Гипертоническая болезнь

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской терапии лечебного

факультета

имени академика

А.И.Нестерова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: Ерихова Людмила Николаевна.

Диагноз: Гипертоническая болезнь 2-ой ст, НК 0.

куратор: студентка 416 Б

гр

Черчик

М.С.

Преподаватель – Н.Ю.

Карпова

Москва 1999г.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ерихова Людмила Николаевна.

2. Пол - женский

3. Возраст – 45 лет (7.09.1954)

4. Адрес – Москва, ул. Загородное шоссе 5-4-84

5. Профессия – заведующая складом

6. Дата поступления –17.09.99 г.

7. Диагноз направившего учреждения – Гипертонический криз

8.Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 2-ой ст, гипертонический

криз от 17.09.99

9. Дата курации – 19.04.99.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больная поступила с жалобами на высокое давление 245/130 мм рт. ст. (в

норме 150/95 мм рт ст.), сопровождающемся сильной одышкой смешанного

характера, резкой головной болью распространяющейся по всей голове,

головокружением, шумом в голове, тяжестью в глазах, дрожью в теле,

слабостью.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( Аnamnesis morbi )

Пациентка считает себя больной с 1991 года, когда после перенесенной

черепно-мозговой травмы с кровоизлиянием в мозг, по типу гематомы (после

автомобильной аварии) первый раз появились головные боли и подъемы давления

до 150/100. Давление повышалось периодически( что проявлялось сильной

головной болью) и не было связано с какой-либо нагрузкой. Приступы

снимались приемом 1 таблетки адельфана. Кризов ранее не наблюдалось.

Настоящее ухудшение самочувствия с начала сентября, когда больную стали

беспокоить непрерывная головная боль и одышка смешанного характера. К врачу

не обращалась.17.09.99 одышка еще больше увеличилась, и присоеденилось

головокружение, шум в в голове, тяжесть в глазах, дрожь в теле в связи, с

чем больная вызвала скорую помощь и была направлена на стационарное лечение

в 55 ГКБ.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО ( Anamnesis vitae )

Краткие биографические данные:

Родилась в городе Москве, первым ребенком в семье.

Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов,

затем училище, получила специальное среднее образование.

Семейно-половой анамнез:

Время появления менструаций с 12 лет, цикл регулярный. За мужем с 20 лет.

Имеет двоих детей. Было два аборта (искусственные). В 1997г. перенесла

операцию по поводу разрыва кисты правого яичника, с удалением правого

яичника и обоих маточных труб.

Трудовой анамнез:

Начала работать с 14 лет на заводе. Затем с 30 лет работает заведующей

складом.

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия хорошие. Живет в трехкомнатной

квартире с мужем и двумя детьми.

Питание:

Приемы пищи регулярные. Пища калорийна и разнообразна.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания:

Детские инфекции: краснуха, ветрянка, корь. В 1991г после автомобильной

аварии была черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в мозг по типу

гематомы. В 1997г. перенесла операцию по поводу разрыва кисты правого

яичника.

Производилась гемотрансфузия во время операции. В течение последних 6

месяцев не производилось парентерального введения лекарств.

Аллергические реакции на лекарственные в-ва, продукты питания и цветение

аллергии нет.

5. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители живы: никто из них не страдает гипретонической болезнью, отец

перенес инфаркт миокарда. Дети здоровы. Родственники отца страдали ИБС.

Наличие в семье венерических заболеваний, злокачественных новообразований,

эндокринных и психических заболеваний, а так же алкоголизма, туберкулеза и

сифилиса у ближайших родственников отрицает.

6. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ( Status praesens )

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица

спокойное. Положение больной активное, осанка нормальная, походка не

изменена. Телосложение нормостеническое, рост – 160 см, масса тела –65 кг.

Температура тела: 36,6 0С. Озноба нет. При осмотре головы, лица, шеи

патологических изменений не наблюдается. Лицо спокойное. Кожные

покровы на момент осмотра бледно-розовые, чистые, умеренно влажные.

Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на

животе на уровне пупка -1,5 см ), распределен равномерно. Отеков нет

На передней брюшной стенке послеоперационный рубец, размером 8 см,

безболезненный. Трофических изменений нет. Кожа нормальная, тургор-

упругий, тип оволосения – женский.

Ногти нормальной формы, розовые. Видимые слизистые розовые, без высыпаний.

Лимфатические узлы:

Подчелюстные – безболезненные, несращенные с кожей 0,8 • 1,5 см, подвижные,

округлые, плотно-эластической консистенции.

Шейные, надключичные и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые

лимфоузлы не пальпируются, пальпация безболезненна.

Миндалины зева – розовые, рыхлые 1,7 • 2,1 см, слабо развиты. Атрофии,

болезненности при акте глотания нет.

Со стороны кожно-мышечной системы видимой патологии нет. Мышцы развиты

удовлетворительно, тонус несколько снижен, при пальпации безболезненны.

Видимых деформаций костей нет, болезненность при поколачивании и пальпации

отсутствует. Конфигурация суставов не изменена, припухлости, болезненности

при ощупывании, гиперемии и местного повышения t0 кожи над ними не

отмечается. Концевые фаланги рук и ног без выраженной патологии. Объем

активных и пассивных движений в суставах не изменен, движения в них

безболезненны.

а)Система органов дыхания:

1. Жалобы:

Одышка смешанного характера во время гипертонического криза.

2. Осмотр:

Дыхание через нос, свободное. Деформаций и припухлости в области гортани не

обнаружено. Голос чистый, громкий.

Грудная клетка гиперстеническая. Над- и подключичные выполнены,

эпигастральный угол прямой, лопатки выступают умеренно. Грудная клетка

симметрична. Окружность грудной клетки – 100 см. Дыхание грудное,

ритмичное. ЧДД – 16 в мин.

3. Пальпация:

Болезненные участки отсутствуют. Эластичность грудной клетки снижена,

голосовое дрожание не изменено.

4. Перкуссия:

Перкуторный звук –ясный легочный.

Верхняя граница легких:

Справа Слева

высота стояния верхушек спереди на 4 см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка 7

ш. п.

ширина полей Кренига 6 см 6 см

Нижняя граница легких:

окологрудинная линия 5 межреберье

не опр.

срединноключичная линия 6 ребро

не опр.

передняя подмышечная линия 7 ребро

7 ребро

средняя подмышечная линия 8 ребро

8 ребро

задняя подмышечная линия 9 ребро

9 ребро

лопаточная линия 10 ребро

10 ребро

околопозвоночная линия остистый отросток 11 грудного

позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

срединноключичная линия 6 см 6 см

средняя подмышечная линия 6 см 6 см

лопаточная линия 6 см 6 см

5. Аускультация:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных

дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон, не изменена.

б) Система органов кровообращения:

1. Жалобы:

Жалоб нет.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1

см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный Сердечный

толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

2. Осмотр:

Патологических изменений вен и артерий шеи нет. Видимых пульсаций нет.

3. Пальпация:

Верхушечный толчок не пальпируется (из-за чрезмерного развития подкожно-

жировой клетчатки). Наблюдается усиленная пульсация аорты во 2-ом

межреберье справа и в югулярной ямке. Сердечный толчок и эпигастральная

пульсация не определяются.

4. Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом

межреберье; левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в

пятом межреберье; верхняя - на уровне 3-го ребра (по линии, проходящей

на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости сердца 3 + 8 = 11 см.

Конфигурация сердца не изменена

Границы абсолютной тупости сердца

правая - левый край грудины;

левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя - на уровне 4-го ребра.

Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором

межреберье по соответствующим краям грудины

Поперечник сосудистого пучка - 5 см

5. Аускультация:

Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений 80 в

минуту.

Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет

6. Исследование сосудов:

1. Исследование артерий: артерии извиты и плотны на ощупь. Отмечается

пульсация аорты в яремной ямке. Двойного тона Траубе и двойного шума

Виноградова-Дюрозье на сонных и бедренных артериях нет.

2. Артериальный пульс: пульс симметричен на обеих руках,

удовлетворительного наполнения, аритмичный/экстрасистолический. Частота

пульса – 90 сокр./мин.

1. Артериальное давление:

155/100

4. Исследование вен: выбуханий и видимых пульсаций нет. Венный пульс –

отрицательный. «Шум волчка» отсутствует. Расширение вен грудной клетки,

брюшной стенки не отмечается, вены расширены только на нижних конечностях.

в) Система органов пищеварения:

1. Жалобы: нет.

2. Осмотр:

Язык обложен белым налетом, влажный. Полость рта санирована. Слизистая

оболочка розового цвета.

Живот правильной формы участвует в акте дыхания обеими половинами. Венозные

коллатерали, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют.

Окружность живота на уровне пупка – 100 см.

3. Перкуссия:

Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический

перкуторный звук, свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

4. Пальпация:

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины

нет.

Сигмовидная кишка – плотная, безболезненная, очень мало смещаемая, не

урчит, равномерного калибра.

Слепая кишка – мягкая, безболезненная, несмещаемая, урчащая.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки, поперечно ободочная кишка, большая

кривизна желудка и привратник не пальпируются из-за чрезмерного отложения

подкожно-жировой клетчатки.

5. Аускультация:

Перистальтика кишечника отчетливая.

Печень и желчный пузырь

а) Перкуссия:

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии 5 межреберье

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии 1 см ниже

реберной дуги

по передней срединной линии ниже границы верхней

и средней третей

расстояния от пупка до

Страницы: 1, 2