либо веточек, идущих из центральной артерии сетчатки иди ее больших ветвей.

Данные Хенкинда и Левицкого полностью согласовываются с мнением Франсуа с

соавт., которые также исключают даже частичное участие центральной артерии

сетчатки в кровоснабжении этой области. Некоторая несогласованность с

Хейрехом, который нашел единичные веточки, идущие от центральной артерии

сетчатки к диску, объясняется авторами тем, что Хейрех видел (как это

представлено на его микрофотограммах) сосуды большие по размерам, чем

капилляры, которые, как полагают Хенкинд и Левицкий, проходили через диск,

но не снабжали его ткань кровью.

Изучение флуоресцентных ангиограмм позволило выявить два сосудистых

сплетения в диске зрительного нерва (НШ, 1966;

0'Оау а. оЙ1., 1967). Одно из них глубокое, которое контрастируется

одновременно с заполнением хориоидальных сосудов, другое поверхностное,

состоящее из радиальных сосудов, контрасти-рующееся в раннюю ретинальную

артериальную фазу. 0'Дей считает, что поверхностное сплетение образовано из

сосудов больших, чем капилляры. Функционально и анатомически они являются

ветвями центральной сосудистой системы сетчатки. Сомнений по поводу

хориоидального происхождения глубокого сосудистого сплетения диска, видимо,

возникнуть по может. Это доказывается, в частности, тем, что при окклюзии

центральной артерии сетчатки флуоресценция глубокого сплетения диска

сохраняется. По поводу же поверхностной радиальной сети Хен-кинд и Левицкий

высказывают мнение, что она не имеет значения в питании диска зрительного

нерва, а частично участвует в формировании интраретиналыюй капиллярной сети

перипапил-лярной области.

Хотя вопрос об интенсивной васкуляризации решетчатой пластинки является

не новым, на псе при описании этого анатомического образования не обращают

достаточного внимания. В то же время поражает большая резистентность этой

тонкой сетчатой пластинки к действию внутриглазного давления в течение

жизни человека. Можно согласиться с Кестенбаумом (Кез1епЬа-ит, 1963),

утверждавшим, что такая удивительная резистентность решетчатой пластинки

связана с тем, что она содержит много сосудов. Подробное описание

решетчатой пластинки было дано Зальцманом. Беве и Ристич (Веаиу1еих,

К18'В частности, появляется возможность для

изучения цветового контраста между краем диска и окружающим его в ряде

случаев Ьа]о, создаются условия для тщательного об-ьектиппо-го изучения

грант; диска и их соотношения с мелкими сосудами, изгиб которых может иметь

принципиальное значение для диагностики. Одновременно фотодокумонтация

диска зрительного нерва необходима для определен ля соотношения экскавация

— диаметр диска, что может быть применено как для ранней диагностики

глаукомы, так и для изучения динамики развития экскавации. Таким образом,

точное определение экскавации невозможно без соответствующих этой важной

задаче методов исследования.

Идентификация физиологической и глаукоматозной экскавации явилась

предметом исследования ряда авторов. Элыпниг (1904) считал, что

физиологическая экскавация наиболее легко распознается, если се

пространство напоминает по форме конус пли цилиндр. При этом поперечные

срезы диска на псех уровнях экскавации дают круг. При большой

физиологической экскавации можно судить о ее круглом очертании, если края

экскавации примерно концентричны границе диска. Иногда физиологическая

экскавация, сохраняя форму круга, может располагаться эксцентрично, приводя

к сужению височной части окружающего ее кольца ткани диска. Отмечаются

трудности при определении границы физиологической экскавации, если края ее

.покаты. Однако тщательные исследования, в том числе прямая офтальмоскопия

и биомикроскопия с направлением луча под разными углами, помогают увидеть

край экскавации. Также бывает нелегко составить представление о круглой

форме экскавации при косом вхождении зрительного нерва. Нервные волокна из

верхнего и носового секторов сетчатки делают крутой изгиб, образуя при этом

четко очерченную верхпе-посовую границу экскавации. Нервные волокна из

нижнего и височного секторов сетчатки, прежде чем войти в зрительный нерв,

образуют тупой угол. П результате нижняя и височная границы экскавации

имеют скошенные края. При клиническом исследовании ппжне-вп-сочпая часть

кольца диска продетанляется широкой, а верхне-носо-вая его часть наиболее

узкой, так как здесь край экскавации острый и как бы подрытый. Несмотря на

сужение кольца диска в вертикальном меридиане, вследствие его необычной

конфигурации нельзя считать, что дкскавацня имеет патологическую

вертикальную экспансию. Поперечные срезы, перпендикулярные к ходу нервных

волокон показывают, что стенки, ограничивающие экскавацию, приближаются к

форме круга. Даже если эту округлую форму экскавации трудно себе

представить при исследовании, важно уловить в ее конфигурации

физиологический вариант, не связанный с глаукомой.

Таким образом, при всем разнообразии клинического проявления

физиологической экскавации основными признаками ее нужно считать круглое

очертание и сохранность кольца здоровой ткани диска по меридианам 12 и б

час. в такой же степени, как и на остальных его участках в зоне границы

диска зрительного нерва.

Варианты в конфигурации глаукоматозной экскавации также могут создавать

трудности при ее клинической диагностике. В настоящее время, как было

сказано, считается, что при всем разнообразии отдельных апатомо-

топографических деталей глаукоматозной экскавации по форме она в отличие от

физиологической приближается к вертикально ориентированному овалу (\Уе18тап

е1 а1., 1973;

К.1Г5СН, Анаегзоп, 1973). Еще Элыпниг, не имея современных методов

исследования, считал, что для глаукомы типично распространение экскавации

по вертикали и по этому признаку можно дифференцировать глаукоматозную

экскавацию от физиологической. Чандлер и Грант (СЬапсПег, (лгаШ, 1965)

нашли, что при экспансивном росте глаукоматозной экскавации кверху и книзу

она достигает края диска в верхне- или нижне-темноралыюм квадрантах. Затем

Бегг, Дрене, Гольдман (Ве.^, Вгапсе, СгоМтапн, 1972) подтвердили это при

помощи метода стереофотограмметрии. Достаточно точное определение формы

экскавации в.виде вертикального овала не всегда является простым. При

очерченных краях глаукоматозной экскавации большая или меньшая степень

вытянутости ее в вертикальном направлении очевидна.

'Кирш с соавт. считают, что этого достаточно для того, чтобы считать

такую экскавацию глаукоматозной, даже если она нигде не доходит до края

диска. Труднее определить форму экскавации, если края ее покаты. Тогда

рекомендуется обращать внимание па дополнительные диагностические признаки.

В глубине экскавации можно различить поле, которое, как бы ограничивая ее

изнутри, имеет форму вертикального овала. Эта особенность может быть

полезной для диагностики. В некоторых случаях можно видеть, что около

верхнего и нижнего краев диск! проходит меньше нервных волокон, чем у

темпоральной и носовой его границ. Это клинически распознается по острым

краям экскавации в зоне меридианов 12 и 6 час., где выявляются внезапные

изменения в ходе ретипальных сосудов (паралаксированне их)Г.^Кроме того,

сверху и снизу или отсутствует розовая окраска кольца ткани диска или же

она весьма слабо выражена, в то время, как в позальных н темпоральных ее

отделах обычно сохранен розовый цвет ткани. Концепция о вертикальном овале

как основном признаке глаукоматозной экскавации важна не только потому, что

сама форма экскавации, вернее ее обнаружение, может помочь в диагностике

спорных случаев, но потому, что она отражает патологию. Имеется взгляд

(ЮгвсЬ, Апаегзон, 1973), что «вертикальный овал» характеризует раннюю

деструкцию нервных волокон, которые входят в зрительный нерв в области

верхнего и нижнего полюсов диска зрительного нерва.

Глаукоматозная экскавация, не имеющая в геометрическом понимании формы

овала, может сформироваться у лиц с большой физиологической экскавацией и

поэтому узким кольцом окружающей ее ткани диска. Присоединившаяся глаукома

приведет к деструкции нервных волокон в верхнем и нижнем полюсах диска,

однако вертикальное удлинение экскавации окажется недостаточным для

идентифицирования ее с овалом. Диагностическими критериями глаукоматозпой

экскавации тогда будет «касание» ее верхнего и нижнего краев границы диска.

Как показал Кронфельд (КтопГеМ, 1959), источником ошибок при диагностике

экскавации могут быть неточные определения соотношения края экскавации и

края диска зрительного нерва, что вполне возможно, когда имеется зона

перипаииллярной атрофии хориоидеи или Ьа1о, которые могут давать блик в

виде полумесяца. Эта зона иногда принимается за часть диска и поэтому

ошибочно считается, что экскавация не достигает края диска, в то время как

в действительности она является краевой. Кронфельд рекомендует в таких

случаях найти участок, где зону атрофии хориоидеи или Ьа1о можно

отграничить от края диска и от этого места проследить за истинным краем

диска на всем его протяжении. Обсуждается в литературе и вопрос о носовом

смещении сосудов диска.

Кирш с соавт. оспаривают патогномопичность этого признака для глаукомных

изменений диска. Носовое смещение нередко видно при больших физиологических

экскавациях. Такое расположение сосудистого пучка позволяет отграничить

край экскавации, что особенно ясно видно при прямой офтальмоскопии, но

носовое смещение не имеет значения для дифференциальной диагностики между

глаукоматозпой и физиологической экскавациями.

У больных глаукомой, как известно, нередко наблюдается пери-папиллярное

Ьа1о. Примароз (Ргппагозе, 1969) нашел, что оно бывает статистически чаще в

глаукомных глазах, чем в неглау-комных. Считается, что образование Ьа1о

отражает недостаточность циркуляции в задних цилиарных артериях —

источниках кровоснабжения диска и шерипапиллярной зоны хориоидеи. В серии

наблюдений Кирша и Андерсона Ьа1о было найдено в большинстве случаев

выраженной глаукоматозной экскавации. Однако нередко Ьа1о можно встретить и

в неглаукоматозных глазах, как одну из форм коцгепитальных аномалий. Его

трудно отличить от приобретенного, поэтому значение Ьа1о для диагностики

глаукомы сомнительно. При подрытых краях экскавации сосуды как бы исчезают

из поля зрения, в месте перехода их на окружающее кольцо диска. Это

особенно выражено в случаях с глубокой глаукоматозной экскавацией, имеющих

ампулообразную форму. Однако такую ампулообразную форму может иметь и

физиологическая экскавация. Различие состоит в том, что при ампу-лообразной

глаукомной экскавации сосуды проходят по склеральному кольцу диска, а

при ампулооб-разной физиологической — через периферическое кольцо

нормальной ткани диска.

Следует также остановиться па значении исследования отношения

экскавация/диск. Получаемые при этом количественные параметры важны,

видимо, для 'эпидемиологического изучения глаукомы. В литературе

обсуждается их диагностическая ценность, а также возможность использования

при генетических исследованиях. Нормальная величина отношения Эгор/Дгпр

была принята равной 0,3. Исходя из этого, некоторые исследователи считают,

что увеличение Э/Д должно учитываться при ранней диагностике глаукомы. Ап-

мали (1969), Бекер (1970) показали, что отношение Э/Д генетически

детерминировано и зависит от таких, также наследственных, параметров, как

внутриглазное давление, легкость оттока и ответ внутриглазного давления па

инсталляции кортикосте-роидов.

Дальнейшие исследования Вейсман, Бекер и соавт. (1973) дали новые

факты, подтверждающие важность изучения соотношения не только между

диаметром экскавации и диаметром диска, но и между диаметрами самой

экскавации.

У здоровых и больных открытоугольной глаукомой на цветных фотографиях

проводились измерения вертикального и горизонтального диаметра экскавации.

Вертикальная элонгация экскавации редко встречалась у больных с неизменным

полем зрения. Она была отмечена значительно чаще у больных глаукомой (57%),

чем у лиц, не страдающих глаукомой. Это свидетельствует в пользу

приобретенного характера вертикальной элонгации и достаточно убедительно

подтверждает уже описанное выше диагностическое значение формы экскавации.

Однако принципиальное значение работы Вейсман и Бекер состоит в том, что

авторы возвращаются к вопросу о том, предшествует ли глаукомная экскавация

нарушению поля зрения или следует за ней. Как известно, по этому поводу до

сих пор имеются разногласия. Авторы, проводя тщательные сопоставления

данных исследования поля зрения на периметре Гольдмана и соотношения

диаметров экскавации, пришли к заключению, что вертикальная элонгация

экскавации в большинстве случаев предшествует ранним нарушениям в поле

зрения и увеличивается при их появлении.

Таким образом, вырисовывается перспектива прогнозиров-гниа нарушения

зрительных функций на основании сравнения верт^ кального и горизонтального

диаметров экскавации. Надо полагать, что еще большую ясность в этот вопрос

внесут дальнейшие исследования, основывающиеся на предложенной авторами

методике.

Страницы: 1, 2