Развитие окклюзионных форм гидроцефалии у взрослых наиболее

часто является следствием прямого или косвенного влияния внутричерепной

опухоли, вызывающей затруднение, временное или постоянное прекращение

оттока ликвора из желудочковой системы. Эти же явления могут быть

следствием и других объемных внутричерепных образований (абсцесс,

туберкулома, цистицерк и т. д.). На втором месте стоят воспалительные формы

сужения или закрытия просвета в наиболее узких участках циркуляции

желудочкового ликвора с развитием спаечного процесса. В позднем периоде

черепно-мозговой травмы в Результате кровоизлияний в эпендиме могут

возникать воспалительные слипчивые процессы, вызывающие закупорку сильвиева

водопровода.

Патологические процессы в мозге и его оболочках могут на протяжении

ряда месяцев или даже лет протекать клинически почти бессимптомно, и лишь

при возникновении условий для затруднения оттока ликвора и желудочковой

системы проявляется выраженный клинический симптомокомплекс. Разлитой

продуктивный воспалительный процесс в виде утолщения и помутнения паутинной

оболочки, иногда ее срастания с твердой мозговой оболочкой, утолщения

мягкой оболочки распространяется на стенки желудочков и сосудистые

сплетения и, наконец, приводит к развитию спаечного процесса в наиболее

узких участках оттока ликвора из желудочковой системы, сопровождающегося

окклюзионной гидроце-

фалией.

Клинически окклюзионная гидроцефалия проявляется: 1) нарастающим

синдромом повышения внутричерепного давления;2)нередко возникающими

окклюзионными приступами; 3) очаговыми симптомами, зависящими от характера

и локализации основного патологического процесса и уровня окклюзии.

Признаками повышения внутричерепного давления при окклюзионной

гидроцефалии носящие чаще всего приступообразный характер, рвота,

возникающая на высоте приступа головных болей, угнетение деятельности

корковых отделов больших полушарий (истощаемость, расстройство памяти,

нарушение сознания различной степени в виде оглушения, сонливости и др.),

застойные соски зрительных нервов с тенденцией к быстрому прогрессированию

вторичного атрофического процесса этих нервов со снижением зрения и

исходом в слепоту, вторичные гипертензионно-гидроцефальные изменения в

костях свода черепа и турецкого седла, генерализованные изменения

электрической активности большого мозга. При нарастающей внутричерепной

гипертензии отмечается замедление пульса, сменяющееся затем его учащением.

Симптомы окклюзионного приступа в основном связаны с двумя моментами:

а) быстро нарастающей задержкой оттока ликвора из желудочковой системы в

результате полной или почти полной, временной или постоянной обтураци путей

его оттока, что приводит

к увеличению внутрижелудочкового давления, и б) сдавлением ствола.

Особенно ярко проявляется окклюзионный приступ при окклюзии

в нижнем отделе IV желудочка когда не имеющий оттока вниз “ликвор-

ный столб” оказывает непосредственное давление на дно ромбовидной

ямки и средний мозг.

При этом наблюдаются резкие головные боли или усиление их, рвота,

вынужденное положение с неправильной установкой головы, двигательное

беспокойство в сочетании с общей заторможенностью, затемненным сознанием,

замедление или учащение пульса и аритмия его, прогрессирование

глазодвигательных нарушений, усиление нистагма, вегетативные расстройства в

виде обильного потоотделения, покраснение лица и груди, изредка

конечностей, иногда в виде пятнистой гиперемии, сменяющейся бледностью,

цианотичностью, учащение дыхания с некоторым затруднением его, усиление

пирамидных расстройств, иногда тонические судороги

в конечностях и, наконец, прогрессирование нарушения дыхания или

внезапная его остановка, нередко при удовлетворительном пульсе. Стволовые

симптомы - один из наиболее важных компонентов окклюзионного приступа.

Очаговые симптомы зависят от характера и локализации

основного патологического процесса и уровня окклюзии. Наиболее часто

проявляются два синдрома: 1) при окклюзии на уровне сильвиева водопровода -

синдром поражения среднего мозга, области сильвиева водопровода и

четверохолмий (парезы и параличи взора по вертикальной оси, частичная или

полная зрачковая арефлексия, изменение слуха, спонтанный конвергирующий

нистагм, птоз и др.); 2) при окклюзии на уровне средних и нижних отделов IV

желудочка - синдром поражения мозжечка и ствола мозга. Клинический диагноз

окклюзионной гидроцефалии и выяснение уровня окклюзии подтверждается

вентрикулографией; при этом на вентрикулограммах выявляется резко

расширенная выше уровня окклюзии желудочковая система, симметрично

расположенная (если только не имеется изолированной гидроцефалии одного

бокового желудочка при закрытии отверстия Монро).

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГИДРОЦЕФАЛИИ

Предложены разнообразные способы оперативного вмеаша-тельства при

разных формах водянки мозга, но многие из них оказались неэффективными и

представляют лишь исторический интерес. Остановимся только на некоторых

операциях, применяющихся в последние десятилетия.

Методы хирургического вмешательства разделяются на следующие

группы: а) операции при сообщающейся форме гидроцефалии (гиперсекреторной и

арезорбтивной); б) операции при окклюзионной форме; в) универсальные методы

при любой форме гидроцефалии.

Операции при сообщающейся гидроцефалии.

Предложенные при сообщающейся гидроцефалии детского возраста способы

постоянного отведения ликвора из субарахноидального пространства и полости

желудочков в мускулатуру затылочной области, клетчатку орбиты, подкожную

клетчатку черепа и т. д. с помощью металлических и полиэтиленовых трубочек,

парафинированных артерий, шелковых нитей, трубок, образованных из твердой

мозговой оболочки и т. д., оказались недостаточное эффективными.

На новом принципе было построено предложение Дэнди (1918) при

гиперсекреторной форме сообщающейся гидроцефалии у детей удалять

или коагулировать сосудистые продукции ликвора. Первые операции Дэнди

сопровождались высокой смертностью в связи с наступавшим коллапсом

вследствие западания истонченной коры при истечении ликвора. Из 4 детей,

оперированных Дэнди, трое умерли после операции от сосудистого коллапса и

лишь один выжил. Для предотвращения западання истонченной коры мозга при

эндоскопической техние коагуляции сосудистых сплетений были в дальнейшем

предложены усовершенствованные тонкие вентрикулоскопы, напоминающие

цистоскопы, которые соединялись с резервуаром, заполненным физиологическим

раствором, что позволило сохранить во время операции определенное давление

в желудочковой системе.

Благодаря этому результаты операции значительно улучшились. Вентри-

кулоскоп вводят в боковой желудочек через два небольших фрезевых

отверстия. Операция коагуляции сосудистых сплетений продолжается

10-15 минут. После этих оперативных вмешательств, по данным Скарффа (1952)

и Неугебауэра (1956), хороший результат со стойким снижением

внутричерепного давления наблюдается в 80% случаев, а смертельный исход - в

5%. Для лечения сообщяющихся форм гидроцефалии (гиперсекреторных и

арезорбтивных) предложены операции с целью отведения избыточного ликвора из

полости

черепа или спинномозгового канала в брюшную полость, забрюшинную или

околопочечную клетчатку, плевральную полость и в полость сердца путем

создания так называемых внутренних дренажей. В тех случаях когда один конец

дренажа вводится в полость бокового желудочка мозга,

оперативное вмешательство приобретает характер универсального, т. е.

пригодного для любой формы гидроцефалии. Отведение ликвора из

люмбального отдела в брюшную полость рассчитано на большую всасывающую

способность обширного серозного покрова этой полости

и сальника. Предложено несколько модификаций этой операции.

Для дренирования люмбального субарахноидального пространства при

сообщающейся форме гидроцефалии был использован сальник, который выводится

из брюшной полости и вшивается в полость

люмбального мешка. Эта операция впервые была применена при гидроцефалии А.

Н. Бакулевым (1926).

Операция слагается из трех этапов: 1) ламинэктомия LII-LIII

с обнажением твердой мозговой оболочки; 2) лапаротомия и извлечение

сальника, образование сальникового лоскута в виде жгута толщиной

1,5-2 см и длиной 12-15 см, один конец которого остается соединенным

с сальником; 3) создание туннеля под длинными мышцами спины до

обнаженной твердой мозговой оболочки для проведения сальникового

лоскута и вшивание его в субарахноидальное пространство люмбального

мешка. Избыток ликвора из субарахноидального пространства всасы-

вается в брюшной полости через сальниковый лоскут. Операция саль-

никового дренажа была выполнена в Институте нейрохирургии имени

акад. Н. Н. Бурденко при сообщающейся форме гидроцефалии у 60 больных

(почти исключительно у детей). При проверке отдаленных результатов

положительный эффект был отмечен в 69% случаев (А. А. Арендт, 1948). На

материале В. Н. Семенова (1966) операция сальниково-дурального анастомоза

была произведена при сообщающейся гидроцефалии у 50 детей; положительный

результат был получен у 32 (64%), эффекта не достигнуто у 11 и умерли 7

детей.

Хорошие результаты люмбально-перитонеального дренажа с помощью

полиэтиленовой трубочки, вводимой с одной стороны в люмбальное

субарахноидальное пространство, а с другой - не в передние отделы брюшной

полости, как обычно, а в задние (позади сальника), были сообщены в 1956 г.

Пиказа; из 10 оперированных детей гидроцефалия исчезла у 9.

Скотт (1955) рекомендует при операции люмбоперитонеостомии снабжать

конец поливиниловой трубки, погруженной в брюшную полость, маленьким

барабанчиком, из которого ликвор может выделяться только при определенной

величине давления, чтобы барабанчик не бволакивался сальником, его

резецируют.

Получило некоторое распространение предложение Цимновича использовать

для всасывания ликвора из субарахноидального пространства губчатую ткань

тела позвонка . Для этого после ламинэктомии 2-3 поясничных позвонков

вскрывают твердую мозговую оболочку и несколько ниже конуса и впереди

корешков конского хвоста ввинчивают сзади в тело позвонка 1-2 шурупа,

содержащих центральную полость с боковыми отверстиями, через которые

ликвор проникает в губчатое вещество тела, где происходит достаточно

хорошая резорбция жидкости. Операция показана как при гиперсекреторных,

так и при арезорбтивных формах сообщающейся гидроцефалии. Малая

травматичность операции позволяет применить ее у полугодовалых детей.

Отведение ликвора из люмбального отдела в мочевой пузырь было

предложено Хенле (1925). После удаления одной почки оставшуюся

лоханку с мочеточником проводят под слоем глубоких мышц спины,

после чего вшивают лоханку в твердую мозговую оболочку. Мэтсон (1958)

модифицировал эту операцию и сообщил об удовлетворительных результатах в

2/3 случаев из 64.

Операции при окклюзионной гидроцефалии.

Если противобактериальное и дегидратационное медикаментозное лечение

неэффективно, синдром повышения внутричерепного давления прогрессирует и

проявляются симптомы угрожающего затруднения ликвороциркуляции, показано

оперативное лечение с целью ликвидации окклюзионной гидроцефалии.

С точки зрения сроков оперативного вмешательства следует выделить три

группы: 1) больные, у которых отсутствуют экстренные показания к операции и

которые могут подвергнуться обследованию в обычные сроки с уточнением всех

необходимых деталей заболевания; 2) нуждающиеся в ускоренном обследовании;

3) нуждающиеся в срочном оперативном вмешательстве.

При возникновении угрожающего окклюзионного приступа неотлож-

ное хирургическое вмешательство должно быть предпринято еще до того, как

возникнут резко выраженные нарушения дыхания или же его остановка. В этих

случаях показана срочная вентрикулярная пункция, при которой ликвор обычно

под большим давлением изливается из иглы в количестве 20-60 мл. После

опорожнения желудочковой системы и резкого снижения внутричерепного

давления состояние больных в большинстве случаев быстро улучшается. Если

Страницы: 1, 2, 3