Акушерство (Послеродовые заболевания)

Послеродовые заболевания ( П3) - болезни, наблюдаемые у женщин в

послеродовом периоде (от момента выделения последа и до конца 6-й не-

дели) ; непосредственно связаны с беременностью и родами и обусловле-

ны инфекцией (преимущественно бактериальной) . В связи с этим пра-

вильнее называть послеродовые инфекционные заболевания в отличие от

послеродовых заболеваний неинфекционного происхождения (послеродовая

нефропатия н эклампсия, кровотечения в раннем и позднем послеродовом

периодах) . Не относятся к П3 п все другие заболевания, включая инфек-

ционные грипп, дизентерия и др.), выявляемые в послеродовом периоде,

но не посредственно с беременностью и родами не связанные.

Внедрение в акушерскую практику сульфаниламидных препаратов и ан-

тибиотиков способствовало резкому снижению частоты П3 и особенно мате-

ринской смертности от них. Однако в последнее десятилетие во всем ми-

ре частота ПЗ вновь возрастает, что обусловлено преимущественно воз-

росшей ролью госпитальной инфекции.

В связи с широким и не всегда достаточно обоснованным примене-

нием антибиотиков, а также средств дезинфекции в родовспомогательных

учреждениях циркулируют штаммы золотистого стафилококка и грамотрица-

тельных бактерий, обладающие множественной устойчивостью к антибакте-

риальным препаратам и дезинфектантам. Произошла селекция с исчезнове-

нием более слабых, менее устойчивых к неблагоприятным воздействиям

микроорганизмов.

В акушерских стационарах, где концентрируются значительные кон-

тингенты беременных, родильниц и новорожденных, в силу своих физиоло-

гических особенностей весьма подверженных инфицированию, госпитальная

инфекция представляет особую опасность.

Факторами, способствующими росту госпитализма в родовспомогатель-

ных учреждениях явились: создание крупных акушерских стационаров

(одновременное пребывание под "одной крышей" большого числа беремен-

ных, родильниц и новорожденных), повторная госпитализация женщин на

протяжении беременности с различными формами патологии (невынашивание,

резус-конфликт, заболевания сердечно-сосудистой системы, диабет и др.)

для обследования и лечения (более реальные предпосылки для их обсеме-

нения госпитальными штаммами микроорганизмов, циркулирующих в акушер-

ских стационарах); применение инвазивных методов исследования (фетос-

копия, амниоцентез для исследования амниотической жидкости, прямая

ЭКГ, плода во время родов и др.) , с помощью которых удается во время

беременности и родов более точно произвести оценку функционального

состояния плода и диагностировать заболевания антенатального периода

(повышенная опасность инфицирования с возможным развитием хориоамнио-

нита, внутриутробной инфекции плода, ПЗ); внедрение в практику некото-

рых новых оперативных пособий у беременных - хирургическая коррекция

истмико-цервикальной недостаточности при не вынашивании беременности

(риск более частого развития хориоамнионита и ПЗ) .

Частота П3 весьма варьирует в связи с отсутствием унифицирован-

ных критериев и преимущественно колеблется от 2 до 6%. Более четко она

отражена по отдельным клиническим формам. Значительно чаще П3 разви-

ваются после операции кесарева сечения; так, эндометрит отмечается у

10-15% оперированных женщин.

В связи с проводимой профилактикой, ранним выявлением и рацио-

нальной терапией начальных проявлений послеродовой инфекции в частнос-

ти, эндометрита, генерализованные септические процессы у родильниц, а

также смертельные исходы при них в современных условиях наблюдаются

реже.

Классификация послеоперационных заболеваний представляет значи-

тельные трудности в связи с многообразием возбудителей, полиморфнос-

тью и динамичностью их клинических проявлений, з также отсутствием

унифицированных критериев и терминологии. В основу классификации мо-

гут быть положены анатомотопографический, клинический, бактериологи-

ческий принципы или их сочетания.

В настоящее время в отечественной литературе наиболее принята

классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазопова - Бар-

тельса. Согласно этой классификации различные формы послеродовой ин-

фекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого дина-

мически протекающего инфекционного (септического) процесса.

Первый этап - определяется следующими местными проявлениями ин-

фекционного процесса в области родовой раны (воспалительным процессом

в области родовой раны) ; 1) послеродовой эндомиометрит; 2) послеродо-

вая язва гнойно-воспалительный процесс на промежности, вульве, влага-

лище. шейке матки) .

Второй этап - определяется местными проявлениями инфекционного

воспалительного процесса, распространяющегося за пределы раны, но ос-

тающегося локализованным: 1 ) метрит;

2) параметрит; 3) сальпингоофорит; 4) пельвиоперитонит; 5) метротром-

бофлебит; 6) тромбофлебит вен таза; 7) тромбофлебит бедренных веи (ко

второму этапу относятся только ограниченные, нераспадающиеся тромбоф-

лебиты). При распространении инфекции со стороны послеродовой язвы

возникают вульвиты. кольпиты, паракольпиты и т. п. (эти же заболева-

ния могут возникнуть и в результате нисходящей инфекции) .

На третьем этапе инфекция по тяжести близко стоит к генерализован-

ной; 1 ) разлитой перитонит; 2) септический эндотоксиновый шок;

3) анаэробная газовая инфекция; 4) прогресси-

рующий тромбофлебит.

Четвертый этап - генерализованная инфекция : 1)сепсис без видимых

метастазов 2) сепсис с метастазами.

Авторы предлагают учитывать следующие варианты генерализованной

инфекции, характеризующее и определяющие тяжесть заболевания;

1) эндокардиальный, характеризующийся наличием септического пораже-

ния сердца (эндокардит, панкардит) ;

2) перитонеальный, полисерозный. протекающий с гнойным воспалением

больших серозных полостей;

3) тромбофлебический, анатомическим субстратом которого является тром-

бофлебит;

4) лимфангический вариант, при котором генерализация инфекции происхо-

дит лимфогенным путем.

Этиология. В отличие от ряда других инфекционных заболеваний,

обусловленных определенным возбудителем, для ПЗ характерна полиэтиоло-

гичность. различные клинические формы послеродовой инфекции могут быть

вызваны н различными микроорганизмами. В то же время послеродовое за-

болевание нередко связано с полимикробной инфекцией.

Течение любого инфекционного заболевания определяется взаимодей-

ствием возбудителя и организма как следствие сопряженной эволюции па-

разита н хозяина. Вместе с тем каждый вид микроорганизма. обладая спе-

цифическим набором биологических свойств, решающим образом влияет на

клиническую картину ПЗ. (по существу определяя их характер.

Этиология ПЗ претерпела существенную динамику, обусловленную в ос-

новном применением антибактериальных препаратов (особенно антибиоти-

ков) в лечебной практике. В 50-60-е годы он был вытеснен золотистым

стафилококком (штаммами, полирезистентнымми к наиболее часто применяв-

шимся в указанный период антибиотикам - бензилпенициллину, стрептоми-

цину, макролидам, тетрациклинам, левомицетину) . В настоящее время в

этиологии ПЗ все возрастающую роль играют грамотрицательные услов-

но-патогенные бактерии (эшерихии, протеи, клебсиеллы) ; они также ос-

ложняют течение ПЗ другой этнологии, контаминируя раны я очаги инфек-

ции в период пребывания больных в акушерском стационаре (например,

после оперативного лечения гнойного мастита, первично в 90% случаев

обусловленного золотистым стафилококком) .

Одним из факторов, способствовавших вытеснению золотистого стафи-

лококка из госпитальной среды родовспомогательных учреждений грамотри-

цательными условно-патогенными бактериями, явилась высокая устойчи-

вость природная или приобретенная) этих бактерий к антибактериальным

препаратам, используемым в современной химиотерапии.

Золотистый стафилококк является доминирующим возбудителем послеро-

дового мастита; аэробные грамотрицательные микроорганизмы - возбудите-

лями эндометрита, пиелонефрита, септического шока; перитонит (после

кесарева сечения) и сепсис могут быть обусловлены как грамотрица-

тельными, так и грамположительными микроорганизмами, а также их ассо-

циациями. Ассоциации не исключаются и при указанных выше формах инфек-

ции.

Совершенствование методов микробиологического исследования (забор

материала, культивирование бактерий) позволило в последние годы уста-

новить значение в этиологии ПЗ анаэробной микрофлоры (неспорообразую-

щих анаэробов - бактероидов, пептококков, пептострептококков) . Анаэ-

робные микроорганизмы и их ассоциации с аэробами удается выделить при

различных ПЗ (эндометрит. перитонит, сепсис) .

Для выяснения этиологической роли микроорганизмов при ПЗ не обхо-

димо учитывать и количественный фактор (подсчет числа колониеобразую-

щих единиц в единице объема биологического субстрата - КОЕ/мл) .

Патогенез. ПЗ могут развиться при занесении микроорганизмов из ок-

ружающей среды (в основном госпитальных штаммов) или вследствие акти-

вации собственной условно-патогенной микрофлоры микроорганизма. После-

родовая инфекция - преимущественно раневая. Чаше всего в области раны

(видимой или визуально не обнаруживаемой) , служащей входными ворота-

ми для инфекции, формируется первичный очаг, При ПЗ такой очаг в

большинстве случаев локализуется в матке; ее внутренняя поверхность

после родов представляет собой обширную раневую поверхность; особенно

благоприятной для инвазии микроорганизмов является плацентарная пло-

щадка, снабжаемая многочисленными кровеносными и лимфатическими сосу-

дами.

Возможно инфицирование разрывов промежности. влагалища, шейки мат-

ки, особенно если они остаются не распознанными и не ушитыми. В связи

с более широким применением в последнее десятилетие в акушерской прак-

тике операции кесарева сечения инфекция может развиться как в матке (в

месте ее рассечения1, так и в операционной ране передней брюшной стен-

ки.

Если первичный очаг своевременное выявлен и не начата адекватная

терапия, инфекция распространяется за его пределы. Основные пути ее

распространения - лимфатические и кровеносные сосуды (нередко их соче-

тание) . Метастазирование наблюдается редко при очень тяжелых клини-

ческих формах (септикопиемия, акушерский перитонит) ; метастазы, яв-

ляясь вторичным очагом послеродовой инфекции иногда приобретают доми-

нирующую роль в клинике заболевания (абсцесс легкого, карбункул почки).

Не исключена возможность попадания инфекции в половые органы ро-

дильницы из внегенитальных очагов (метастатически - при гнойном отите,

фарингите и др.; лимфогенно - при воспалительных заболеваниях органов

брюшной полости - аппендицит и др.) .

Ряд факторов способствует развитию ПЗ во время беременности. К ним

относятся кольпит, внегенитальная бактериальная инфекция, поздние ток-

сикозы, анемия, кровотечения из половых органов, экстрагенитальные ин-

фекционные заболевания (диабет, ожирение), инвазивные методы исследо-

вания функционального состояния плода, хирургическая коррекция истми-

ко-цервикальной недостаточности и др. Во время родов - несвоевремен-

ное излитие околоплодных вод (преждевременное, раннее) или не обосно-

ванная амниотомия с продолжительным безводным промежутком, длительные,

пролонгированные) роды, необоснованные многократные влагалищные иссле-

дования, родовой травматизм, акушерские операции, кровотечения из по-

ловых органов (во время родов и в раине м послеродовом периоде) , ин-

вазивные методы исследования функционального состояния плода и сокра-

тительной деятельности матки, хориоамнионит и др. В послеродовом пе-

риоде - субинволюция матки, задержка частей плаценты, перенесенные ра-

нее воспалительные заболевания половых органов, наличие внегени-

тальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболева-

ния и др.

При наличии указанных факторов женщины должны быть отнесены в

группу высокого риска развития П3 с проведением соответствующих пре-

вентивных и лечебных мероприятий.

Развитие послеродовой инфекции и выраженность ее клинических

проявлений в значительной мере зависят от иммунологического статуса

родильниц. При П3 выявлено угнетение иммунной системы, существенное

изменение содержания в сыворотке крови матери отдельных классов имму-

ноглобулинов (G, А, М) , снижение количества Т, и В, лимфоцитов. угне-

тение пролиферативной активности Т-лимфоцитов (при сопоставлении с

данными, полученными у женщин с физиологическим течением послеродово-

го периода. а также у здоровых небеременных женщин) .

Существенные сдвиги при ПЗ, в частности эндометрите, наблюдаются в

состоянии симпатико-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой систем и

системы гистамин - гистаминаза увеличение содержания в крови больных

Страницы: 1, 2