анамнестических данных составить представление об этиологии заболевания и

данного приступа. Эта информация необходима для обеспечения мер по

ограничению контакта больного ребенка с «виновными» аллергенами. При

бытовой этиологии приступа проветривается помещение, из постели больного

удаляются перовые и пуховые принадлежности. Если приступ является

следствием пыльцевой аллергии, целесообразно закрыть окна, ограничив таким

образом поступление пыльцевых аллергенов извне, увлажнить воздух помещения,

в котором находится больной, способствуя этим осаждению пыльцевых зерен.

Если приступ спровоцирован приемом непереносимого пищевого продукта, для

уменьшения всасывания его из кишечника ставится очистительная клизма,

внутрь даются обволакивающие и адсорбирующие средства (альмагель,

холестирамин). Тактика медикаментозной терапии приступа определяется его

патогенетической характеристикой.

При приступе, протекающем с преобладанием вазосекреторных нарушений, в

связи с минимальной выраженностью бронхоспастического компонента

использование ?-адреномиметиков нецелесообразно. Препаратом выбора при

оказании первой помощи является — эуфиллин (теофиллин), который, не уступая

?-адреномиметикам по противоаллергической активности, имеет перед ними в

данной ситуации ряд преимуществ. Он снижает давление в малом круге

кровообращения, вызывает умеренный противоотечный эффект. 2,4% раствор

эуфиллина разводится в 20—100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора и

вводится медленно струйно или капельно внутривенно. Разовая доза для детей

до 4 лет — 6 мг/кг массы (0,25 мл 2,4% раствора), после 4 лет — 4—5 мг/кг

массы (0,16—0,2 мл 2,4% раствора). Учитывая значительную вариабельность

степени чувствительности к эуфиллину, приведенные дозы являются

ориентировочными, на их основе под контролем лечебного и нежелательных

эффектов подбирается индивидуальная доза препарата. Наиболее ранние из

нежелательных эффектов эуфиллина — тахикардия и рвота. Если в течение 4

часов до обращения к врачу ребенок получал эуфиллин внутрь, доза вводимого

внутривенно препарата уменьшается на 20%. В случае возобновления приступа

менее, чем через 4 часа после введения внутривенно терапевтической дозы

эуфиллина, препарат повторно не вводится. Детям раннего возраста, у которых

вазосекреторный вариант приступа протекает с выраженной дыхательной

недостаточностью и, нередко, с тяжелым общим состоянием, показано введение

преднизолона в дозе 2—3 мг/кг массы (1/2 дозы внутривенно струйно, 1/2 —

внутримышечно), после чего ребенок госпитализируется.

При выраженном отечном синдроме, проявляющемся обилием мелких влажных

хрипов, можно сочетать эуфиллинотерапию с однократным внутримышечным

введением лазикса в дозе 2 мг/кг массы. Применение антигистаминов и

препаратов кальция как средств неотложной помощи хотя и традиционно, но

мало оправдано с позиций патогенеза приступа бронхиальной астмы и обычно

малоэффективно. Антигистаминные препараты эффективны у больных с высокой

чувствительностью H1-рецепторов. После ликвидации приступа показана

бронхосанационная терапия (мокроторазжижающие препараты, теплые аэрозоли с

солесодовым раствором, каш левая гимнастика). Для профилактики рецидива

удушья эуфиллин в виде порошков или микстуры назначается внутрь на

несколько суток постприступного периода в дозе 12—15 мг/ юг массы,

разделенной на 4 приема в сутки. Отмена препарата проводится постепенно,

путем уменьшения количества приемов. Такая лечебная тактика правомочна как

для амбулаторного, так и стационарного ведения больного.

Недостаточная эффективность эуфиллинотерапии на догоспитальном этапе

обычно связана с наличием сопутствующего приступу острого вирусного или

вирусно-бактериального бронхита. В этом случае ребенок госпитализируется в

боксовое инфекционное отделение.

ОСТРЫЙ ТИПИЧНЫЙ ПРИСТУП

Поскольку ведущим в его патогенезе является бронхоспастический компонент,

наиболее эффективны в этом случае ?-адреномиметики. Нетяжелые приступы

нередко удается купировать у старших детей введением 2 ингаляционных доз

патентованных селективных ?-адреномиметиков (алупент, астмопент,

сальбутамол и др.), а у детей раннего возраста — принудительной ингаляцией

тех же препаратов через маску с помощью аэрозольного ингалятора АИ-1 или

ПАИ-1. При отсутствии эффекта вводится 0,1% раствор адреналина в дозе, не

превышающей 0,05 мл на год жизни. Использование малых доз адреналина

обосновано избирательной чувствительностью к нему ?-2-адренорецеп-торов

бронхов и позволяет рассчитывать на лечебный эффект с минимальным риском

осложнений со стороны ? сердечно-сосудистой системы (?- и ?-эффекты). Если

после введения адреналина приступ купировался, для получения

пролонгированного эффекта внутримышечно вводится 5% раствор эфедрина в дозе

0,05—0,1 мл на год жизни или проводится ингалирование селективного ?-

адреномиметика. Помимо адреналина для купирования острого приступа

бронхиальной астмы может применяться 0,05% раствор алупента (?-2-

адреномиметик), вводимый внутримышечно в дозе 0,1 мл на год жизни.

Бронхоспазмолитическая активность у него несколько слабее, чем у

адреналина, но он имеет и ряд преимуществ, в частности: меньшую

выраженность нежелательных реакций со стороны сердца, отсутствие сосудистых

побочных эффектов, существенно более стойкий, чем у адреналина эффект (4—6

час). При введении алупента или других селективных ?-2-адреномиметиков в

течение минимум 4 часов нет необходимости в использовании каких-либо

бронхоспазмолитических средств, пролонгирующих полученный лечебный эффект.

Описанная тактика купирования острого приступа адреномиметиками не может

использоваться у детей со сниженной чувствительностью ?-адренорецепторов

бронхов. В такой ситуации даже ингаляционное введение препаратов этой

группы, не говоря уже о внутримышечном, может усугубить рефрактерность ?-

адренорецепторов и привести к формированию астматического статуса. Кроме

того, при частичной блокаде этих рецепторов существенно возрастает

вероятность нежелательных эффектов адреномиметиков, опосредованных их ?- и

?-адренергической активностью (повышение артериального давления,

тахикардия, сердечная аритмия и др.). Клинико-анамнестические критерии

несостоятельности ?-адренорецепторов бронхиального дерева:

. сведения о неэффективности адреналина или о побочных реакциях на него в

недавнем прошлом;

. сведения о бесконтрольном ингалировании селективных адреномиметиков

непосредственно во время данного обострения или в недавнем прошлом;

. наличие кортикостероидной зависимости, длительное применение

кортикостероидов в виде ингаляций или внутрь.

Косвенным, но существенным признаком рефрактерности ?-адренорецепторов

является ведущая роль неантигенных раздражителей и вирусно-бактериальной

инфекции как в структуре факторов, провоцирующих обострения заболевания в

прошлом, так и в развитии данного приступа.

Наличие перечисленных признаков дисфункции адренергического звена

(«адренергического дисбаланса») служит основанием для использования в

качестве препарата первого ряда эуфиллина, который вводится внутривенно

капельно или медленно струйно в дозах и режимах, указанных выше. При

отсутствии эффекта возможна попытка внутримышечного введения

терапевтических доз адреналина или алупента в период максимальной

концентрации эуфиллина в крови, т. е. через 30 — 60 мин после окончания

инфузии. Обосновывают правомерность такого варианта тактики сведения о

синергичном действии адреномиметиков и метилксантинов на тонус бронхиальных

мышц и о способности последних восстанавливать чувствительность ?-

адренорецепторов. Такое взаимоотношение препаратов объясняется высокой

активностью фермента фосфодиэстеразы, обнаруживаемой у большинства больных

в остром приступе бронхиальной астмы. Инактивируя внутриклеточный посредник

адренергической стимуляции — циклический АМФ, ФДЭ делает неэффективными

любые активирующие влияния, идущие через рецептор. Ингибирование ФДЭ

приводит к восстановлению функционирования ?-адренергической системы в

целом. От потенцирования эффекта эуфиллина адреномиметиками следует

воздержаться при наличии их непереносимости в прошлом и в том случае, когда

они уже вводились до начала эуфиллинотерапии и время их действия еще не

истекло.

Если приступ удается купировать в домашних условиях, больному на 1—2

суток назначается ингаляционная или энтеральная бронхорасширяющая терапия:

эуфиллин в суточной дозе 12—15 мг/кг массы, комбинированные

бронхорасширяющие средства — солутан, антастман, теофедрин, дозированные

ингаляции селективных адреномиметиков. Одновременно проводится активная

бронхосанационная терапия.

ЗАТЯЖНОЙ ПРИСТУП

Особенности тактики купирования определяются, с одной стороны, наличием

предшествующей доврачебной терапии (ингаляции адреномиметиков, энтеральные

формы эуфиллина, комбинированные бронхоспазмолитические средства), с другой

— усугублением рефрактерности ?-адренорецепторов по мере удлинения

приступа. С учетом сказанного нецелесообразно и опасно начинать лечение с

введения адреномиметиков. Препаратом выбора в этой ситуации остается

эуфиллин, вводимый в описанных дозах и режимах. С осторожностью, под

постоянным контролем состояния и самочувствия следует использовать эуфиллин

у больных, которые непосредственно до обращения к врачу получали препарат

внутрь. В этом случае допустимо только капельное внутривенное введение, а

доза препарата уменьшается на 20% по сравнению со среднетерапевтической.

Продолжительность инфузии составляет 30 мин. При отсутствии нежелательных

эффектов к концу введения можно в случае необходимости, дополнительно

медленно струйно ввести 1—2 мг эуфиллина на 1 кг массы. Больным, в анамнезе

которых нет сведений о побочных реакциях на адреномиметики, для усиления

эффекта эуфиллина допустимо введение алупента, но не ранее, чем через 30

мин после окончания инфузии. После купирования приступа

Бронхоспазмолитическая и мокроторазжижающая терапия продолжается минимум в

течение 3 дней. Если затяжной приступ удушья возник на фоне упорно

рецидивирующего течения бронхиальной астмы, в постприступном периоде

возобновляется противорецидивная терапия, назначенная аллергологом или

пульмонологом (ингалирование интала, бекотида, эуфиллинотерапия и т. д.).

Показания к назначению кортикостероидной терапии на догоспитальном этапе

при приступе бронхиальной астмы:

. неэффективность проведенной в полном объеме бронхоспазмолитической

терапии,

. анамнестические сведения о неоднократном применении кортикостероидных

препаратов в приступном периоде заболевания и в качестве

противорецидивного средства.

При наличии показаний оптимальным кортикостероидом является преднизолон,

который вводится в дозе 2—3 мг на 1 кг массы. Для получения быстрого и

продолжительного эффекта половина дозы вводится внутривенно струйно,

половина — внутримышечно. Все больные, которым на догоспитальном этапе

пришлось использовать кортикостероидную терапию, подлежат обязательной

госпитализации, даже в том случае, когда приступ удалось частично или

полностью купировать.

Показания к госпитализации в остром периоде:

. затяжной приступ бронхиальной астмы, не копирующийся адреномиметическими

веществами, астматический статус (соматический, реанимационный

стационары);

. приступ БА, развившийся на фоне острой или хронической передозировки

ингаляционных адреномиметических средств (соматический стационар);

. аллергический бронхит у детей до 3 лет, не поддающийся лечению в

домашних условиях (соматический стационар);

. острый аллергический ларингит со стенозом гортани (бокс инфекционного

стационара).

На стационарном этапе выбор основных направлений в лечении в зависимости

от клинико-патофизиологических особенностей приступа, а также комбинации

основных препаратов, принципиально не отличаются от разобранных выше. В

стационаре появляются лишь некоторые технические возможности по способу

введения препарата, длительности курсов, большему арсеналу вспомогательных

Страницы: 1, 2, 3, 4