Дифтерия

реферат

На тему: Дифтерия

Выполнила врач-интерн

Останкова А. Ю.

Семипалатинск

Дифтерия - заболевание бактериальной природы, характеризующееся фибринозным

воспалением в месте внедрения возбудителя и выраженными симптомами

интоксикации, вызванными действием экзотоксина токсигенных штаммов

дифтерийной палочки.

Классификация дифтерии.

I. По локализации процесса.

1. Дифтерия ротоглотки.

2. Дифтерия гортани.

3. Дифтерия редких локализаций:

а) носа; б) глаз; в) кожи; г) половых органов; д) пупочной ранки, е)

слухового прохода.

4. Комбинированные формы дифтерии:

дифтерия ротоглотки и носа, дифтерия гортани и глаз и т. д.

II. По распространенности налетов

1. Дифтерия ротоглотки.

а) локализованная (легкая форма):

- катаральная;

- островчатая;

- пленчатая;

б) распространенная (среднетяжелая форма);

в) токсическая (тяжелая форма):

- субтоксическая;

- токсическая I ст.;

- токсическая II ст.;

- токсическая III ст.;

г) злокачественные формы:

- геморрагическая;

- гипертоксическая;

- гангренозная.

2. Дифтерия гортани:

а) локализованная;

б) распространенная:

А - гортань + трахея;

Б - гортань + трахея + бронхи.

В основу классификации дифтерии положена распространенность налетов и их

связь с анатомическими образованиями, появление и степень выраженности

отека клетчатки в области шеи и тяжесть течения заболевания. Дифтерия

передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Источником

инфекции в условиях массовой иммунизации являются бактерионосители

дифтерийной палочки и больные дифтерией различных локализаций. В патогенезе

решающее значение принадлежит экзотоксину дифтерийной палочки, который

всасывается в кровь из места размножения возбудителя (миндалины, слизистые

оболочки носа, гортани, половых органов, глаз и т. д.) и вызывает поражение

сердечно-сосудистой, нервной систем, а также надпочечников и почек. В месте

внедрения дифтерийных палочек развивается дифтеритическое или крупозное

воспаление и в тяжелых случаях наблюдается отек окружающих тканей, что

может приводить к механической асфиксии.

Диагностические критерии

Опорные признаки:

. появление плотных, серовато-белого цвета пленок, плотно спаянных с

подлежащей тканью в месте размножения дифтерийных палочек. Если налет в

пределах миндалин, это локализованная дифтерия ротоглотки (островчатая -

в виде островков и пленчатая, когда покрыта налетом вся миндалина), если

выходит за пределы миндалин - распространенная;

. наличие отека подкожной сетчатки в области шеи при токсических формах

(при субтоксической форме в подчелюстной области, токсической I ст. - до

середины шеи, II ст. - до ключицы, III ст. - ниже ключицы);

. увеличение регионарных лимфатических узлов (при пальпации -

малоболезненны);

. нарушение дыхания при поражении слизистой оболочки гортани с осиплостью

голоса, вплоть до афонии, и грубым лающим кашлем;

. повышение температуры тела до 38-39°С, не соответствующее тяжести

клинических проявлений дифтерии и чаще всего кратковременное (2-3 дня).

Факультативные признаки:

. симптомы интоксикации: бледность, вялость, повышенная утомляемость при

небольшой физической нагрузке;

. гиперемия зева с цианотичным оттенком на фоне отечности близлежащих

тканей;

. тахикардия, не соответствующая температурной реакции организма;

. приглушение тонов сердца.

Лабораторные и инструментальные методы обследования

Основные методы:

. общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных

клеток и повышением СОЭ до 20-30 мм/ч);

. общий анализ мочи (возможно повышение содержания белка, эритроцитов,

цилиндров);

. посев на ВL с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации

дифтерийных пленок (забор производить из-под пленки);

. ЭКГ при госпитализации и через каждые 2-3 дня;

. забор крови до введения противодифтерийной сыворотки, для определения

титра антитоксина и антибактериального иммунитета;

. бактериоскопия пленок с окраской для выявления дифтерийных палочек.

Дополнительные методы:

. биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатини, общий

белок и белковые фракции, КОС);

. определение токсикогенности выдевыделенных дифтерийных палочек;

. для экспресс-диагностики дифтерии перспективно использование

риботипирования, многоточечного энзимэлектрофореза (МЭЭ), а также

полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Этапы обследования

В кабинете семейного врача (дома): сбор эпиданамнеза; объективный осмотр

(обратить особое внимание на зев, сердечно-сосудистую систему); посев на ВL

с поверхности миндалин, носа и других очагов локализации дифтерийных

пленок.

В поликлинике: общие анализы крови, мочи, ЭКГ, забор крови для

определения титра антитоксина и антибактериального иммунитета,

бактериоскопия пленок с окраскам для выявления палочек дифтерии,

биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, общий белок

и белковые фракции, КОС).

В клинике: ЭКГ в динамике (через 2-3 дня), определение токсичности

выделенных дифтерийных палочек.

Течение, осложнения, прогноз

Варианты клинического течения. Определяются локализацией дифтерийного

процесса. В целом клинические проявления во многом зависят от возраста

ребенка, особенно важен возрастной фактор у грудных детей. У них

дифтерийный процесс наиболее часто локализуется на слизистой оболочке носа,

гортани, на коже, зеве. Токсическая дифтерия в первые 6 мес жизни не

наблюдается, у детей от 6 мес до года она встречается значительно реже, чем

у детей старшего возраста. При дифтерийном крупе у грудных детей симптом

лающего кашля выражен слабо, а одышка напоминает одышку при пневмонии.

Своеобразно клиническое течение дифтерии у привитых детей. Часто

дифтерия зева протекает у них как катаральная или лакунарная ангина.

Осложнения у привитых возникают реже, чем у непривитых.

Течение дифтерии может искажаться или маскироваться предшествующими или

одновременно протекающими инфекционными болезнями. В этих случаях болезнь

зачастую принимает токсическую форму.

Критерии тяжести состояния: степень распространения налетов, их

плотность и цвет (серовато-черный свидетельствует о тяжелом течении),

наличие и выраженность отека шейной клетчатки, степень нарушения

проходимости дыхательных путей, наличие геморрагического синдрома,

клинические и электрокардиографические показатели деятельности сердечно-

сосудистой системы.

Осложнения: миокардит (ранний - на 4-5-й день болезни при

злокачественных формах дифтерии и поздний - на 2-3-й нед при остальных

формах дифтерии), дифтерийные полирадикулоневриты с появлением вялых

парезов с атрофией мышц, нарушением чувствительности и корешковыми болями

(парез мягкого неба, параличи глазодвигательного нерва, неврит

диафрагмального нерва и паралич диафрагмы, параличи мышц, туловища и

конечностей), токсический нефрит, а также развитие асфиксии при дифтерии

гортани.

Длительность заболевания. В зависимости от своевременного введения

противодифтерийной сыворотки и формы дифтерии состояние ребенка через 1-5

сут улучшается. К 3-4-му дню в большинстве случаев налеты исчезают. В

зависимости от реактивности организма быстрота ликвидации местного процесса

у различных детей не одинакова. Длительность самой болезни составляет 1-3

мес.

Прогноз: при введении противодифтерийной сыворотки в течение первых

суток летальность не превышает 1 %, после 4-го дня болезни 15-20 %. Смерть

больных в основном наступает от миокардита вследствие нарушения

проводимости и развития зловещей триады: боли в эпигастральной области,

рвота, стойкий ритм галопа.

Дифференциальный диагноз

Проводится:

. при дифтерии ротоглотки с бактериальными ангинами (фолликулярной,

лакунарной, флегмонозной), ангиной Симановского-Венсана, грибковыми

ангинами, герпетической инфекцией с поражением миндалин, некротическими

ангинами при скарлатине, заболеваниями крови, инфекционным мононуклеозом,

химическими и термическими ожогами слизистой оболочки полости рта;

. при дифтерии гортани и трахеи - со стенозирующими ларинготрахеитами при

ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция), инородными телами

гортани, окологлоточными и заглоточными абсцессами, папилломами гортани,

коревым крупом, грибковыми поражениями гортани при ВИЧ-инфекции,

коклюшем;

. при дифтерии носа - с инородными телами в носу, синуситом, аденоидитами и

врожденным сифилисом, ринитами вирусной этиологии, озеной, склеромой;

. при дифтерии глаз с аденовирусной инфекцией, герпетическими

кератоконъюнктивитами.

Формулировка диагноза

Дифтерия ротоглотки (клинически, бактериологически), распространенная

форма средней тяжести.

Дифтерия гортани (клинически, бактериологически), осложнение - асфиксия.

Дифтерия, комбинированная форма - зев, нос, гортань (клинически,

бактериологически), тяжелое течение.

Дифтерия ротоглотки, токсическая форма II ст. (клинически,

эпидемиологически), осложнение - парез мягкого неба.

Лечебная тактика

При подозрении на дифтерию любой локализации больные после забора

материала из зева и носа направляются в инфекционные больницы или отделения

для обследования и лечения. В подозрительных и сомнительных случаях

показано введение противодифтерийной сыворотки до получения результатов

бактериологического исследования. Сыворотка вводится по методу Безредки с

предварительным определением чувствительности. Доза сыворотки определяется

тяжестью течения дифтерии и колеблется от 10 000 до 200 000 МЕ на курс

лечения. Для подавления жизнедеятельности дифтерийной палочки и уменьшения

продукции экзотоксина используют антибиотики (пенициллин, эритромицин) в

течение 14дней. Показано также патогенетическое лечение, направленное на

уменьшение симптомов интоксикации, предупреждение развития миокардита и

полирадикулоневритов.

Критерии правильности лечения: исчезновение дифтерийных налетов,

признаков интоксикации и предупреждение осложнений.

Больных дифтерией выписывают из стационара после полного клинического

выздоровления и двух отрицательных результатов бактериологического

исследования на дифтерию из зева и носа, проведенных с 2-дневным

промежутком. Выписка при токсической дифтерии I ст. не ранее 28-го дня, II

ст. - 40-го дня, III ст. - 50-го дня болезни.

Профилактика

В очаге проводят заключительную дезинфекцию 1 % раствором хлорамина и

однократное обследование бывших в контакте лиц на дифтерию. Выявленных

бактерионосителей госпитализируют в стационар для санации. Дети, бывшие в

тесном контакте с больным дифтерией, отстраняются от посещения детского

коллектива на 7 дней до получения результатов бактериологического

исследования. В течение этого времени их нужно ежедневно осматривать и

измерять температуру тела.

К самым эффективным методам профилактики дифтерии относится проведение

трехкратной вакцинации АКДС начиная с 3 мес с интервалом в 1,5 мес и

последующими ревакцинациями детей (1,5 года, 6, 11, 16 лет) и взрослых

(каждые 10 лет).

Первую ревакцинацию проводят однократно АКДС-вакциной. Если до начала

вакцинации ребенок переболел коклюшем, то вакцинацию проводят АДС-

анатоксином - две прививки с интервалом в 1,5 мес. Ревакцинацию в этом

случае проводят через 9-12 мес после законченного курса вакцинации

однократно.

Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил две или три прививки АКДС-

вакцины, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным.