Скользящие грыжи пищеводного отверстия по классификации Б. В.

Петровского и Н. Н. Каншина подразделяют на кардиальные, кардио-фундальные,

субтотальные и тотальные желудочные грыжи. При этом может наблюдаться

укорочение пищевода I степени, когда кардия расположена не выше 4 см над

уровнем диафрагмы, и II степени, когда кардия находится выше.

В зависимости от этиологических факторов скользящие грыжи могут быть

пульсионными, тракционными и смешанными. Главными факторами в развитии

пульсионных грыж являются конституциональная слабость межуточной ткани,

возрастная инволюция и повышение внутрибрюшного давления (запор, ожирение,

беременность и др.). Тракционный механизм становится понятным, если

помнить, что ряд патологических процессов (язвенная болезнь, холецистит и

др.) посредством ваго-вагальных рефлексов приводит к продольному сокращению

пищевода. Последний, укорачиваясь, подтягивает кардию, и таким образом

формируется грыжа. В этом процессе различают две стадии — функциональную и

органическую.

Среди грыж пищеводного отверстия наиболее часто встречаются

кардиальные. Основным клиническим проявлением их служит рефлюкс-эзофагит,

который развивается из-за недостаточности кардии. Сглаживание угла Гиса,

исчезновение или уменьшение клапана Губарева, уменьшение газового пузыря

желудка, т. е. нарушение клапанного механизма закрытия кардии, приводит к

желудочно-пищеводному рефлюксу. Физиологическая кардия (vestibulum

gastroesophageale) вначале препятствует рефлюксу, но при длительном

существовании грыжи наступает ее парез, прогрессирует желудочно-пищеводный

рефлюкс, развивается эзофагит.

Среди параэзофагеальных грыж чаще всего наблюдаются фундальные, когда в

заднее средостение смещается свод желудка. Параэзофагеальные грыжи могут

прогрессировать. По мере увеличения фундальной грыжи и расслабления

пищеводно-диафрагмальной мембраны при расширенном пищеводном отверстии

смещается в средостение и кардия с большей частью желудка -

параэзофагеальная грыжа переходит в кардиофундальную. Выделение

параэзофагеальных грыж в отдельную группу полностью оправдано, так как в

отличие от скользящих они склонны к ущемлению.

Клиника и диагностика.

КЛИНИчЕСКАя КАРТИНА СКОЛЬЗяЩИХ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИя ДИАФРАГМЫ

ОБУСЛОВЛЕНА В ПЕРВУЮ ОчЕРЕДЬ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ. САМЫМ чАСТЫМ СИМПТОМОМ,

яВЛяЮТСя БОЛИ РАЗЛИчНОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ. ЧАЩЕ ВСЕГО ОНИ ИМЕЮТ чЕТКУЮ СВяЗЬ С

ПРИЕМОМ ПИЩИ, НО МОГУТ БЫТЬ И ПОСТОяННЫМИ. НЕКОТОРЫЕ БОЛЬНЫЕ ИСПЫТЫВАЮТ

НОчНЫЕ БОЛИ. ХАРАКТЕРНЫМИ ДЛя РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА яВЛяЮТСя ЗАГРУДИННЫЕ БОЛИ И

БОЛИ, ЛОКАЛИЗУЮЩИЕСя НА УРОВНЕ МЕчЕВИДНОГО ОТРОСТКА, А ТАКЖЕ БОЛИ,

УСИЛИВАЮЩИЕСя В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ И ПРИ ФИЗИчЕСКОЙ НАГРУЗКЕ.

Вторым по частоте симптомом является изжога, которая прямо указывает на

недостаточность кардии и является характерным признаком рефлюкс-эзофагита,

возникая вследствие непосредственного воздействия кислого желудочного сока

на слизистую оболочку пищевода. Обычно она наблюдается после еды и особенно

легко возникает тогда, когда больной находится в наклонном или

горизонтальном положении. Нарушения, в диете (острая и обильная еда,

употребление алкоголя) усиливают изжогу, которая может оставаться

интенсивной в течение многих дней, несмотря на возвращение к диете. Третьим

по частоте симптомом является отрыжка. Она может иметь различную окраску

(«кислая», «горько-сладкая», съеденной пищей и т. д.) Срыгивание

наблюдается иногда во время еды, но чаще — после. Особенно часто оно

возникает в горизонтальном положении, при наклонах тела, т. е. в тех позах,

когда легко проявляется желудочно-пищеводный рефлюкс.

Одним из сравнительно частых симптомов, особенно при тяжелых рефлюкс-

эзофагитах, является дисфагия. Обычно эти больные многократно подвергаются

рентгенологическому исследованию вследствие подозрения на рак. Однако у

большинства больных грыжей пищеводного отверстия отмечается

интермиттирующая дисфагия, а постоянная дисфагия наблюдается, как правило,

лишь при пептической стриктуре пищевода. Обычно же больные жалуются только

на периодически возникающие ощущения задержки пищи в области кардии.

Иногда дисфагия у больных с грыжей пищеводного отверстия зависит от

пролабирования слизистой оболочки желудка в просвет пищевода.

Нередким симптомом при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы является

кровотечение. В большинстве случаев оно проявляется лишь положительной

реакцией на скрытую кровь в кале. Однако у некоторых больных периодически

наблюдается рвота алой кровью или «кофейной гущей», а также дегтеобразный

стул. Анемия чаще всего бывает при кардиофундальных грыжах и может являться

единственным симптомом заболевания. У большинства больных кровотечение

происходит из области изъязвлений и эрозий в зоне пептического эзофагита,

но может наблюдаться и при отсутствии изъязвлений слизистой, т. е.

происходить путем диапедеза. Кроме того, кровотечение при кардиофундальных

грыжах может развиться вследствие венозного застоя в грыжевой части

желудка.

Рефлекторная стенокардия при грыжах пищеводного отверстия наблюдается

нередко. Обычно удается установить связь между появлением сердечных болей и

приемами пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Таким образом, на

основании характерных клинических проявлений рефлюкс-эзофагита грыжу

пищеводного отверстия диафрагмы обычно можно заподозрить еще до

рентгенологического исследования. Чрезвычайная выраженность симптомов может

свидетельствовать о коротком пищеводе. Однако решающее значение в

установлении диагноза имеет рентгенологическое исследование.

Клиническая картина параэзофагеальных грыж зависит от различных

вариантов грыжевого выпячивания, содержимого грыжи и степени смещения

окружающих органов. Могут преобладать желудочно-кишечные или сердечно-

легочные симптомы. Пролабирование в грудную полость желудка, встречающееся

наиболее часто, может проявляться дисфагией, болями в эпигастральной

области и за грудиной, возникающими после приема пищи, отрыжкой. В

большинстве случаев при параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия

диафрагмы, в отличие от скользящей грыжи, механизм замыкания кардии не

нарушен, поэтому желудочно-пищеводного рефлюкса и его осложнений, как

правило, практически не наблюдается.

Инструментальные методы исследования. При параэзофагеальных грыжах

нередко уже при обзорной рентгеноскопии грудной клетки удается выявить

округлое просветление на фоне тени сердца в заднем средостении, иногда с

уровнем жидкости. При приеме бария необходимо уточнить расположение кардии

по отношению к диафрагме, а также изучить состояние пролабирующей в грыжу

части желудка и взаимоотношение ее с пищеводом и кардией.

Рентгенодиагностика параэзофагеальных грыж обычно не представляет особых

трудностей; труднее выявить возможные ее осложнения — язву, полип или рак.

Эндоскопические методы исследования — эзофагоскопия и гастроскопия — в

диагностике параэзофагеальных грыж практического значения не имеют.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с кардиофундальной

грыжей.

Рентгенодиагностика скользящих грыж. Кардиальную грыжу пищеводного

отверстия диафрагмы обычно выявляют при исследовании в горизонтальном

положении или в положении Тренделенбурга. При укорочении пищевода II

степени, а также при кардиофундальной грыже ряд признаков может быть

выявлен и при вертикальном положении больного. Кардиальная грыжа

формируется над диафрагмой независимо от фазы дыхания, имеет овальную

форму. Нижняя граница ее нечеткая; здесь часто видны складки слизистой

оболочки желудка, идущие через пищеводное отверстие диафрагмы. От желудочно-

пищеводного преддверия грыжа отделена «кардиальными» зарубками, которые

являются отображением анатомической кардии. Расположение кардии над

диафрагмой — патогномоничный признак кардиальной грыжи пищеводного

отверстия.

К косвенным рентгенологическим признакам грыжи и недостаточности кардии

относятся расширение нижней трети пищевода, развернутый, тупой угол Гиса с

высоким впадением пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка и

нахождение в области пищеводного отверстия более трех складок слизистой

оболочки. Следует отметить, что складки слизистой оболочки желудка

отличаются от пищеводных большей толщиной, извитостью, более грубым

рельефом. Важное значение имеет выявление желудочно-пищеводного рефлюкса,

который рентгенологически удается распознать примерно у половины больных с

диагностированной грыжей пищеводного отверстия.

Характерным рентгенологическим признаком короткого пищевода является

фиксация кардии над уровнем диафрагмы при условии выпрямленности контуров

пищевода.

Выявить желудочно-пищеводный рефлюкс и довольно точно установить длину

пищевода даже в амбулаторных условиях позволяет зондирование пищевода по

методу Каншина. Для этого тонкий зонд вводят в желудок. Больного укладывают

в горизонтальное положение без подушки. В желудок по зонду вливают 400 мл

воды, интенсивно окрашенной метиленовым синим. Зонд промывают чистой водой

и устанавливают в пищеводе на глубине 35 см. Аспирирование шприцем синей

жидкости указывает на наличие рефлюкса. При подтягивании зонда из желудка в

пищевод в момент прохождения кардии при непрерывной аспирации шприцем

происходит кратковременное (при коротком пищеводе) и окончательное (у

здоровых) прекращение аспирации окрашенной жидкости.

Эзофагоскопия показана при малейшем подозрении на рак, при пептической

стриктуре пищевода, язве, кровотечении, расхождении клинических и

рентгенологических данных. При эзофагоскопии определяют длину пищевода

(диагностика его укорочения), оценивают тяжесть эзофагита, выявляют

симптомы недостаточности кардии (зияние кардии, желудочно-пищеводный

рефлюкс). Если нет выраженной стриктуры, осматривают грыжевую часть желудка

и уточняют наличие сопутствующей патологии (рак, язва). Нередко здесь

выявляется причина кровотечения (геморрагический гастрит грыжевой части

желудка). Эзофагоманометрия позволяет весьма точно диагностировать

скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку зона

повышенного давления в области физиологического сфинктера, даже будучи

смещенной выше уровня диафрагмы, четко улавливается датчиком. Кроме того,

во время эзофагоманометрии удается зафиксировать даже минимальный желудочно-

пищеводный рефлюкс.

Лечение.

Большинству больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы показана

консервативная терапия. В тех случаях, когда грыжа является случайной

находкой при рентгенологическом исследовании и клиники рефлюкс-эзофагита

нет, лечение не требуется. Лечение рефлюкс-эзофагита подразумевает

соблюдение определенного режима поведения, диеты и лекарственной терапии.

Прежде всего, следует избегать тех условий, при которых отмечается

возникновение или проявление рефлюкс-эзофагита (поднятие тяжестей, работа в

наклонном положении и др.). Поскольку запор и связанное с этим повышение

внутрибрюшного давления также способствует возникновению рефлюкса, их

необходимо ликвидировать назначением соответствующей диеты, а при

необходимости и слабительных средств. При ожирении нужно настойчиво

рекомендовать больным добиваться снижения массы тела, так как похудание в

подобных случаях является одним из важнейших факторов лечения. Спать

рекомендуется с приподнятым головным концом кровати, в полусидячем

положении, ибо, как известно, в горизонтальном положении желудочно-

пищеводный рефлюкс возникает легче.

Диета и режим питания имеют весьма важное значение в комплексе лечения.

Рекомендуется прием пищи небольшими порциями 5—6 раз в день, в строго

установленное время. Основной объем пищи необходимо принимать в течение

первой половины дня. Последний раз принимать пищу рекомендуется за 3 ч до

сна. К сожалению, больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят

длительный перерыв в питании. Но и таким больным последний прием пищи

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7