Гинекология (рак шейки матки )

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой профессор Макаров О.В.

Преподаватель ассистент кафедры Исаева Е.Г.

Сдан 08.09.97

Ежегодно по данным ВОЗ выявляется около 500 тыс. человек,

заболевших раком шейки матки. Это ведущая опухоль в структуре

женской онкологической заболеваемости и смертности в развивающихся

странах и важная медицинская и социальная проблема во всех экономически

развитых странах. В сложной и разветвленной проблеме рака шейки

матки ключевое положение занимают три основных направления: 1)

патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней диагностики;

2) усовершенствование методов лечения дисплазии и преинвазивного рака

для предупреждения инвазивного рака. Эти три направления должны

привести к решению трудной, но реальной задачи - свести к минимуму

заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

Была предложена следующая клинико-морфологическая классификация

патологических процессов шейки матки:

Фоновые процессы: псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, плоские кондиломы;

Предраковый процесс - дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая;

Преинвазивный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);

Микроинвазивный рак;

Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный

неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный,

низкодифференцированный.

Фоновые процессы.

При истинной эрозии на значительном участке эктоцервикса

отсутствует покрывающий его многослойный эпителий и обнажается

соединительно-тканная строма. Выражены явления неспецифического

воспаления.

При псевдоэрозии (эктопии) однослойный цилиндрический эпителий

шеечного канала распространяется на влагалищную часть шейки матки,

замещая многослойный плоский эпителий. В основе - многочисленные

железистые структуры причудливой формы. Псевдоэрозии принято делить

на железистые, папиллярные, эпидермизирующиеся. Для железистой эрозии

характерно образование желез из влагалищной части шейки матки; при

папиллярной происходит одновременное разрастание стромы в виде

сосочков. Чаще отмечается псевдоэрозия в стадии эпидермизации, когда

среди железистого эпителия встречаются островки метапластического или

плоского эпителия. При полном заживлении псевдоэрозии она

покрывается многослойным эпителием. Нередко возникают ретенционные

кисты. В процессе эпидермизации могут наблюдаться избыточное

ороговение, паракератоз и акантоз, которые клинически и

кольпоскопически проявляются как лейкоплакия. В основе лейкоплакии

находятся периваскулярные и субэпителиальные инфильтраты,

представленные гистиоцитами и плазматическими клетками.

Структура полипов шейки матки характеризуется центральной

соединительной ножкой, покрытой или многослойным плоским эпителием,

или цилиндрическим эпителием, который образует также железистые или

железисто-фиброзные структуры, расположенные в толще полипа.

Фоновые процессы не имеют патогномоничной цитологической картины.

При истинных эрозиях в цитограммах наблюдаются элементы воспаления.

При исследовании “поверхностных соскобов” или отпечатков с

поверхности псевдоэрозии обнаруживаются фрагменты нормального и

реактивно измененного железистого эпителия, метаплазированнные клетки

многослойного плоского эпителия разной степени зрелости. У больных

простой лейкоплакией (без атипии)в цитологических препаратах находят

ороговевшие клетки многослойного плоского эпителия, нередко

безъядерные.

Дисплазия.

Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией атипических

клеток с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки

матки. Отличительным признаком дисплазии от Ca in situ является то,

что поверхностный слой плоского эпителия не имеет признаков атипии,

а состоит из зрелых ороговевших клеток. Другими словами, дисплазия -

это атипия эпителия шейки матки с нарушением ее “слоистости”, но

без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Дисплазия

эпителия шейки матки может быть обнаружена как при исследовании

визуально неизмененной шейки матки, так и в сочетании с фоновыми

процессами, а также с преинвазивным и инвазивным раком. В

зависимости от степени выраженности гистологических изменений принято

делить дисплазии на слабые, умеренные и тяжелые.

Дисплазия обнаруживается со значительно большей частотой в плоском

эпителии эктоцервикса, чем в цервикальном канале. Дисплазия

эндоцервикса чаще отмечается в более пожилом возрасте. Чаще отмечается

сочетание дисплазии с лейкоплакией шейки матки. Надежным методом

обнаружения дисплазии является морфологическое исследжование. Koss

пришел к выводу, что дисплазия и преинвазивный рак - обязательные

этапы малигнизации плоского эпителия шейки матки, таким образом эти

процессы закономерно предшествуют плоскоклеточному раку шейки матки.

Преинвазивный рак.

Преинвазивный рак, также как и дисплазия, не имеют патогномоничных

клинических и кольпоскопических признаков. Под термином “Ca in

situ” принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки,

во всей толще которого имеются гистологические признаки рака,

утрата слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую

строму. Ca in situ находится в состоянии динамического равновесия.

По морфологическому строению одни авторы выделяют 4 варианта Ca

in situ: зрелый, незрелый, переходный и смешанный; другие авторы - 3:

дифференцированный, смешанный и недифференцированный. В каждом

конкретном наблюдении при переходе в инвазивный рак сохраняется

гистотип, который был присущ преинвазивному раку.

Кольпоскопическое исследования показали, что у больных

преинвазивным и микроинвазивным раком процесс возникает в так

называемой зоне трансформации. Это сравнительно небольшая зона

эпителия вокруг наружного маточного зева. Далее опухоль

распространяется на эктоцервикс или эндоцервикс либо в обоих

направлениях. Опухоли, ограниченные эндоцервиксом, обычно возникают

на месте стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия.

Имеются наблюдения, когда Ca in situ занимает весь цервикальный

канал и даже переходит на эндометрий, но в редких случаях обычно

обнаруживаются очаги инвазии, при этом гистоструктура не вполне

адекватна биологическим свойствам опухоли и особенностям ее

дальнейшей прогрессии.

Чрезвычайно важен факт существования латентного периода,

необходимого для перехода преинвазивного рака в инвазивный. Это

обеспечивает возможность активной профилактики заболеваемости

инвазивным раком шейки матки путем выявления дисплазии и Ca in situ

при массовых цитологических обследованиях, проводимых каждые 1-3 года.

Комплексная диагностика и последующее рациональное лечение дисплазии

и преинвазивного рака обеспечивают достижение стойкого клинического

излечения и надежно предупреждает инвазивный рак шейки матки.

Микроинвазивный рак.

В 1959 году Friedell, Grachman выдвинули теорию “критического

размера” рака шейки матки (1 см в диаметре), в пределах которого

потенции опухоли к лимфогенному метастазированию не успевают

реализоваться. Отмечается большое различие в частоте метастазирования

микроинвазивного рака шейки матки (стадия Iа). Если принять за

критерий микроинвазивного рака глубину инвазии до 5 мм, то частота

нахождения метастазов в удаленных при расширении гистерэктомиии узла

таза колеблется от 1,3 до 6,7 %. С другой стороны, если взять за

критерий глубину инвазии до 1 мм, то риск метастазирования или

очень низок, или вообще отсутствует.

По предложению научного общества гинекологов ГДР, Iа стадия была

разделена на две группы: глубина инвазии до 1мм и 2-3 мм. Исходя

из заметного нарастания частоты метастазирования при инвазии опухоли

4 и 5 мм, эти наблюдения были отнесены к стадии Iб.

Микроинвазивный рак шейки матки имеет очень низкие потенции к

лимфогенному распространению, что становится очевидным при

иммуноморфологических исследованиях. Следует отметить отсутствие

иммунодепрессии, выраженную лимфоплазматическую инфильтрацию, которая

препятствует и ограничивает рост микроинвазивного рака. Таким образом,

микроинвазивный рак - это еще не относительно компенсированная и мало

агрессивная форма опухоли, сближает ее с преинвазивным раком и

отличает от стадии Iб.

Инвазивный рак.

Прогрессия любой исходной формы инвазивного рака, ведущей чертой

которого является потеря дифференцировки, может привести к

низкодиффернцированной опухоли. Часто уже при гистологическом

исследовании уверенно дифференцируется плоскоклеточный, железистый и

низкодифференцированный рак. Плоскоклеточный рак делится на 2 формы:

ороговевающую и неороговевающую. У многих больных такое подразделение

условно, так как в одной и той же опухоли могут встречаться

различные структуры. Менее благоприятным клиническим течением

отличаются аденокарцинома и низкодифференцированный рак шейки матки.

Реже наблюдаются формы, в которых сочетаются структуры железистого и

плоскоклеточного рака.

Гистогенез и морфологические особенности онкологической патологии

шейки матки изучены в настоящее время значительно полнее и

детальнее, чем любой другой опухоли человека. Понятие дисплазии,

преинвазивного и микроинвазивного рака были впервые выдвинуты в

онкоморфологии и аргументированы применительно к раку и предреку шейки

матки и приобрели затем общеонкологическое значение.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ И ПО СИСТЕМЕ TNM.

Общие правила определения стадий:

При установлении стадий должны приниматься во внимание только факты,

выявленные при объективном обследовании;

При сомнении, к какой стадии отнести случай, следует устанавливать

более раннюю;

Наличие двух или более условий, характеризующих стадию, не должно

влиять на установление стадии;

Стадирование рака шейки матки рекомендуется проводить дважды: до начала

терапии с целью ее планирования и, в случае хирургического лечения, -

после получения результата окончательного исследования. Повторное

установление стадии необходимо для постановки прогноза, определения

группы инвалидности и построения корректной программы реабилитации.

Классификация рака шейки матки по стадиям

0 стадия- Ca in situ

Iа стадия - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму

не более 3 мм -микроинвазивный рак.

Iб стадия - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму

более 3 мм.

IIа стадия - рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю

треть и/или распространяется на тело матки.

IIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих

сторонах, не переходя на таз.

IIIа стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или

имеются метастазы таза, регионарные метастазы отсутствуют.

IIIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на обеих сторонах до

стенок таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфоузлах таза.

IVа стадия - рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.

Страницы: 1, 2