пути ( определяются шероховатые плодные оболочки) необходимо вкрыть

плодный пузырь. Если после вхождения головки в родовой канал кровотече-

ние не остановилось - кесарево сечение.

Дифдиагноз с шеечно-перешеечной беременностью, раком шейки матки, ва-

рикозным расширением вен вагалища, отслойкой плаценты.

Преждевременная отслойка плаценты ( 0,5 - 1,3%).

Причины:1. Группа повышенного риска - ОПГ-гестоз, ГБ, вторичная

ярте-

риальная гипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация.

2. полиамнион, многоплодие.

3. короткая пуповина( менее 35 см

Диагноз ставится на основани изучения факторов риска.

Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус матки- 50% , локальная болез-

ненность- 30% , нарастающие признаки гипоксии плода. В зависимости от

площадиотслойки - погноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода.Ро-

дившиеся живыми дети обладают повышенной чувствительностью к гипоксии,

девочек чувствительны к кровопотере.

При отслоке плаценты и наличии кровотечения высока вероятность разви-

тия ДВС-синдрома.

Кровотечения в 3м периоде родов менее интенсивные, из-за большого ко-

личества тромбопласинов. При имбибиции матки кровью невозможно нор-

мальное сокращение миометрия - матка Кювелера.( при этом кровопотеря

1000-150мл).

Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой крови, вскрытие

плодного пузыря( чтобы снизить вероятность матки Кювелера). Наличие

мертвого плода не является показанием к кесареву сечению.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ РОДОВ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Диаметр головки плода 9,5- 10 см.

Рождение последа; отторжение паценты может происходить ретроплацен-

тарной гематомой( по Шульцу) или скраю ( по Дункану).

Прзнаки отделения плаценты: Шредера - дно матки поднимаетсь в правое

подреберье преобретает вид песочных часов. Альфельда - лигатура нало-

женная на пуповину около половой щели отходит. Кюстнера- Чукалова - при

надавливнии ребром ладони на низ живота лигатура не уходит.Штрассмана -

при постукивании по дну матки вибрация на пуповину не передается. Пока

не выделится послед контракция матки не произойдет. При отделившейся

плаценте можно применить приемы выделения последа:

прием Абуладзе - переднюю брюшную стенку собирают в складку и просят

женщину потужиться. Прием Креде-Лазаревича - выпусккается моча, матка

массируется, далее матка захватывается рукой ( болбшой палец на перед-

ней поверхности, 4 других на задней.

Аномалии сократительной деятельности -- это отклонение от нормальной

деятельности матки.При этом виде потологии роды приобретают либо заяж-

ное , либо стремительное течение. Повышается родовой травматизм: гипок-

сия плода, асфиксия новрожденного,травмы спинного и головного мозга,

переломы и т.д. ПРи этом возникают трудности в ведении родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. изменение силы маочных сокращений

2. изменение интервалов

3. изменение периодичности схваток - дискоординированная родовая дея-

тельность.

Водитель ритма матки находится в роге матки. Наибольшая сила сокраще-

ний в дне матки, нижние сегменты практически не сокращаются.Запись

произаводят с помощю наружной гистерографии ( КТГ), иногда регистри-

руют внутриматочное давление.

К родам матка обладает определенным тонусом, определяющим способ-

ность маткик сокращениям. К родам тонус матки = 10 мм Hg --

В нормотонусе протекает около 90% родов, гипертонус -- 0,5% ; гипо-

тонус-- все остальное.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:

1. Полный спазм( тетания) матки. угрожает разрывом

2. Частичный спазм в области наружного зева - ригиность шейки матки,

м.б. врожденной и посттравматической/ у повторнороящих/.

3. Дискоординированая родовая деятельность - теряется ритмичнось сокра-

щений и команда воителя ритма.

Гипотонус матки: 1. первичная слабость родовой деятельности;2.

вторичная слабость родовой деятльности. Иногда выделяют слабость потуг.

За рубежом определяется как активность матки; соответственно нормо-,

гипо-, и гиперактивность.

По И.И. Яковлеву:

1. первичная слабость родовой деятельности

2. вторичная слабость родовой деятельности

3. быстрые стремительные роды

4. дискоординация сокращений.

ЭТИОЛОГИЯ

1. Возраст более 30 лет

2. Аборты ( остаются ногочисленные рубцы).

3. Экстрагенитальная патология: эндокринная( ожирение, сахарный диабет,

тиреотоксикоз), психические и нервные нарушения; сердечнососудистая па-

тология, патология почек.

4. Акушерские причины: узкий таз, клинически узкий таз,разгибательное

лицевое передне-головное предлежание; многоплодная беременность, много-

водие/ в норме ок. 1 литра вод ; производят раннюю мниотомию/ малово-

дие/ то же/ ; затяжные роды, косое и поперечное положение плода.

ПАТОГЕНЕЗ

Для нормальной родовой деятельности необходимо: изменение соотноше-

ния уровней гормонов; увеличение синтеза постогландина F2 -альфа;Увели-

чение уровня окситоцина и рецепторов к нему; увеличение уровня БАВ( ад-

реналина, норадреналина,серотонина); Изменение ферментативных процес-

сов в миометрии , накопление белков и электролитов; Изменение рецепто-

ров симпатической и парасимпатической нервной системы,изменение чув-

ствителност центальной и периферической нервной системы; в матке увели-

чевается количество альфа и снижается бета - рецепторов.Изменяется го-

меостаз матки, ОЦК фетоплацентарного круга увеличевается в 1.5 раза.Со-

держание кислорода увеличевается в 100 раз.

ДИАГНОСТИКА

Наружная и внутренняя гистерография.Внутриматочное давление, биохими-

ческий анализ крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Медиккаментозные средства и оперативные методы лечения.Амниотомия, пе-

ринетомия, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый ко-

нец, ручное пособие.

Слабость родовой деятельности - эстрогеновый фон, глюкозо-витамин-

но-кальциевый комплекс.

Фолликулин 20000-30000 ЕД в/м иногда на 1,5 мл эфира.

Сиднестрол 0,1% 1мл (10000 ЕД), до 30-40 тыс. в/м в течение не более

3-4 дней; в родах -- 6-8 часов.

Схемы родостимуляции и родовозбуждения:

глюкоза 40%- 20мл

аскорбиновая кислота 5% - 25мл

кальция хлорид 10% -10мл

витамин В1 5% - 1мл в/м

витамин В6 1% - 1мл в/м

Окситоцин 1мл (5 ЕД) на 500мл 5% глюкозы в/в капельно, первые 8-10 ка-

пель вводят 15-20 минут. До макс. скорости в 30-40 капель/мин. Вводят в

течение 2-4 часов, ближе к полному раскрытию шейки матки. Капоть окси-

тоцин нельзя прекращать до полного выделения последа, т.к. в это время

у женщины эндогенный окситоцин не вырабатывается.

Несколько схем на одной женщине не применяют.Окситоцин можно вво-

дить через компьютерные счетчики.Главное не перевести матку в геперто-

нус.

Простенон (ПГ Е2-альфа) 0.1% - 1мл в 300-400мл 5% глюкозы в/в ка-

пельно, не более 20 капель в минуту. можно по 0.5 мл окситоцина и прос-

тенона.

Цервипрост (ПГ Е) - гель на шейку матки. Можно ватный тампон смочен-

ный простеноном.

Антагонисты кальция - фенаптин,изоптин таб. 0.04 по 1-3 таб/день.

Акушерский сон -- закись азота с кислородом ( 1:2 или 1:1)

- фторотан

В/в промедол 2% - 1мл

атропин 0.1% - 1мл

димелрол 0.1% - 1мл

седуксен, реланиум 2мл

Таб. сибазон 0.01

нозепам, тозепам 0.02

БЫСТРЫЕ РОДЫ

У первородящих < 6 час., у поворнородящих < 4 час. Могут привести к

акушерскому травматизму: разрывы матки, шейки, влагалища, помежности.

Кровотечениям в родоах и раннем послеродовом периоде. Гипоксия плода и

механические травмы плода.

Лечение: спазмолитики; наркоз( закись азота, фторотан),бета-миметики(

бреканил,фенотерол,сальбутамол)-- 0.5 мг на 300 мл 5% р-ра глюкозы/

физ. р-ра/ в/в капельно 15- 20 капель/мин.

ДИСКООРДИНАЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Спазмолитики в/в или в шейку матки - промедол, фентанил. В шейку матки

-- лидаза 64 ЕД. Вит. в1, в6. При тетанусе и дискоординации схватки

становятся малоинтенсивными и стимулировать их нельзя.

Аборт - прерывание беременности ( abortus - выкидыш).

А. -- от начала беременности до 22 нед ( масса до 500 г, длина

плода

до 22 см).

Невыншивание беремености : аборт, преждевременные роды (8--12%).

Надолю аборта приходится ок 3-4% но м.б. выкидыш на ранних сроках с за-

держкой цикла на 7-10 дней.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ABORTUS SPONTANEUS- спонтанный аборт

Abortus artificialis - искусственный аборт

Аборт ранних сроков -- до 22недель

аборт поздних сроков 22-28 недель

преждевременные роды после 28 недель.

Искусственный аборт

1. по желанию до 12 недель, но чем больше развита плацента, тем больше

вероятност перфорации матки.

2. по медицинским показаниям -

а) матери- пороки сердца,ГБ 3 , гломерулонефрит с ОПН, психичес-

кие заболевания, заболевания крови.

б) плода - гидроцефалия, анецефалия, пороки развития ЦНС, ЖКТ,

почек.

3. немедицинские ( криминальные) аборты.

Ежегодно в России погибает 1000 женщин репродуктивного возраста, 250

из них от абортов. 80% сепсис, 8% кровотечения, 4% воспалительные забо-

левания органов малого таза/ВЗОТ/, 8% травмы матки и сосудов малого та-

за.

По клинической картине:

Abortus immenes - угрожающий аборт. Повышается тонус матки, больные

жалуются на тянущие боли, но шейка матки сохранена, наружный зев

закрыт.

Abortus incipiens - начавшийся аборт. Слабость, головокружение, АД

понижено, шейка укорочена, наружный зев пропускает кончик пальца. Появ-

ляютс и усиливаются кровянистые выделения.Возможны попытки сохранить

беременость , но вероятность не большая. Определяют стееь раскрытия ма-

точного зева( УЗИ, кольпоцитограмма - мазок на цитологию, определяют

степень эстрогенизации мазка). При нормальной беременности - навикуляр-

ный мазок, при нарушенни увеличивается эстрогенизация - большие,повер-

хностные клетки. Кариопикнотический индекс - отношение без"ядерных кле-

ток ко всем остальным. 1я половина беременности не должен быть более

5-10%; вторая половина -- 3-4%

Abortus progredicus - аборт в ходу. Плодное яйцо на 3/4 отслоилось от

стенк матки.Шейка открыта; происходит изгнание плодного яйца. Сильное

кровотечение,

Кожные покровы бледные,слизистые бледные, низкое АД, тахикардия, изме-

нение шокового индекса.

Ab. complectus - полный аборт. Все выходит из шейки. Шейка зияет.

кровотечение может прекратиться.

Ab. incomplectus - оболочки и плацента задерживаются в полости

матки.Состояние больной определяется степенью кровопотери. Кровотече-

ние продолжается.

Несостоявшийся выкидыш ( замирание беременности).

Пузырный занос - перерождение ворсин хориона в пузырьки.М.б. порстой

и дестругирующий(поникающий в стенку матки). М.б. кровотечение.

Трофобласическая болезнь - хориоэпителиома, хорионбластома, хорион-

карцинома, пузырный занос.

ЭТИОЛОГИЯ АБОРТОВ

1. На ранних сроках - генетические аномалии.

2. Инфекция половых путей - хламидии, микоплазмы, гарнереллы, неспеци-

фические заболевания. Специфические заболевания: сифилис, гонорея, tbc,

СПИД. А также ОРВИ, грипп, краснуха, листерилёз.

3. соматические заболевания - острый и хрон.пиелонефрит.

4. Экстрагениталная патология сердца, печени, щитовидной железы, сахар-

ный диабет, гормональные расстройства.

5. Гормональные расстройства в репродуктивной системе - нарушение мен-

струального цикла, инфантилизм.

6. Заболевания енских половых органов - кольпиты, эндометриты.

7. Аборты, рубцы, синехии, миомы, оперативные вмешательства на матке.

8. Аномалии развития матки - двурогая матка, инфантилизм.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5