному

осуществлению хирургической обработки. Возникновению нагноительных

процессов в ране во многом способствуют неполноценная хирургическая

обработка, недостаточно тщательно проведенный гемостаз, оставшиеся в ране

инородные тела, плохое дренирование раны в послеоперационном периоде. К

гнойным осложнениям приводит регионарная ишемия тканей вследствие

повреждения артериальных магистралей. Одной из причин развития

послеоперационных гнойных осложнений является отсутствие или плохая

иммобилизация.

Местная гнойная инфекция

Местная гнойная инфекция — морфологический субстрат инфекционного

осложнения раны, когда процесс локализуется в области раны.

Различают первичную гнойную инфекцию, при которой гнойно-

воспалительный процесс развивается почти параллельно с возникновением

травматического отека раны (на 2—4-е сутки), и вторичную, когда этот

процесс развивается позже, в период исчезновения травматического отека.

Абсцессы по ходу раневого канала или поблизости от него образуются

тогда, когда какой-либо отдел гноящейся раны оказывается изолированным,

вследствие чего отделение гноя невозможно или резко затруднено. Развитию

абсцессов способствует ряд обстоятельств, в частности расширения по ходу

раневого канала, возникающие в момент ранения, гематомы или инородные тела.

Из них на первое место следует поставить свободные костные отломки; меньшее

значение имеют металлические осколки снаряда, шарики и т. п.

Абсцесс по ходу раневого канала обычно имеет неправильную форму и

отделен от окружающих тканей гноеродной оболочкой. Возникающие абсцессы

могут опорожняться в полости или давать затеки, свищи.

Затеки. Термином «гнойный затек» обозначают сообщающиеся с гноящейся

раной каналы, которые образуются по ходу прослоек рыхлой клетчатки, вдоль

апоневрозов, фасций, сосудисто-нервното пучка и т. д. Затем — пассивное

распространение гноя по тканевым щелям за пределы раневого канала. При

затеках отмечаются местная и общая реакция организма. Они развиваются

преимущественно при огнестрельных переломах костей конечности, особенно

бедра, голени, костей таза. Причинами затеков являются затрудненный отток и

длительная задержка отделяемого в ране.

Околораневая флегмона. В результате диффузного активного гнойно-

инфильтративного воспаления окружающих раневой канал тканей развивается их

флегмонозное воспаление без четких границ, переходящее в неповрежденные

тканевые структуры. Иногда массивное расплавление тканей приводит к

образованию абсцессов и гнойных затеков.

Свищи. Это узкие каналы, через которые очаг нагноения в глубине

огнестрельной раны сообщается с внешней средой или с полым органом. Они

образуются тогда, когда раневое отверстия выполняются грануляциями, а в

глубине нагноение еще не закончилось. Это наблюдается главным образом при

огнестрельных переломах костей и при наличии в глубине раневого канала

инородных тел, поддерживающих нагноение. Свищи возникают также при

повреждении полого органа, секрет или содержимое которого, постоянно

выделяясь через рану, препятствует ее заживлению (кишечные, желчные,

мочевые и др.).

Свищ образуется по ходу бывшего раневого канала, послеоперационной

раны или же прокладывает путь через неповрежденные ткани.

Тромбофлебиты. Гнойный тромбофлебит относится к числу частых

осложнений нагноения ран, особенно огнестрельного остеомиелита. Он обычно

развивается через 2—3 мес после ранения.

Тромбофлебит может быть двоякого происхожденния: как вторичный

процесс, развившийся в результате распространения нагноения из раны на

паравенозную клетчатку, а затем и на стенку вены и как следствие

размножения микроорганизмов в тромбе с последующим воспалением стенки вены;

при этом микробы попадают в тромб в момент его образования.

Лимфадениты и лимфангиты. Гнойный лимфангит и регионарный лимфаденит

обнаруживаются обычно только при наличии плохо обработанных обширных

гноящихся ран, огнестрельных переломов костей конечностей, лечение которых

происходит без иммобилизации.

Токсико-резорбтивная лихорадка, сепсис

Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая реакция организма,

степень выраженности которой пропорциональна распространенности и характеру

процесса. Степень общей реакции организма на нагноение зависит не от

"особого" состава микробных ассоциаций, а от характера ранения,

особенностей раны и качества хирургической обработки. Это проявление так

называемой токсико-резорбтивной лихорадки (раневой токсемии).

Теоретически любой даже самый незначительный гнойный процесс должен

сопровождаться общими явлениями. Выраженность общей реакции прямо

пропорциональна тяжести гнойного процесса, который определяет величину

резорбции из раны продуктов гнойно-гнилостного распада тканей, токсинов и

самих микроорганизмов.

Важнейшая особенность токсико-резорбтивной лихорадки — ее постоянная

зависимость от первичного гнойного очага: ликвидируется гнойный очаг и

сразу же, как правило, исчезает гнойно-резорбтивная лихорадка. Если же

инфекционное осложнение огнестрельного ранения не идет на убыль после

устранения первичного очага, то следует говорить о сепсисе.

Раненые с гнойно-резорбтивной лихорадкой нуждаются в самом тщательном

наблюдении и лечении, поскольку неполноценные лечебные мероприятия могут

очень быстро привести к истощению резервных возможностей организма и

возникновению сепсиса, и тогда даже тщательно выполненная хирургическая

обработка не всегда дает эффект.

Сепсис представляет собой качественно новый неспецифический

инфекционный процесс, вызываемый различными, чаще гноеродными,

возбудителями. Он характеризуется значительными изменениями реактивности

организма и протекает при особых неблагоприятных иммунобиологических

условиях, часто с развитием гнойных метастазов в различных областях тела.

Таким образом, сепсис — своеобразный бурно протекающий инфекционный

процесс, в дальнейшем развитии которого главенствующая роль принадлежит

организму с его многосторонними реакциями, регулируемыми центральной

нервной системой.

Характерными особенностями сепсиса являются разные сроки инкубации и

ее продолжительность, которая может составлять от нескольких часов при так

называемых молниеносных формах до нескольких лет при хроническом сепсисе.

В клинической практике различают общую, затяжную, часто

рецидивирующую и хроническую формы сепсиса. Как результат длительно

существующей гнойно-резорбтивной лихорадки или раневого сепсиса выделяют

так называемое раневое истощение, которое при неблагоприятных условиях

может достигать крайних степеней. Для него характерны ареактивность

организма раненого и истощение.

Положение о независимости общих явлений при сепсисе от первичного

очага требует критической оценки, так как при абсолютизации этого положения

хирург может отказаться от лечения первичного очага или во всяком случае

уделить ему недостаточное внимание. Это будет ошибкой, поскольку в

начальных стадиях проявлений раневого сепсиса такая зависимость совершенно

отчетливо проявляется и начинает постепенно ослабевать и становится меньшей

в терминальной стадии, хотя полной независимости практически не существует.

Клиника сепсиса. Уловить четкую грань между началом септического

процесса и проявлениями токсико-резорбтивной лихорадки трудно.

У больного с сепсисом в начальной стадии румянец на щеках, но в

последующем, особенно в финале, он сменяется выраженной бледностью, нередко

с желтушностью склер. Последняя при раневом сепсисе наблюдается несколько

раньше, чем при сепсисе мирного времени. Нередкое явление при сепсисе —

петехиальные кровоизлияния, чаще всего появляющиеся на коже внутренних

поверхностей предплечий и голеней. При пиемических формах сепсиса в толще

кожи и в подкожной клетчатке могут возникать гнойничковые воспаления разных

размеров.

Одним из наиболее стойких симптомов при сепсисе является лихорадка,

которая, как правило, не отличается четкой закономерностью. Это постоянно

высокая температура, ремиттирующая температура с большими размахами

показателей утром и вечером, интермиттирующая и постоянно низкая

температура. Наконец, может быть иррегулярная кривая, когда периоды

повышения чередуются с периодами нормальной температуры. Для больных с

сепсисом достаточно характерны некритическое отношение к своему состоянию

вплоть до эйфории, бессонница, возбуждение, раздражительность. Пульс, как

правило, учащен, при прогрессировании сепсиса усиливается тахикардия,

уменьшается наполнение пульса. Артериальное давление имеет тенденцию к

снижению, а затем прогрессивно падает. Нарастает анемия, содержание

гемоглобина снижается до 4—5 ммоль/л и ниже, уменьшается число эритроцитов,

в тяжелых случаях дело может дойти до гемолиза эритроцитов. Растет число

лейкоцитов вплоть до лейкемоидных реакций. Сепсис может протекать при

нормальных и даже пониженных количествах лейкоцитов. Характерен резкий

Страницы: 1, 2