Реакция пассивной гемагтлютинации в серодиагностике сифилиса (РПГА) в
отличие от РИФ и ИФА отличается методической простотой постановки,
быстротой получения результатов и высокой воспроизводимостью. Учитывая эти
качества РПГА должна использоваться как скрининг-тест при массовых
обследованиях на сифилис. Принцип метода заключается в том, что при
взаимодействии сыворотки крови, содержащей специфические антитела, с
эритроцитами, сенсибилизированными бледной трепонемой, наблюдается
характерная их агглютинация. Сенсибилизация эритроцитов может производиться
антигенами патогенных и куль-туральных штаммов бледных трепонем. РПГА
является ценным диагностическим тестом на всех стадиях сифилиса, особенно
чувствительна при поздних формах сифилиса.
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА
Лечение больных сифилисом осуществляется в соответствии 'со специальной
инструкцией. Препараты, назначаемые для лечения больных сифилисом,
называются специфическими противосифилитическими средствами. Их назначают
после установления диагноза и обязательного его подтверждения лабораторными
исследованиями. Лечение рекомендуется начинать как можно скорее (при ранних
активных формах сифилиса — в первые 24 ч). Чем раньше начато лечение, тем
благоприятнее прогноз и эффективнее результаты лечения. Инструкцией
предусмотрены следующие виды лечения противосифилитическими препаратами.
1. Специфическое лечение больных сифилисом с подтвержденным диагнозом.
2. Превентивное лечение лиц, находившихся в тесном бытовом или половом
контакге с больными сифилисом, проводится, если с момента контакта прошло
не более 2 мес. По истечении 2 мес. превентивное лечение не проводится, а
данное лицо ставится на ежемесячный клинико-серологический контроль в
течение 4 мес.
3. Профилактическое лечение с целью профилактики врожденного ' сифилиса
проводится в отношении беременных, болевших в прошлом сифилисом, получивших
полноценную терапию, но не снятых с учета, а также беременных, которые
получили полноценное противосифилитическое лечение и сняты с учета по
поводу сифилиса. Новорожденным назначают лечение как профилактическое в
случаях, если они родились без клинических и серологических симптомов
сифилиса от матерей, неполноценно лечившихся, в прошлом или не успевших
получить полностью профилактическое лечение во время беременности.
4. Пробное лечение (ex juvantibus) назначают лицам, у которых клиничёская
картина позволяет подозревать наличие поздних третичных сифилитических
поражений кожи, костей, суставов, внутренних органов и нервной системы, а
лабораторные серологические исследования (КСР, РИБТ и РИФ) не могут
подтвердить или отвергнуть такой диагноз, а клиника не позволяет исключить
возможность сифилиса.
5. Больные гонореей с невыявлеными источниками заражения в случае
невозможности установить за ними диспансерное наблюдение (лица без
определенного места жительства, работы и ведущие аморальный образ жизни и
т. д.) подлежат превентивному противосифилитическому лечению в условиях
стационара. В тех случаях, когда госпитализация этих больных не
представляется возможной, превентивное лечение проводится амбулаторно одним
из дюрантных препаратов пенициллина.
Допускается проведение так называемого эпидемиологического лечения,
заключающегося в том, что при наличии очевидных клинических симптомов
сифилиса, положительной микрореакции преципитации и соответствующего
эпиданамнеза, лечение начинают немедленно, не ожидая результатов
серологических реакций, подтверждающих диагноз.
За последние годы накоплен большой материал по оптимизации методов
лечения больных с различными стадиями и формами сифилиса. Основной
тенденцией в настоящее время является совершенствование методов лечения с
целью укорочения сроков продолжительности его по всем схемам. В основу
разработанных методов положен принцип повышения разовых и курсовых доз
антибиотиков при различных стадиях сифилиса в комплексе с неспецифической
терапией, а также метод лечения свежего сифилиса, рекомендуемый ВОЗ, с
использованием импортного бензатин-пенициллина g и др.
Препараты для лечения сифилиса
Начиная с 1943 г. и по настоящее время, пенициллин и его соли является
препаратами первого выбора для регулярного лечения больных сифилисом. (Ю.К.
Скрипкин и др, 1975; К.К. Борисенко и др., 1988; В.А. Аковбян, Л.Д.
Федорова, 1996; R. Т. Rolfs. 1993).
За более чем полувековую историю применения пенициллина чувствительность
к нему бледной тренонемы остается по-прежнему высокой и нет сколько-нибудь
серьезных доказательств, свидетельствующих о скором наступлении ее
изменений. Однако у пенициллина имеются и определенные недостатки, к
которым прежде всего следует отнести проблему лечения больных с повышенной
чувствительностью или непереносимостью антибиотика, хотя число
зарегистрированных случаев анафилаксии при введение пенициллина составляет
всего 0,4%. Пенициллин в применяемых дозах не способен проникать через
гематобиологические барьеры, что затрудняет его применение в обычных
концентрациях для лечения больных с поздними формами сифилиса (включая
поздние рецидивы), в особенности при поражениях нервной системы и
внутренних органов. В подобных случаях прибегают к введению или массивных
доз пенициллина или одновременно с пенициллином назначают препараты
блокирующие его выведение почками.
В связи с этим, возникла необходимость создания резервных методов
лечения, которые, обладая высокой эффективностью, были бы свободны от
недостатков, присущих пенициллину.
К настоящему времени в качестве резервных препаратов для лечения сифилиса
признаны следующие антибиотики не пенициллинового ряда: тетрациклин
(доксициклин), эритромицин, азитромицин (сумамед), : цефтриаксон
(Рекомендации по лечению и профилактике сифилиса МЗ РФ, 1993; А.Л.
Машкиллейсон и др., 1996; А.А. Кубанов, 1997).
Тетрациклиновые препараты эффективны при лечении раннего сифилиса, однако
их применение ограничено у беременных женщин из-за взаимодейсивия с
эмбриональными костными тканями, которые становятся более хрупкими.
Эритромицин также достаточно эффективен при лечении первичного , и
вторичного сифилиса, однако, известно гепатотоксическое действие ; этого
препарата. Это ограничивает его применение у лиц с патологией ;' печени.
Азитромицин (сумамед) стал применяться относительно недав-У но, отмечена
его эффективность при свежих формах сифилиса, однако, для окончательного
суждения требуется накопление клинического опыта. Следует упомянуть, что ни
один из перечисленных препаратов не ^'проникает через гематоэнцефалический
барьер, а прием осуществляется , в течение длительного периода времени. Вот
почему, поиск новых ре-; зервных методов лечения больных сифилисом все
время продолжается.
В 1982 г в соответствии с рекомендациями ВОЗ для лечения больных сифилисом
стали применять некоторые цефалоспорины, в том числе .цефтизоксим и
цефтриаксон. Основанием для этого явились успешные опыты по лечению
экспериментального сифилиса у кроликов, а также наблюдение реакции
Герксгеймера у больного гонореей и, одновременно, скрытым сифилисом после
введения цефтриаксона. Важной особенностью цефтриаксона является
способность проникать в ткани и полости организма, в том числе в
спинномозговой канал, при отсутствии тератогенного действия. Все это
является достаточным основанием для использования цефтриаксона при лечении
больных различными формами сифилиса, включая скрытые и поздние, а также
поражения нервной системы. С учётом нынешней эпидемиологической ситуации с
заболеваемостью в России, именно эти клинические формы будут превалировать
в будущем в структуре заболеваемости люэсом.
38.16. СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА
Инструкция по лечению и профилактике сифилиса содержит ряд вариантов схем
лечения больных сифилисом, из которых лечащий врач может выбрать наиболее
благоприятный метод для данного больного. До начала лечения необходимо
уточнить у больного переносимость пенициллина в прошлом. При хорошей
переносимости в истории болезни делается запись: «Указаний на
непереносимость пенициллина в анамнезе нет». С целью профилактики возможных
аллергических осложнений рекомендуется проводить кожный тест на
переносимость пенициллина, а за 30 мин. до первой инъекции также перед
каждой инъекцией дюрантных препаратов (новокаиновая соль бензилпенициллина,
бензатин-бензилпени-циллин и другие средства) следует назначать по 1
таблетке одного из антигистаминных средств (диазолин, супрастин, димедрол,
тавегил, пи-польфен, фенкарол и др.). Лечение больных сифилисом детей имеет
ряд особенностей, зависящих от характера инфекции (приобретенный или
врожденный сифилис), стадии заболевания, возраста и массы тела ребенка.
Превентивное лечение. Этот метод эффективен в отношении лиц, имевших
половой или тесный бытовой контакт с больными в ранних стадиях сифилиса,
если с момента контакта прошло не более двух месяцев. ;; Лечение проводят
амбулаторно бициллином-1, бициллином-3 или би-циллином-5 в разовых дозах
соответственно 1 200 000 ЕД, 1 800 000 ЕД или 1 500 000 ЕД 2 раза в неделю;
на курс 4 инъекции.
Можно использовать импортный бензатил-бензилпенициллин (экстенцил-лин,
ретерпен или др.). Достаточно одной инъекции в дозе 2 400 000 ЕД.
В условиях стационара для превентивною лечения можно применять натриевую
или калиевую соль пенициллина по 400 000 ЕД на инъекцию 8 раз в сутки
(через 3 ч) на протяжении 14 дней. Возможно также применение новокаиновой
соли пенициллина но 600 000 ЕД 2 раза в сутки, также в течение 14 дней.
Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4
мес., проводят двукратно клинико-серологическое обследование (с
исследованием КСР, РИТ, РИФ) с интервалом в 2 мес. Если с момента контакта
прошло более 4 мес., показано однократное клинико-серологическое
обследование.
Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного
сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения больных
первичным серопозитивным (вторичным свежим) сифилисом, если с момента
трансфузии прошло не более 3 мес. В случаях, если этот срок составляет от 3
до 6 мес., то реципиент подвергается клинико-серологическому контролю (с
постановкой КСР, РИТ, РИФ) дважды с интервалом 2 мес. Если после
переливания крови прошло более 6 мес., то реципиент подвергается
однократному клинико-серологическому обследованию.
Новые методы лечения раннего сифилиса (длительность не более 2 лет).
Проведенное в Институте антибиотиков (Москва) исследование кинетики одного
из препаратов бензатин-бензилпенициллина или бен-затин-пенициллина G-
экстенциллина (Франция) и ретарпена (Австрия) установило, что при
однократном их внутримышечном введении в дозе 2 400 000 ЕД бактерицидная
концентрация в крови в отношении бледной трепонемы сохраняется в течение 23
дней (для санации организма от бледной трепонемы необходимо всего 10 дней).
Учитывая эти данные, А.Л. Машкиллейсон, А.А. Кубанова, В.А. Аковбян, И.Я.
Шахтермейстер и Др., изучив эффект экстенциллина при лечении более чем 600
больных ранними формами сифилиса, установили его сильное противосифилити-^
ческое действие и определили методику его применения. При первичном
серонегативном сифилисе, достаточно одной инъекции экстенцилли—., на в дозе
2 400 000 ЕД. при первичном серопозитивном и вторичноад--сифилисе — 2
инъекции по 2 400 000 ЕД с интервалом в 7 дней; больным вторичным
рецидивным сифилисом с массой тела более 85 кг и больным ранним скрытым
сифилисом — 3 инъекции экстенциллина в дозе 2 400 000 ЕД с интервалами в 7
дней. Перед введением 2 400 000 ЕД препарат разводят в 8 мл воды для
инъекций (можно в 0,25% растворе ' новокаина) и вводят внутримышечно
двухмоментно (можно в обе ягодицы). За 20—30 мин. до инъекции больному дают
1 таблетку антигис-таминного препарата.
Эффективность терапии препаратами бензатинпенициллина объясняется не
только длительным сохранением трепонемоцидной концентрации в крови, но и
сохранением резервных возможностей нейтрофилов.
При непереносимости пенициллина, а также при сочетании сифилиса и
урогенитального хламидиоза хороший терапевтический эффект при ранних формах
сифилиса достигается назначением внутрь сумамеда (азитромицин) в течение 10
дней по 0,5 г в день (А.Л. Машкиллейсон, М.А. Гомберг, С.А. Кутин и др.) за
1 ч до или через 2 ч после еды.
При наличии у больного смешанной хламидийно-сифилитической инфекции
первый прием сумамеда составляет 1 г; суммарная доза 5,5 г препарата.
Следует учитывать, что к сумамеду, как и к другим антибиотикам, кроме
пенициллина, бледная трепонема может быть устойчива (в 1—1,5% случаев).
Роцефин (цефтрИаксон) показал высокую терапевтическую эффективность при
лечении больных свежими формами сифилиса, которая заключается в разрешении
клинических проявлений, быстрой и стойкой не-гативации серологических
реакций, отсутствии серологических и клинических рецидивов. Оптимальной
методикой лечения свежих форм сифилиса является дозировка в 0,5 г, вводимая
внутримышечно через день в течение 10 дней (5 инъекций) (А.А. Кубанов,
1997).
Для превентивного лечения эритромицин, эрициклин, тетрациклин или
олететрин применяют по 0,5 г 4 раза в сутки, а метациклин по 0,3 г,
доксициклин по 0,1 г 3 раза в день в течение 14 дней. У больных первичным
сифилисом эти антибиотики в тех же дозах применяют на протяжении 20 дней,
при вторичном свежем — 25 дней. У больных вторичным рецидивным, ранним
скрытым сифилисом лечение резервными антибиотиками (эритромицином,
эрициклином, олететрином и тетрациклином) осуществляется в тех же суточных
дозах в течение 40 дней. При позднем скрытом сифилисе возможно сочетание
этих антибиотиков и препаратов висмута. Не, рекомендуется назначать
препараты тетрацикли-новой группы детям до 8 лет, так как эти средства
взаимодействуют с-костной тканью. Кроме того, необходимо учитывать химико-
фармаколо--гические особенности этих препаратов при приеме их внутрь.
Эритромицин следует принимать за полчаса до или через час—полтора после
приема пищи,, так как он разрушается в кислой среде желудочного сока.
Препараты тетрациклиновой группы, особенно доксициклин, рекомендуется
принимать во время или после еды, ибо они могут раздражать ели* зистую'
оболочку желудочно-кишечного тракта. Тетрациклин, олететрин не следует
запивать молоком или принимать одновременно с лекарственными средствами,
понижающими кислотность желудочного сока, поскольку при этом образуются
нерастворимые комплексы с солями кальция и магния. Доксициклин в отличие от
других антибиотиков тетра-циклинового ряда лишен этого недостатка. Он более
удобен еще и потому, что пролонгированный эффект его действия позволяет
увеличить ночной перерыв в приеме препарата. При лечении всеми
антибиотиками тетрациклинового ряда рекомендуется избегать длительного
облучения прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления
фотосенсибилизирующего побочного действия.
Страницы: 1, 2
|