Ступень 3. Больным со средней тяжестью течения астмы требуется

ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для

установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных

кортикостероидов должна составлять 800-2000 мкг беклометазона дипропионата

или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.

Бронходилататоры длительного действия также могут быть назначены в

дополнение к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных

симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные ( в

таблетках и сиропе) и ингаляционные ? 2-агонисты длительного действия.

Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия,

обычный диапазон терапевтической концентрации составляет 5-15мкг/мл.

Для купирования симптомов назначают ? 2-агонисты короткого действия или

альтернативные препараты, как описано в ступени 2. При более тяжелых

обострениях можно назначать курс пероральных (в таблетках).

Если контроля астмы не удается достичь (учащение симптомов, увеличение

потребности в бронходилататорах или снижение показателей ПСВ, то следует

перейти к ступени 4.

Ступень 4. У больных с тяжелой бронхиальной астмой полностью

контролировать ее не удается. Целью лечения становится достижение лучших

возможных результатов : минимальное количество симптомов, минимальная

потребность в ? 2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели

ПСВ, минимальный разброс значений ПСВ и минимальные побочные явления при

приеме препаратов.

Лечение обычно проводят с помощью большого количества препаратов,

контролирующих течение астмы. Первичное лечение включает ингаляционные

кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона

дипропионата или его эквивалента).

В дополнение к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются

бронходилататоры пролонгированного действия. Также можно 1 раз в день

применять ? 2-агонисты короткого действия для достижения эффекта. Можно

попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиум), особенно

у больных, у которых отмечаются побочные явления при приеме ? 2-агонистов.

При необходимости для облегчения симптомов можно использовать

ингаляционные ? 2-агонисты короткого действия, но частота их приема не

должна превышать 3 - 4 раза в сутки. Более тяжелое обострение может

потребовать проведения курса лечения перо-ральными кортикостероидами.

Пероральные кортикостероиды для длительного лечения следует назначать в

минимальных дозах или, если возможно, через день. Высокие дозы

ингаляционных кортикостероидов вводят через спейсер, что способствует более

эффективному контролю астмы и снижает риск некоторых побочных явлений.

Ступень вниз. Уменьшение подцерживающей медикации возможно, если астма

остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает уменьшить риск

побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому

лечению. Уменьшать лечение следует постепенно, снижая (отменяя) последнюю

дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами,

клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Правильное использование препаратов

Для достижения необходимого эффекта препараты необходимо правильно

применять. Очень важно научить больных правильно принимать лекарства,

назначаемые в виде ингаляций, таблеток или сиропов, или в виде инъекций.

Ингаляционные противоастматические препараты имеют первостепенное значе-не,

но некоторые больные испытывают затруднения при их использовании. Следует

показать больному правильную технику ингаляции с тем, чтобы он повторял

необходимые действия сам до тех пор, пока врач и пациент не убедятся в том,

что ингалятор ипользуется правильно.

Ингаляционные препараты выпускают в виде дозированных аэрозольных

препаратов, ингаляторов, в которых лекарственное вещество находится в виде

сухой пудры, дозированных аэрозолей, активируемых дыханием, и небулайзеров.

Каждая форма имеет свои особенности при использовании. Спейсер используют с

дозированным аэрозольным ингалятором, что способствует улучшению доставки

препарата и является эффективной альтернативой небулайзеру.

Обучение (демонстрация и оценка правильности техники ингаляции)

правильному использованию ингалятора и спейсера должно сопровождаться

выдачей иллюстрированной инструкции с тем, чтобы больной лучше запомнил

полученные сведения.

Баллонные дозированные аэрозольные препараты применяются наиболее часто,

ингаляция препарата в необходимой дозе и достижение наилучшего эффекта

зависят от правильного использования. Спейсер облегчает доступ

дозированного аэрозольного ингалятора при вдохе. Частицы лекарства из

дозированного аэрозоля попадают в специальную камеру (спейсер), где

находятся во взвешенном состоянии от 3 до 5 с. В течение этого времени

больной может легко вдохнуть лекарство за один или несколько вдохов и не

беспокоиться о координации вдоха.

Ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде сухой пудры, по

эффективности аналогичны дозированным аэрозолям. Для вдыхания сухой пудры

требуется значительное усилие, поэтому могут наблюдаться затруднения в их

использовании при приступах удушья, а также почти у всех детей до 5 лет.

Определенные трудности представляет хранение этих препаратов во влажном

климате.

Небулайзеры, или "влажные распылители", представляют собой компрессоры,

превращающие жидкий лекарственный препарат в туманное облачко и подающие

его вместе с воздухом или кислородом. Для вдыхания облака служит лицевая

маска или мундштук, при этом дыхание обычное, без усилий. Небулайзеры

предназначены для детей до 2 лет и детей старшего возраста, которые

испытывают затруднения при использовании ингаляторов, а также для больных с

тяжелым приступом удушья, которым дыхательные расстройства не позволяют

применять дозированные аэрозоли и ингаляторы, содержащие лекарственное

вещество в виде сухой пудры. Технику использования ингаляторов, спейсеров,

небулайзеров и всех препаратов следует проверять при каждом визите

пациента.

|Тяжесть приступов астмы. |

|Параметры |Легкая астма |Астма средней|Тяжелая |Угроза |

| | |тяжести |астма |остановки |

| | | | |дыхания |

|Затруднение |Ходят Могут |Разговаривают|Без | |

|дыхания |лежать |Дети тихо |движения, | |

| | |всхлипывают, |дети | |

| | |едят с трудом|перестют | |

| | |Предпочитают |ходить | |

| | |сидеть |Положение | |

| | | |ортопноэ | |

|Разговор |Предложения |Фразы |Отдельные | |

| | | |слова | |

|Сознание |Может быть |Обычно |Обычно |Спутанность и |

| |возбуждение |возбуждены |возбуждены |вялость |

|Частота дыхания|Повышена |Повышена |Более 30 в | |

| | | |минуту | |

| |Ориентиры для выявления затруднений дыхания у |

| |разбуженных детей: |

| |возраст нормальная частота дыхания в минуту |

| |< 2 мес < 60 |

| |2 - 12 мес < 50 |

| |1 - 5 лет < 40 |

| |6-8 лет < 30 |

|Участие |Обычно нет |Обычно да |Обычно да |Пародоксальные|

|вспомогательной| | | |торако-абдомин|

|мускулатуры и | | | |альные |

|втяжение | | | |движения |

|яремной ямки | | | | |

|Свистящее |Умеренное, |Громкое |Обычно |Отсутствие |

|дыхание |обычно в | |громкое |свистов |

| |конце выдоха | | | |

|Пульс в минуту |< 100 |100-120 |>120 |Брадикардия |

|Возраст |Границы нормального пульса у детей, нормальный пульс в |

| |минуту младенцы 2 - 12 мес < 160 дошкольники 1 - 2 лет 25|говорит о |

| |Ст. |ст. |мм рт. ст. |мышечном |

| | | |(у |утомлении |

| | | |взрослых) | |

| | | |20 - 40 мм | |

| | | |рт. ст. (у | |

| | | |детей) | |

|ПСВ после |Более 80% |Около 60 - 80|Менее 60% | |

|приема | | |(менее 100 | |

|бронходилататор| | |л/мин у | |

|а (в процентах | | |взрослых) | |

|от нормы или от| | |или ответ | |

|лучших | | |длится | |

|значений) | | |менее 2 ч | |

|paO2* |Норма Тест |> 60 мм рт. |60 мм рт. | |

|И/ИЛИ paCO2 |обычно не |ст. |ст. | |

| |нужен < 45 мм|< 45 мм рт. |Возможен | |

| |рт. ст. |ст. |цианоз 45мм| |

| | | |рт. ст.: | |

| | | |может быть | |

| | | |дыхательное| |

| | | |утомление | |

|SaO2* |>95% |91 - 95% | 80% от |сохраняется менее 3 ч|лучших значений |

|нормальных или |ПСВ 60 - 80% от |Добавьте пероральные |

|лучших значений |должных или лучших |кортикостероиды. Немедленно |

|Можно продолжить |значений |повторите прием / ? |

|прием ? 2-агонистов |Добавьте пероральные |2-агонистов |

|каждые 4-5 ч в |кортикостероиды |Немедленно обратитесь в |

|течение 1 - 2 дней |Продолжите прием ? |отделение неотложной терапии |

|Проконсультируйтесь |-агонистов | |

|с врачом для |Незамедлительно | |

|получения дальнейших|проконсультируйтесь с| |

|инструкций |врачом для получения | |

| |инструкций | |

1. Когда необходима срочная медицинская помощь

Приступ тяжелый:

2. У больного одышка в покое, положение ортопноэ, он произносит отдельные

слова вместо предложений, возбужден, а число дыхательных движений

больше 30 в минуту

3. Свистящее дыхание громкое или отсутствует Пульс больше 120 в минуту (

160 в минуту у маленьких детей)

4. ПСВ < 60% от нормального или лучшего индивидуального значения.

5. У больного высокий риск смерти от астмы:

6. Постоянно принимает или недавно отменил системные кортикостероиды

7. Госпитализация и неотложная помощь по поводу астмы имели место в

течение последнего года

8. Наличие в анамнезе психических заболеваний или психологических проблем

9. Больной не придерживается плана лечения астмы.

10. Нет быстрого ответа на бронходилататор и эффект сохраняется менее 3 ч.

Нет улучшения в течение 2 -6 ч после начала терапии кортикостероидами.

Наблюдается дальнейшее ухудшение.

Тщательное наблюдение за состоянием больного и его реакцией на терапию

является очень важным условием для успешного лечения. Показатели ПСВ должны

регистрироваться обязательно. Измерение частоты пульса и дыхания, оценка

постоянных симптомов важны для принятия терапевтических решений.

Для лечения приступов удушья в условиях медицинского центра или больницы

обычно назначают высокие дозы ингаляционных ? 2-агонистов через небулайзер.

Применение дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер тоже весьма

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5