|
кий коэффициент (более 0,5) указывает на спазм мозговых сосудов в не-
редко предвещает наступление судорожных явлений. Степень отеков, про-
теинурии сама по себе имеет меньшее значение для уточнения вероятнос-
ти перехода токсикоза в эклампсию. При прочих равных условиях в слу-
чаях с выраженными отеками опасность эклампсии более реальна, так как
при этом имеется я большая гипергидратация головного мозга, (на фоне
которой легче развивается его отек. Если у беременной с поздним токси-
козом возникают диспепсические явления, следует в первую очередь ду-
мать о преэклампсия.
Эклампсия - наиболее тяжелая форма позднего токсикоза: основное
клиническое проявление эклампсии - судороги с потерей сознания. При-
падку судорог в большинстве случаев предшествует описанный выше сим-
птомокомплекс предвестников (преэклампсия) . В припадке эклампсия раз-
личают четыре периода. Первый, вводный. сопровождается фибриллярными
подергиваниями мимической мускулатуры, а затем и верхних конечностей.
Взгляд фиксирован а одну сторону. Длительность этого периода около 30
с. Для второго (периода характеры тонические судороги, которые рас-
пространяются с головы, шеи и верхних конечностей на туловище и ноги.
Голова при этом отклоняется кзади, иногда наблюдается опистотонус. ды-
хание прекращается. пульс трудно прощупывается, зрачки расширены, ко-
жа и видимые слизистые оболочки цианотичны, язык часто оказывается
прикушенным.
После второго периода. длившегося около 30 с, начинаются клоничес-
кие судороги (третий период) , также распространяющиеся по направле-
нию книзу. С прекращением клонических судорог. продолжающихся обычно
около 2 мин. наступает период разрешения - происходит глубокий преры-
вистый вдох, изо рта появляется пена часто с примесью крови, затем ды-
хание стаяовится более регулярным, исчезает цианоз, Женщина приходит в
сознание после более или менее продолжительного коматозного состояния,
о припадке она не помнит в связи с развивающейся амнезией. Если припа-
док произошел дома в отсутствие окружающих, то о нем могут говорить
только физические травмы (ушибы тела, прикушенный язык) , а иногда и
имеющаяся к моменту осмотра кома. О тяжести эклампсии судят по коли-
честву припадков, их длительности и продолжительности бессознательно-
го состояния. Чем больше судорожных пароксизмов, чем длительнее после
них коматозное состояние, тем серьезнее прогноз, иногда больная не ус-
певает выйти из комы, как начинается следующий приступ. Такую серию
приступов принято называть зклампсическим статусом. Может наблюдаться
особая форма токсикоза (ее раньше называли эклампсией без судорог) ,
когда беременная с тяжелой нефропатией без единого припадка впадает в
бессознательное состояние, очень часто закаичивающыееся смертью.
Прогноз при эклампсии ухудшается в случаях появления высокой тем-
пературы, тахикардии, гипотензии, при уменьшении диуреза, Эти симпто-
мы могут указывать на кровоизлияние в мозг. Кроме внутричерепной ге-
моррагии, во время эклампсического приступа может произойти отслойка
сетчатки я плаценты, гибель плода, После приступа иногда развиваются
пневмония, почечно-печеночная недостаточность, олигопитуитаризм.
ОПГ-гестозы развиваются на фоне зкстрагенитальной патологии, наиболее
часто гипертонической болезни. Дифференциальная диагностика особенно
трудна в тех случаях, когда моносимптомная гипертензия присоединяется
к начальной стадии гипертонической болезни. Сложно иногда отличить эк-
лампсический приступ от гипертонической энцефалопатии, которая сопро-
вождается беспорядочными судорожными подергиваниями.
Токсикоз на фоне гипертонической болезни начинается раньше и при-
водит к очень высокой гипертензии с менее яркими проявлениями со сто-
роны почек и менее выраженными отеками. Токсикоз довольно часто наблю-
дается при хроническом нефрите и значительно усугубляет тяжесть сос-
тояния как матери, так и плода. Беременной угрожают эклампсия и уре-
мия, поэтому беременность при настойчивом желании женщины иметь ребен-
ка разрешается только при достаточной функции почек.
Опасно сочетание токсикоза в пиелонефрита, особенно если заболева-
ние сопровождается артериальной гипертензией. Серьезную угрозу для ма-
тери и плода представляет сочетание токсикоза с ревматическим процес-
сом и пороками сердца. Периферический спазм сосудов значительно увели-
чивает нагрузку на сердечную мышцу, активный ревматический процесс
резко ухудшает функциональную активность миокарда, что может привести
к недостаточности сердечной деятельности. Довольно тяжело протекает
ОПГ-гестоз на фоне сахарного диабета. Тяжесть заболевания обусловлена
глубокими расстройствами обмена веществ, нейрогуморальной регуляции,
нарушением функции печени. Тяжелые расстройства метаболизма, наруше-
ния эндокринной регуляции у плода в результате сахарного диабета, ги-
поксии вследствие изменении в плаценте, характерные для токсикоза,
обусловливают значительное ухудшение прогноза для будущего ребенка.
Очень опасным является развитие ОПГ, гестоза на фоне заболеваний
печени, поскольку печеночиые клетки оказываются недостаточно состоя-
тельными для выполнения дезинтоксикационной функции. Могут разви-
ваться тяжелые осложнения вплоть до гепатаргии. Анемия во время бере-
менности относится к осложнениям, также способствующим развитию токси-
коза, Оба заболевания ввиду общности ряда патогенетических звеньев
усугубляют тяжесть течения каждого из них, оказывая весьма неблагоп-
риятное воздействие на плод.
Диагноз форм токсикоза ставят на основании описанной выше клини-
ческой картины. Для раннего выявления токсикоза очень важно системати-
ческое взвешивание беременной, измерение артериального давления на
обеих руках, брахиотемпорального давления, исследование мочи, диуреза,
динамики массы тела. Очень важно ориентироваться не только на абсолют-
ные цифры артериального давления, но и на степень его повышения в
сравнении с исходными цифрами. Важным симптомом, обусловливающим ран-
нее выявление токсикоза, является асимметрия артериального давления на
правой и левой руках, превышающая 10 мм рт. ст. При возникновении хо-
тя бы одного из признаков гестоза беременная подлежит госпитализации.
Должны быть проведены в динамике контроль артериального давления, мас-
сы тела, исследование гидрофильности тканей, глазного дна, концентра-
ционной функции почек, функция печени, консультация терапевта. Больных
с тяжелыми формами ОПГ-гестоза желательно (помещать в отделения пато-
логии высококвалифицированных акушерских стационаров при многопро-
фильных больницах с наличием реанимационноанестезиологической службы и
условий для выхаживания новорожденных. При подозрении на сочетанный
токсикоз обследование проводят при консультативной помощи соответ-
ствующих специалистов.
Лечение целесообразно проводить совместно с анестезиологами, реа-
ниматологами. Терапия должна быть комплексной, дифференцированной и
включать создание лечебно-охранительного режима, нормализацию макро- и
микрогемодинамикн, ликвидацию сосудистого спазма я гиповолемии, регу-
ляцию водно-солевого обмена. нормализацию метаболизма, маточно-плацен-
тарного кровообращения, проведение аитиоксидаятнной и дезинтоксика-
ционной терапии. Необходимо помнить, что при нерациональном примене-
нии нейротропных, гипотензивных, трансфузионных и диуретических
средств возможно развитие таких серьезных осложнении, как дыхательная
недостаточность, гемодинамические нарушения, водно-электролитные рас-
стройства.
Нормализация макро- и микрогемодинамики осуществляется назначе-
нием препаратов гипотензивного действия. Правильным является сочета-
ние препаратов с различным механизмом действия: спазмолитиков, адре-
ноблокаторов, периферических вазодилататоров, ингибиторов вазоактив-
ных аминов. ганглиоблокаторов. Эффективным методом лечения гестозов
является внутривенное или внутримышечное введение сульфата магния.
Сроки лечения: нефропатия 1 стадии, как правило, поддается тера-
пии в условиях стационара, Следует следить за цифрами артериального
давления, массой тела, диурезом. Нефропатия 11 стадии требует дли-
тельного лечения (2- 3 нед) в зависимости от состояния матери и плода.
При тяжелой нефропатии (111 стадия) вопрос о продолжении беременности
должен быть решен в срок от нескольких часов до 3 дней.
В патогенетической терапии гестозов одно из первых мест занимает
инфузионная терапия ИТ) , целью которой является восполнение дефицита
объема циркулирующей крови (ОЦК) , восстановление оптимальной ткане-
вой перфузии и органного кровотока, устранение гемоконцентрации и ги-
попротеинемии, коррекция электролитных и метаболических нарушений. По-
казаниями к проведению ИТ являются нефропатия легкой степени при дли-
тельном течении или наличии рецидивов заболевания, нефропатия средней
и тяжелой степени тяжести, преэклампсия и эклампсия, гипотрофия плода
независимо от степени тяжести заболевания. ИТ проводят под контролем
гематокрита, диуреза. Гематокрит во время ИТ не должен снижаться ниже
27-28%. Общее количество вводимой при ИТ жидкости не превышает
1200-1400 мл в сутки. Жидкость вводят со скоростью 20-40 капель в 1
мин, При диурезе 30-40 мл/ч и менее необходимо назначение диуретиков.
Гематокрит при этом не должен быть выше 34-35%. У беременных с тяже-
лой нефропатией, преэклампсией, эклампсией диуретики назначают на фо-
не ИТ. При форсированном диурезе возможно развитие гипернатриемии. на
фоне которой появляются ступор, лихорадка, хаотические движения конеч-
ностей. Может развиться и гипокалиемия. вызывающая тяжелые аритмии.
При нарушении фильтрационной способности почек, анурии, высоких
цифрах артериального давления, выраженной гиповолемии диуретики проти-
вопоказаны. При сохраняющейся стойкой анурии необходимо своевременно
ставить вопрос о досрочном родоразрешении и применении экстракорпо-
рального гемодиализа.
Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови в
комплекс терапии, вводят дезагреганты и гепарин. Показаниями к назна-
чению гепарина являются длительно текущий среднетяжелый и тяжелый гес-
тоз, наличие гипотрофии плода. сочетанный гестоз. Гепарин можно вво-
дить под контролем времени свертывания крови. числа тромбоцитов. тром-
боэластограммы. Об эффективности действия гепарина свидетельствует уд-
линение времени свертывания крови в 1.5 раза по сравнению с исходным.
При увеличении времени свертывания крови более чем в 2 раза дозу гепа-
рина следует уменьшить. При прогрессирующей тромбоцитопении на фоне
введения гепарина дозу его уменьшают.
Более выраженное влияние из микроциркуляцию оказывает совместное
применение гепарина с реополиглюкином в виде реополиглюкингепариновой
смеси. которую вводят ежедиевно до достижения стойкого клинического
эффекта. В последующем назначают поддерживающую терапию, заключающую-
ся в подкожных инъекциях гепарина с интервалом 4-6 ч. При сочетанных
гестозах. наличии гипотрофии плода должно быть длительным - 3-4 нед.
Гепарин отменяют постепенно в течение 3-4 дней, снижая дозу препарата.
При передозировке гепарина действие его можно быстро нейтрализовать
вяутривенным введением (струйно) 2-5 мл 1 % раствора протамина сульфа-
та. Противопоказаниями к применению гепарина являются геморрагические
диатезы- склонность к кровоизлияниям и кровотечениям, язвенные заболе-
вания желудочно-кишечного тракта с кровотечением в анамнезе, мочека-
менная болезнь с гематурией в анамнезе, острые и хронические лейкозы,
апластические и гипопластические анемии- свежие кровоизлияния в мозг.
высокая степень гипертензии ( 170/100 мм рт. ст. и выше) .
Проводимая терапия ОПГ.гестозов одновременно направлена на профи-
лактику плацентарной недостаточности, при выявлении которой следует
дополнительно проводить лечение нарушений маточно-плацентарного крово-
тока.
Лечение беременных с тяжелыми формами ОПГ-гестозов (нефропатия 111
степени, преэклампсия, эклампсия) должно включать обеспечение лечеб-
но-охранительного режима, предупреждение и купирование приступов эк-
лампсии, устранение сосудистого спазма, коррекцию гиповолемии, норма-
лизацию микроциркуляции, дегидратационную и дезинтоксикационную тера-
пию. профилактику внутриутробной гипоксии плода. предупреждение отека
легких. острой почечно-печеночной недостаточностн, При поступлении бе-
ременной с тяжелым гестозом в родильный дом она должна быть помещена в
отделение или палату интенсивной терапии с индивидуальным постом.
При возникновении предвестников приступа на фоне нейролепаналге-
зии (5-10 мг (2- 4 мл) дроперидола в сочетании с 5-10 мг 1-2 мл) се-
дуксена) между зубами нужно ввести роторасширитель и во избежание ме-
ханической асфиксии захватить язык языкодержателем.
Если судорожная готовность не купирована, то дополнительно к се-
дуксену и дроперидолу добавляют внутривенно 20 мг промедола ( 1- 1,5
мл1-2% раствора) или 25-50 мг пипольфена (2.5-5 мл 0,5 % раствора) .
Для купирования приступов эклампсии возможно применение барбитуратов;
гексенала, тиопентал-натрия в средием 250 мг в виде 1 о% раствора
внутривенно. При их использовании возможна остановка дыхания. поэтому
все должно быть готово для интубации (миорелаксанты, ларингоскоп, ин-
тубационные трубки, наркозный аппарат) .
Последующий лечебно-охранительный режим предусматривает повторные
введения седуксена или пипольфена в уменьшающихся дозах. На фоне лече-
ния сульфатом магния психотропные препараты вводят в меньших дозах,
Дыхательная и сердечно,сосудистая недостаточность- некупирующиеся
приступы эклампсии. эклампсическая кома, необходимость оперативного
вмешательства являются показаниями к ИВЛ.
На фоне создания лечебно-охранительного режима назначают гипотен-
зивную терапию. Введение антигипертензивных препаратов предшествует
началу инфузионной терапии. Диуретическую терапию проводят парал-
лельно восполнению ОЦК.
Важиым является выбор оптимального способа родоразрешения. Показа-
нием к досрочному прерыванию беременности является нефропатия 11 сте-
пени при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 нед; нефропатия,
сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и плацентарной недоста-
точностью; тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интен-
сивной терапии в пределах 1-2 сут.
Показаниями к кесареву сечению являются эклампсия, преэклампсия и
тяжелые формы нефропатии при безуспешной интенсивной терапии в преде-
лах суток, коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки,
кровоизлияние в сетчатку, подозрение на кровоизлияние в мозг, отсут-
ствие эффекта от проводимого родовозбуждения, сочетание гестозов с
акушерской патологией. В условиях эндотрахеального наркоза, обеспечи-
вающего надежную нейровегетативную защиту больной от операционяой
травмы с искусственной вентиляцией легких, оперативное родоразрешение
путем кесарева сечения является наиболее бережным.
Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при под-
готовленной шейке маткн путем родовозбуждения со вскрытием плодного
пузыря и с последующим введением утеротонических средств. Для улучше-
ния функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам
предварительно в течение 3-5 дней применяют эстрогенные препараты и
аскорбиновую кислоту. Основной задачей лечения во время родов являет-
ся адекватное обезболивание и эффективная гипотензивная терапия, При
родоразрешения женщин через естественные родовые пути производят ран-
нюю амниотомию; по истечении 6-8,часового безводного периода и отсут-
ствии родовой деятельности ставят вопрос о возможности родоразрешения
путем кесарева сечения. При появлении условий для родоразрешения че-
рез естественные родовые пути под наркозом применяют акушерские щипцы
или управляемую нормотонию арфонадом, а также зпизиотомию или перинео-
томию, при наличии мертвого плода - перфорацию головки.
Профилактика поздних токсикозов заключается в правильном "ведения"
этих беременных, наблюдающихся в женской консультации, взятии на осо-
бый учет и контроль беременных с повышенным риском токсикоза, выявле-
нии и своевременной терапевтической коррекции претоксикозных состоя-
ний. Ранней диагностике и госпитализации женщин с выраженными проявле-
ниями токсикоза.
Страницы: 1, 2
|
