микроэкологической среды в формировании фенотипа здоровья и болезни ребенка

несомненны. Не меньшее значение в этом отношении имеет и макроэкология, т.

е. среда обитания семьи, так как пищеварительная система в условиях

неблагоприятной экологической обстановки нередко оказывается центральным

органом-мишенью. Результаты специальных исследований показали, что

экологически детерминированные формы хронической гастродуоденальной

патологии у детей по частоте в 3 раза превышают таковую в “чистых”регионах.

Неблагоприятная экология усугубляет наследственную предрасположенность,

усиливает влияние отрицательных семейных факторов, что приводит к более

частому возникновению и более тяжелому течению заболеваний органов

пищеварения.

Очевидно, что ухудшение экологической обстановки, увеличение частоты

аллергических заболеваний, режим повышенных нервно-психических нагрузок,

испытываемых в дошкольных учреждениях и школах, малоподвижный образ жизни

приводят к росту частоты заболеваний пищеварительного тракта. Кроме того, в

последние годы у детей в 2,5 раза увеличился удельный вес тяжелых форм

гастродуоденита и язвенной болезни. Множественные и хронические язвы

регистрируются у 40,8% больных с этой патологией, 6,3% из них не поддаются

консервативной терапии. Полной обратимости патоморфологических изменений

слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки удается достичь

только у 18,5% больных детей. У 25 – 30%, несмотря на проведение

комплексной терапии, отмечаются рецидивы заболеваний.

Таким образом, вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения

заболеваний органов пищеварения у детей в последние годы вышли за рамки

собственно педиатрии и представляют собой сложную и большую медико-

социальную проблему.

Принципы терапии заболеваний верхних отделов ЖКТ у детей

Лечение заболеваний органов пищеварения в детском возрасте относится к

числу сложных, противоречивых и недостаточно изученных разделов педиатрии.

Многогранность патогенетических механизмов повреждения ЖКТ, высокий риск

хронизации и утяжеления заболевания диктуют необходимость проведения

комплексной терапии болезней органов пищеварения у детей, учитывающей

возможность сочетанного воздействия на общие и местные механизмы

патологического процесса. Именно поэтому лечебный процесс должен

складываться из двух основных этапов – лечения и вторичной профилактики – и

осуществляться в течение достаточно длительного времени с учетом при этом

особенностей растущего организма в целом и эволюции гастроэнтерологических

заболеваний у детей в частности.

Перечисленные проблемы, а также значительное число лекарственных

средств, имеющихся в арсенале врача в настоящее время, ставят педиатров

перед нелегким выбором оптимального варианта лечения.

Основу комплексной терапии гастроэнтерологических заболеваний у детей

составляют:

•режим, создание физического и психического покоя;

•диета;

•медикаментозные и немедикаментозные средства;

•санаторно-курортное лечение;

•диспансерное наблюдение.

В каждом конкретном случае перед врачом стоит задача выбора

рациональной программы терапии с учетом не только этиологии и патогенеза

гастроэнтерологического заболевания, но и множества других аспектов:

возраста ребенка, особенностей его режима и диеты, психоэмоционального

состояния, сопутствующих заболеваний и т. д. Особое значение в детском

возрасте приобретают такие факторы, как функциональное состояние

центральной нервной системы, характер и темпы формирования нейроэндокринной

регуляции. Кроме того, сочетанный характер гастроэнтерологических

заболеваний создает немалые трудности при выборе лечебных средств. Наряду с

этиотропной и патогенетической терапией посиндромное лечение занимает

важное место в детской гастроэнтерологии.

Режим

В период обострения болезни надо создать для ребенка режим физического

и психического покоя. Необходимо определить рациональный режим сна и

бодрствования, включая обязательный дневной отдых. Важно уменьшить

психоэмоциональные нагрузки. Для снятия у больных эмоциональной

напряженности, страха, бессонницы в гастроэнтерологии нашли обоснованное

применение седативные фитосборы (настойки и отвары валерианы, пустырника,

пиона, пассифлоры) и некоторые транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид,

медазепам). У детей старшего возраста возможно использование

психотерапевтических методов. Вопрос о стационарном лечении ребенка в

период обострения заболевания необходимо решать строго индивидуально,

исходя из конкретной медицинской, семейно-бытовой, социальной и

психоэмоциональной ситуации.

Диета

Лечебное питание при заболеваниях органов пищеварения является основой

комплексной терапии. Оно должно быть физиологическим, полноценным и

сбалансированным по набору основных ингредиентов и одновременно

воздействовать на патогенетические механизмы заболевания. Диета в период

обострения строится на принципах использования антацидных свойств пищи,

механического, химического, термического щажения слизистой оболочки верхних

отделов ЖКТ, дробности питания (не менее 4 – 6 раз в день).

В зависимости от уровня и глубины поражения ЖКТ используют различные

виды диет, отличающиеся по степени кулинарной обработки, составу основных

продуктов и количеству пищевых ингредиентов. Соблюдая принцип щажения, тем

не менее нельзя допускать необоснованно длительного ограничения в

употреблении тех или иных пищевых продуктов, при возможности необходимо

расширять диету.

Медикаментозное лечение

Антисекреторные средства. Антисекреторным средствам принадлежит

приоритет среди других препаратов, применяющихся при лечении заболеваний

гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта. Однако, несмотря на

многочисленные исследования процессов кислото- и ферментообразования при

гастроэнтерологической патологии, а также изучение соотношения факторов

агрессии и защиты, до настоящего времени единого мнения о широком

применении антисекреторных препаратов у детей нет.

Антисекреторные средства, применяемые в гастроэнтерологии, способны

воздействовать на механизмы секреции практически на всех этапах. Так,

блокаторы H2-рецепторов гистамина взаимодействуют с рецепторами гистамина и

прекращают секреторный ответ на самом начальном его этапе. Холинолитики

блокируют рецепторы ацетилхолина на поверхности клеточной мембраны и тоже

воздействуют на пусковые механизмы секреции. В последние годы активно

изучаются также блокаторы рецепторов гастрина. На этапе трансдукции

воздействуют антагонисты кальция, простагландины, опиоиды, блокирующие

передачу рецепторного сигнала в области париетальной клетки. На этапе

секреции Н+ эффекторными механизмами клетки отчетливое антисекреторное

действие проявляют ингибиторы карбоангидразы. Ингибиторы протонной помпы,

препятствующие подаче активного иона водорода в желудочный секрет,

действуют на конечный этап секреторного процесса в париетальной клетке.

В полости желудка нейтрализующее действие в отношении желудочного

содержимого оказывают антацидные препараты. Они не относятся к истинно

антисекреторным средствам, но благодаря выраженному влиянию на кислотно-

пептическую активность желудочного содержимого не потеряли своего былого

значения в терапии гастродуоденальных заболеваний. Более того, в последние

годы эти препараты привлекают пристальное внимание врачей как средства

базисной терапии.

В настоящее время в детской гастроэнтерологии наиболее часто используют

следующие группы антисекреторных препаратов:

•блокаторы Н2-рецепторов гистамина; синтезировано пять поколений препаратов

этой группы, из которых первые три уже заняли прочное место в лечении

заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: циметидин, ранитидин,

фамотидин; •селективные блокаторы М1-холинорецепторов: пирензепин;

•блокаторы Н+, К+ - АТФазы (ингибиторы протонной помпы), наиболее мощные

ингибиторы желудочной секреции: омепразол.

Необходимо также упомянуть и об антисекреторных препаратах других

групп. Антисекреторным свойством обладают простагландины Е и А, но их

эффект проявляется только в больших дозах. В терапии также используются

синтетические аналоги простагландинов (энпростил). В последние годы в

литературе появились сведения об антисекреторном действии антагонистов

кальция (верапамил, нифедипин). На этапе трансдукции возможно также

торможение аденилатциклазной активности клетки эндогенными опиоидами.

Синтетический препарат даларгин, активирующий периферические опиоидные

рецепторы, уже использовался в педиатрии для лечения язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки. Хорошо известен антисекреторный эффект

ингибиторов карбоангидразы (ацетазоламида). В последние годы особый интерес

гастроэнтерологов вызывает синтетический аналог соматостатина – октреотид,

однако опыт его применения в детской клинике пока невелик.

Следует отметить, что педиатры-гастроэнтерологи с осторожностью

относятся к длительному назначению антисекреторных средств в связи с их

выраженными побочными проявлениями, в частности с так называемым синдромом

рикошета, который может развиться после отмены препарата.

Антацидные препараты. К антацидам относят ряд соединений, которые

взаимодействуют в желудке с соляной кислотой, инактивируя ее. Основными

фармакологическими эффектами данной группы препаратов является способность

снижать протеолитические свойства желудочного сока, уменьшать прямое

раздражающее действие соляной кислоты на слизистую желудка, повышать

внутрижелудочную рН до 4,0 – 5,0. Всасывающиеся антациды в клинической

практике применяют редко, так как они дают много побочных эффектов.

Невсасывающиеся антациды разнообразны по своему составу. Наиболее часто

применяются Al/Mg-содержащие антациды: маалокс, альмагель и др. Они

обладают нейтрализующими свойствами, адсорбируют соляную кислоту и образуют

с ней буферные соединения. Имеются комбинации невсасывающихся антацидов с

обволакивающими и адсорбирующими свойствами (подробнее об этой группе

препаратов см. ниже).

Антипептические препараты. Протеолитические ферменты играют

немаловажную роль в патогенезе заболеваний желудка и двенадцатиперстной

кишки. Протеазы пепсиногенов при усиленном кислотообразовании

трансформируются в активные пепсины. Поэтому патогенетически обоснованным

является использование антипептических средств, способных тормозить

протеолитический эффект ферментов желудка. Некоторые антацидные препараты

обладают и антипептическими свойствами (висмута субцитрат, альфогель,

анацид). Однако существуют препараты преимущественно антипептической

направленности: сукральфат, депепсин .

Антигеликобактериальные средства. Как уже упоминалось, представления об

этиопатогенезе хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки

значительно изменились после открытия H. pylori, однако роль и место H.

pylori в патогенезе этих заболеваний остаются до конца не выясненными.

Установлено, что нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты,

являясь основным звеном патогенеза, приводит к изменению

морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка и

двенадцатиперстной кишки, вызывая ее метаплазию, а H. pylori либо

непосредственно, либо запуская аутоиммунные механизмы приводит к развитию

воспаления, а в некоторых случаях и к образованию язвенного дефекта.

Антигеликобактериальная терапия показана детям с хроническим гастритом

и гастродуоденитом при условии обнаружения у них H. pylori, а также всем

детям с эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки верхних отделов

ЖКТ. С этой целью используют препараты висмута, полусинтетические

пенициллины (оксациллин, амоксициллин), макролиды нового поколения

(кларитромицин, азитромицин, роскситромицин), а также метронидазол. Данные

литературы [18] свидетельствуют о быстром формировании устойчивости H.

Страницы: 1, 2, 3