|
вторичных швов.
|Показатели состава |Заживление |
|крови | |
| |По типу первичного |С нагноением |
| |натяжения | |
|Гемоглобин |120 +/- 19.5 |124.6 +/- 21.3 |
|Лейкоциты |7.4 +/- 2.0 |6.3 +/- 1.2 |
|СОЭ |30.5 +/- 19.8 |26.0 +/- 15.4 |
|Базофилы |0.0 |0.5 +/- 0.5 |
|Эозинофилы |3.7 +/- 1.7 |3.7 +/- 0.5 |
|Палочкоядерные |1.6 +/- 1.9 |0.8 +/- 0.4 |
|Сегментоядерные |61.3 +/- 9.2 |60.3 +/- 8.7 |
|Лимфоциты |28.9 +/- 9.0 |31.0 +/- 5.2 |
|Моноциты |4.1 +/- 2.7 |4.5 +/- 2.1 |
|Токс. зернист. нейтр. |___ |___ |
Табл. 14. Показатели состава крови у больных перед аутодермопластикой.
| |первично-гнойная рана |вторично-гнойная рана |
|показатели состава | | |
|крови | | |
| |полное |микробный |полное |микробный |
| |приживление |лизис лоскута|приживление |лизис лоскута|
| |лоскута | |лоскута | |
|Гемоглобин |118.0+/-17.6 |106.3+/-19.2 |135.0+/-23.4 |139.0+/-8.8 |
|Лейкоциты |6.9 +/-2.2 |6.7 +/-1.6 |6.0 +/-2.2 |7.0 +/-1.9 |
|СОЭ |29.9 +/-15.6 |37.7 +/-24.3 |8.7 +/-5.6 |21.7 +/-12.7 |
|Базофилы |0.0 |0.0 |0.3 +/-0.4 |0.0 |
|Эозинофилы |3.0 +/-1.7 |3.0 +/-2.6 |4.8 +/-4.7 |2.0 +/-2.0 |
|Палочкоядерные |0.8 +/-0.4 |0.8 +/-1.2 |1.6 +/-1.4 |2.5 +/-2.5 |
|Сегментоядерные |62.0 +/-7.2 |52.2 +/-12.4 |47.2 +/-16.6 |52.0 +/-1.0 |
|Лимфоциты |30.0 +/-8.0 |39.2 +/-14.0 |40.8 +/-11.1 |38.0 +/-2.0 |
|Моноциты |3.8 +/-1.3 |4.6 +/-2.7 |5.4 +/-2.9 |5.5 +/-1.5 |
|Токс. зернист. нейтр|___ |___ |___ |___ |
При рассмотрении биохимических показателей крови, у больных перед ВХО с
закрытием раневой поверхности, не было выявлено существенных различий, за
исключением повышенного уровня сахара крови перед ВХО с развившимися
осложнениями (табл. 15, 16.). Это объясняется нарушением при гипергликемии
репаративных процессов и иммунитета.
Табл. 15. Биохимические показатели крови у больных до ВХО с наложением
вторичных швов.
|Биохимический |заживление по типу |нагноение раны после |
|показатель |первичного натяжения |ВХО |
|Сахар |5.63 +/- 2.5 |6.25 +/- 2.4 |
|Билирубин общий |7.0 +/- 1.4 |8.0 +/- 1.3 |
|Билирубин непрямой |7.0 +/- 1.4 |8.0 +/- 1.3 |
|Билирубин прямой |0.0 |0.0 |
|Мочевина |5.2 +/- 2.2 |4.2 +/- 0.7 |
|Креатинин |75.0 +/- 17.4 |53.4 +/- 16.5 |
|Общий белок |77.2 +/- 5.7 |79.4 +/- 6.9 |
|Калий в плазме |4.0 +/- 0.3 |4.3 +/- 0.2 |
|Натрий в плазме |139.9 +/- 1.3 |135.5 +/- 1.6 |
Табл. 16. Биохимические показатели крови у больных до ВХО с
аутодермопластикой.
|Биохимический |первично-гнойная рана |вторично-гнойная рана |
|показатель | | |
| |полное |микробный |полное |микробный |
| |приживление |лизис |приживление |лизис |
| |трансплантата |трансплантата |трансплантата |трансплантата |
|Сахар |5.52 +/- 1.7 |6.3 +/- 0.2 |5.3 +/- 2.3 |5.3 +/- 2.1 |
|Билирубин общий|6.6 +/- 1.4 |6.4 +/- 1.4 |8.3 +/- 3.1 |8.5 +/- 0.8 |
|Билирубин |6.6 +/- 1.4 |6.4 +/- 1.4 |7.6 +/- 1.9 |8.5 +/- 0.8 |
|непрямой | | | | |
|Билирубин |0.0 |0.0 |0.7 +/- 1.2 |0.0 |
|прямой | | | | |
|Мочевина |4.6 +/- 1.9 |4.7 +/- 1.1 |5.2 +/- 2.0 |4.2 +/- 0.9 |
|Креатинин |90.2 +/- 21.9 |71.1 +/- 14.3 |67.2 +/- 19.1 |65.2 +/- 15.5 |
|Общий белок |82.9 +/- 4.5 |81.3 +/- 3.2 |80.9 +/- 3.1 |82.7 +/- 4.3 |
|Калий в плазме |4.9 +/- 0.1 |4.8 +/- 0.1 |4.2 +/- 0.3 |4.5 +/- 0.5 |
|Натрий в плазме|141.0 +/- 3.5 |133.2 +/- 3.5 |142.7 +/- 2.7 |143.8 +/- 0.9 |
При изучении микробного состава ран мы выяснили, что при нагноениях после
ВХО с наложением вторичных швов, из раны, до ВХО, высевались в основном
грамположительные патогенные микроорганизмы, в основном Staphyllococcus
aureus (табл.17.). При микробном лизисе кожного аутотрансплантата
характерно наличие в ране Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aerogynosa,
Proteus sp., содержащих литические ферменты – гиалуронидазы, стрептокиназа,
эластазу, коллагеназу. (табл.18.).
Табл. 17. Результаты посевов из раны перед ВХО с наложением вторичных швов.
| |первично-гнойные раны |вторично-гнойные раны |
|вид возбудителя| | |
| |заживление по|нагноение |заживление по|нагноение |
| |типу |раны |типу |раны |
| |первичного | |первичного | |
| |натяжения | |натяжения | |
|Staphyllococcus|50.0% |75.1% |42.8% |100.0% |
| | | | | |
|aureus | | | | |
|Staphyllococcus|3.3% |___ |___ |___ |
| | | | | |
|epidermidis | | | | |
|Streptococcus |6.7% |8.3% |14.3% |___ |
|pyogenes | | | | |
|Enterococcus |3.3% |___ |___ |___ |
|sp. | | | | |
|Acinetobacter |___ |8.3% |___ |___ |
|sp. | | | | |
|Proteus sp. |6.7% |___ |14.3% |___ |
|Enterobacter |6.7% |___ | |___ |
|sp. | | | | |
|Роста нет |23.3% |8.3% |28.6% |___ |
Табл. 18. Результаты посевов из раны перед ВХО с применением
аутодермопластики.
| |первично-гнойные раны |вторично-гнойные раны |
|вид возбудителя| | |
| |полное |микробный |полное |микробный |
| |приживление |лизис лоскута|приживление |лизис лоскута|
| |лоскута | |лоскута | |
|Staphyllococcus|___ |40.0% |50.0% |50.0% |
| | | | | |
|aureus | | | | |
|Staphyllococcus|25.0% |___ |___ |___ |
| | | | | |
|epidermidis | | | | |
|Streptococcus |___ |60.0% |___ |___ |
|pyogenes | | | | |
|Acinetobacter |25.0% |___ |___ |___ |
|sp. | | | | |
|Proteus sp. |___ |___ |___ |25.0% |
|Pseudomonas |___ |___ |___ |25.0% |
|aeroginosa | | | | |
|Роста нет |50.0% |___ |50.0% |___ |
Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам показывает, что
возбудители, выделенные из раны нагноившейся после наложения вторичных
швов, обладают менее выраженной чувствительностью к антибиотикам (табл. 19,
20).
Табл.19. Результаты определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам,
высеваемой из ран, заживших по типу первичного натяжения.
| |вид возбудителя |
| | |
|антибиотики | |
| |Staphyll| | | | |
| |o- |Strepto-|Enteroco|Proteus |Enteroba|
| |coccus | |c- |sp. |c- |
| |aureus |coccus |cus sp. | |ter sp. |
| | |sp. | | | |
|пенициллины | | | | | |
|цефалоспорины | | | | | |
| |Staphyllo- | |
| |coccus |Strepto- |
| |aureus |coccus sp. |
|пенициллины | | |
|Ампициллин |+ |+ |
|Оксациллин |+ |++ |
|аминогликозиды | | |
|Стрептомицин |+++ |+ |
|Канамицин |+++ | |
|Гентамицин |+ | |
|макролиды | | |
|Эритромицин |++ |+ |
|Олеандомицин |++ |++ |
|цефалоспорины | | |
|Цефалексин |++ |++ |
|Цефатоксим |++ |++ |
|другие группы | | |
|Ристомицин |++ |+ |
|Рифампицин |++ | |
|Доксициклин |+ | |
Примечание: (+++) – максимальная эффективность антибиотиков; (++) –
препарат эффективен в большинстве случаев; (+) – в большинстве случаев
препарат не эффективен.
При изучении проводимой антибактериальной терапии и соответствию её
выделенной из раны микрофлоры, выяснилось, что при назначении антибиотиков
не соответствующих чувствительности, осложнения в виде нагноения раны после
наложения вторичных швов, развивались в большинстве случаев (табл.21).
Табл. 21. Соответствие проводимой антибактериальной терапии
чувствительности микрофлоры к антибиотикам при лечении ран с применением
вторичных швов.
| антибактериальная|первично-гнойная рана |вторично-гнойная рана |
|терапия | | |
| |заживление по|нагноение |заживление по|нагноение |
| |типу |раны |типу |раны |
| |первичного | |первичного | |
| |натяжения | |натяжения | |
|соответствует |60.0% |28.6% |75.0% |0.0% |
|чувствительности | | | | |
|не соответствует |40.0% |71.4% |25.0% |100.0% |
|чувствительности | | | | |
При анализе локализации раны выявлено, что осложнения после закрытия
первично-гнойных ран развиваются чаще на туловище, значительно реже на
нижней конечности, что почти не отличается от таковых ран заживших по типу
первичного натяжения. Осложнения после наложения вторичных швов на вторично-
гнойные раны развивались только на голове, шее и верхней конечности
(табл.22.). При закрытии раневой поверхности аутодермопластикой осложнения
в виде микробного лизиса лоскута имели место чаще на нижней конечности,
реже на верхней конечности, приблизительно с одинаковой частотой при
первично- и вторично-гнойных ранах (табл.23). Это можно объяснить
преобладанием в данных областях Pseudomonas aeroginosa, Proteus sp.,
которые определяются в ранах (табл.18.).
Табл. 22. Характер заживления раны после наложения вторичных швов в
зависимости от локализации патологического очага.
| |первично-гнойная рана |вторично-гнойная рана |
|локализация | | |
|раны | | |
| |заживление по|нагноение |заживление по|нагноение |
| |типу |раны |типу |раны |
| |первичного | |первичного | |
| |натяжения | |натяжения | |
|туловище |77.8% |80.0% |20.0% |___ |
|голова, шея |___ |___ |___ |50.0% |
|верхняя |1.9% |___ |30.0% |50.0% |
|конечность | | | | |
|нижняя |20.3% |20.0% |50.0% |___ |
|конечность | | | | |
Табл. 23. Характер заживления раны после аутодермопластики в зависимости от
локализации патологического очага.
| |первично-гнойная рана |вторично-гнойная рана |
|локализация | | |
|раны | | |
| |полное |микробный |полное |микробный |
| |приживление |лизис лоскута|приживление |лизис лоскута|
| |лоскута | |лоскута | |
|туловище |11.1% |___ |___ |___ |
|голова, шея |___ |___ |10.0% |___ |
|верхняя |33.3% |44.4% |30.0% |37.5% |
|конечность | | | | |
|нижняя |55.6% |55.6% |60.0% |62.5% |
|конечность | | | | |
Выводы.
1. В основе лечения гнойных ран лежит активная хирургическая тактика,
которая позволяет в кратчайшие сроки подготовить поверхность раны к
закрытию, т.к. удлинение предоперационного периода повышает
вероятность развития послеоперационных осложнений (нагноение швов,
микробный лизис кожного трансплантата). Нагноение поздних вторичных
швов на первично-гнойных ранах происходит в 40% случаев.
2. Частичный лизис трансплантата развивается на ранах, образовавшихся
после вскрытия флегмон, в которых вегетировал Streptococcus
pyogenes, для которого характерны литические свойства.
3. После наложения швов на рану при остром лактационном мастите
значительно чаще наблюдалось нагноение, несколько реже при нагноении
эпителиальных копчиковых ходов, что необходимо учитывать при
подготовке ран к закрытию. При этом единственным возбудителем при
мастите является Staphyllococcus aureus (100.0%), при нагноении
эпителиальных копчиковых ходов Staphylococcus aureus в 60.0%, а в
40.0% грамотрицательные бактерии.
4. При позднем обращении больных увеличивается вероятность нагноения
швов при ВХО.
5. Частичный микробный лизис лоскутов после ВХО наблюдался при
сокращении предоперационного периода до 2 недель, а полное
приживлении при предоперационном периоде в 3 недели.
6. При вторично-гнойных ранах микробный лизис лоскута развивался при
продолжительном предоперационном периоде (51.8 койко-день).
7. При анализе случаев нагноения вторичных швов выявлено, что в 71.4%
случаев первично-гнойных ран антибактериальная терапия не
соответствовала чувствительности к антибиотикам.
8. При первично-гнойных ранах нагноение швов чаще наблюдались при
локализации ран на туловище и нижних конечностях, а при вторично-
гнойных – на голове, шее и верхних конечностях.
9. Микробный лизис трансплантата после аутодермопластики развивался при
локализации патологического очага на конечностях.
Страницы: 1, 2
|
