При длительном течении ББ с высокой клинико-лабораторной активностью

может формироваться недостаточность аортального клапана. Это является

отличительной особенностью поражения сердца при ББ.

При исследовании органов дыхания выявляется ограничение дыхательной

экскурсии лёгких. Постепенно формируется эмфизема лёгких, развивающаяся

в результате кифоза и поражения рёберно-позвоночных суставов.

Специфичным поражением лёгких при ББ считается развитие апикального

пневмофиброза, который встречается нечасто (3-4%) и требует проведения

дифференциальной диагностики с туберкулёзными изменениями.

Поражение почек при ББ развивается у 5-31% больных. Отёки, гипертензия,

анемический синдром и почечная недостаточность появляются на поздних

стадиях заболевания на фоне присоединения амилоидоза почек, который

является самым частым вариантом почечной патологии при ББ. Причинами

амилоидоза почек являются высокая активность воспалительного процесса и

тяжёлое прогрессирующее течение заболевания. Иногда причинами мочевого

синдрома, проявляющегося протеинурией и микрогематурией, может стать

длительный приём НПВС с развитием лекарственной нефропатии.

У некоторых больных ББ выявляются признаки поражения периферической

нервной системы, обусловленные вторичным шейно-грудным или пояснично-

крестцовым радикулитом. В связи с выраженным остеопорозом, после

незначительной травмы могут развиваться переломы шейных позвонков с

развитием квадрплегий.

Под влиянием небольшой травмы при деструкции поперечной связки атланта

развиваются атлантоаксилярные подвывихи (2-3%). Более редким

осложнением является развитие синдрома «конского хвоста» вследствие

хронического эпидурита с импотенцией и недержанием мочи.

Таблица № 1.Частота повреждений органов и систем при ББ.

|Поражение |Характерные |Частота,% |

|органов и систем|признаки | |

|Поражение глаз |Ирит, передний увеит, эписклерит, иридоциклит|10-30 |

|Поражение |Аортит, недостаточность аортальных клапанов, |20-22 |

|сердечно-сосудис|перикардит, кардиомегалия, нарушение | |

|той системы |проводимости с развитием полной a-v блокады | |

|Поражение лёгких|Двусторонний прогрессирующий фиброз |3-4 |

| |верхушечных сегментов лёгких | |

|Поражение почек |Вторичный амилоидоз, нефропатия |5-31 |

|Поражение |Синдром «конского хвоста», последствия |2-3 |

|нервной системы |атлантоаксилярного подвывиха, переломов С5-С6| |

| |позвонков с развитием параплегий | |

Течение ББ у женщин имеет ряд особенностей:

1) периоды обострений чередуются с длительными ремиссиями (до 5-10

лет);

2) более частое одностороннее поражение крестцово-подвздошного

сочленения;

3) часто наблюдается развитие аортальной недостаточности при

поражении сердца;

4) редко встречается вариант «бамбуковой палки».

У детей выявляют ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, начинающийся

в возрасте 9-16 лет. Чаще у мальчиков. Дебют ЮАС характеризуется

периферическим артритом суставов нижних конечностей, в основном

тазобедренных и коленных, энтезопатиями. Примерно у 1/3 развивается

острый передний увеит. Позже они предъявляют жалобы на боли в спине и

илеосакральных сочленениях. Периферический артрит может исчезнуть или

персистировать, однако поражение тазобедренных суставов почти всегда

определяет неблагоприятный прогноз.

Диагностика ББ.

Клинические, функциональные пробы для выявления сакроилеита:

1) Симптом Кушелевского (I): больной лежит на спине на твёрдом

основании. Врач кладёт руки на гребешки подвздошных костей спереди

и резко надавливает на них. При наличии воспаления в КПС возникает

боль в области крестца.

2) Симптом Кушелевского(II): больной лежит на боку, врач кладёт руки

на область подвздошной кости и рывком надавливает на неё. Больной

при этом ощущает боль в крестце.

3) Симптом Кушелевского (III): больной лежит на спине, одна нога

согнута в коленном суставе и отведена в сторону. Врач одной рукой

упирается на этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на

противоположную подвздошную кость. Больной при этом ощущает боль в

области КПС. Затем проверяется наличие болезненности в области

другого КПС.

4) Симптом Макарова (I): характеризуется возникновением боли при

поколачивании диагностическим молоточком в области КПС.

5) Симптом Макарова (II): больной лежит на спине, врач обхватывает

его ноги выше ГСС, заставляя расслабить мышцы ног, а затем рывком

раздвигает и сближает ноги. Появляются боли в крестцово-

подвздошной области.

Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения

подвижности позвоночника.

1) Определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника

и в паравертебральных точках.

2) Симптом Зацепина: болезненность при надавливании у места

прикрепления к позвонкам X-XII рёбер в связи с воспалением в

рёберно-позвонковых сочленениях.

3) Симптом Форестье: для определения формы осанки. Больной стоит

спиной к стенке, прикасаясь к ним пятками, туловищем, головой. У

больных анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Форестье

вследствие развития кифоза не будет соприкосновения со стеной в

какой-либо точке.

4) Определение подвижности в шейном отделе позвоночника: от VII

шейного позвонка отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем

просят больного наклонить голову максимально вниз и снова измеряют

это расстояние. У здоровых лиц оно увеличивается на 3 см. При

поражении шейного отдела позвоночника это расстояние

увеличивается незначительно или вообще не меняется. У больных с

АС, с короткой шеей проба не информативна.

5) Проба подбородок-грудина: здоровый человек свободно дотрагивается

подбородком до грудины, при поражении шейного отдела позвоночника

остаётся расстояние между подбородком и грудиной при максимальном

наклоне головы вперёд.

6) Проба Отта: для определения подвижности в грудном отделе

позвоночника. От VII шейного позвонка вниз отмеряют 30 см и делают

отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют

повторно при максимальном наклоне обследуемого вперёд. У здоровых

людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у больного с ББ

практически не меняется.

7) Определение ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки:

измерение производится сантиметром на уровне IV ребра. В норме

разница окружности грудной клетки между максимальным вдохом и

выдохом составляет 6-8 см. При развитии анкилоза рёберно-

позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1-2 см. При

наличии эмфиземы лёгких проба не информативна.

8) Проба Шобера: для выявления ограничения подвижности в поясничном

отделе позвоночника. От V поясничного позвонка откладывают вверх

10 см и делают отметку. При максимальном наклоне вперёд у здоровых

лиц это расстояние увеличивается на4-5 см, а при АС практически не

меняется (зависит от тяжести поражения позвоночника).

9) Проба Томайера: для оценки общей подвижности позвоночника.

Определяется путём измерения в сантиметрах расстояния от среднего

пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперёд. Это

расстояние в норме равно «0» и увеличивается при ограничении

сгибания позвоночника.

10) Позвоночный индекс (ПИ). Для его определения складываются величины

(в см): расстояние от подбородка до ярёмной вырезки грудины при

максимальном отклонении головы назад + проба Отта + проба Шобера +

дыхательная экскурсия грудной клетки. Из этой суммы вычитают

показатель пробы Томайера (в см). Величина ПИ в норме составляет в

среднем 27-30 см (индивидуально) и оценивается в динамике.

Снижение ПИ свидетельствует о прогрессировании ограничения

подвижности позвоночника.

Рентгенологическая диагностика.

Наиболее ранние изменения определяются крестцово-подвздошных

сочленениях, где выявляются признаки сакроилеита. Выделяют стадии

сакроилеита:

I стадия – нечёткость контуров сочленений, расширение суставной щели,

умеренный субхондральный склероз;

II стадия – сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз,

единичные эрозии;

III стадия – частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений;

IV стадия – полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Ранним признаком поражения позвоночника является передний спондилит,

характеризующийся наличием эрозий в зоне верхних и нижних передних углов

тел позвонков с зоной остеосклероза вокруг них, оссификацией передней

продольной связки с исчезновением нормальной вогнутости позвонков –

симптом «квадратизации». Прогрессирование заболевания ведёт к

образованию синдесмофитов. Позвоночник приобретает вид бамбуковой палки.

Данные лабораторных исследований.

1. ОАК: увеличение СОЭ до 30-60 мм/ч, но на поздних стадиях болезни

может быть стойко нормальной. Гипохромная анемия.

2. БАК: повышение СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, альфа-1, альфа-

2, гамма-глобулинов, серомукоида.

3. Ревматоидный фактор – отрицателен

4. Определение антигена HLA-B27 – определяется у 81-97% больных.

5. При высокой степени активности процесса отмечается повышение

уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличение содержания в

сыворотке крови иммуноглобулинов класса М и G.

6. Сцинтиграфия крестцово-подвздошных сочленений ( технеция

пирофосфата) – повышенное его накопление отмечается даже при

начальном сакроилеите со слабо выраженными воспалительными

явлениями, ещё до развития ренгенологических изменений.

Таблица № 2. Диагностические критерии ББ (Международный конгресс,

Рим, 1961 год).

| Клинические | Рентгенологические |

|Боль и скованность в крестце не менее| |

|3 месяцев, не облегчаемая отдыхом. | |

|Боль и скованность в грудном отделе | |

|позвоночника. | |

|Ограничение дыхательной экскурсии | |

|грудной клетки. | |

|Ограничение движений в поясничном |Двусторонний сакроилеит |

|отделе позвоночника. | |

|Ирит во время обследования или в | |

|анамнезе. | |

Таблица № 3. Диагностические критерии ББ (Нью-Йоркские критерии, 1966

год).

| Клинические | Рентгенологические |

|1) Ограничение движений в поясничном | |

|отделе во всех плоскостях. | |

|2) Боли в крестцово-подвздошном |Двусторонний саккроиелит III-IV |

|сочленении, в поясничном отделе |стадий. |

|позвоночника. |Односторонний сакроиелит III-IV |

|3) Ограничение дыхательной экскурсии |стадий или двусторонний II стадии. |

|до 2,5 см или менее, на уровне IV | |

|межреберья. | |

Дифференциальная диагностика.

Воспалительный характер болевого синдрома при АС характеризуется

Страницы: 1, 2, 3