Аденома гипофиза

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра Неврологии и Нейрохирургии

Заведующий кафедрой:

профессор, д.м.н. Повереннова И.Е.

Преподаватель:

доцент, к.м.н. Алексеев Г.Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Миргородского Александра Вадимовича, 18 лет

Клинический диагноз: Аденома гипофиза

Куратор:

студент IV курса

лечебного факультета

414 группы

Кузьменков Е.А.

Самара, 2003

Фамилия, имя, отчество больного: Миргородский Александр Вадимович

Возраст, дата рождения: 18 лет (24 X 1984г)

Семейное положение: холост

Место работы и занимаемая должность: студент, Тольяттинский государственный

университет

Домашний адрес: г.Тольятти, Автозаводский район, ул.Степана Разина, 67-73

Дата и время поступления: поступил планово, 16.V.2003г. в 1215

Диагноз при поступлении: аденома гипофиза

Клинический диагноз: аденома гипофиза

Жалобы при поступлении

Пациент предъявляет жалобы на снижение зрения, выпадение полей зрения,

иногда - двоение в глазах; периодически возникающую тошноту, рвоту,

головокружение; на быстро утомляемость, общую слабость.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2001г., когда впервые периодически начал ощущать

головные боли и небольшое снижение зрения, на которое больной поначалу не

обращал внимания. После перенесенного гриппа в конце февраля 2003г.,

больной стал отмечать резкое снижение зрения. На приеме у окулиста был

поставлен диагноз остигматизма, зрение не коррегировалось линзами. После

этого больной был направлен на обследование и лечение в глазную больницу

им.Ерошевского. Суть лечения больной уточнить не смог, но точно может

сказать, что эффекта не отмечалось. По направлению, больной был отправлен

на компьютерную томографию в мае 2003г., где и был поставлен диагноз

аденомы гипофиза. Пациент поступил в плановом порядке в СОКБ им.Калинина в

отделение нейрохирургии для оперативного удаления аденомы гипофиза.

21.V.2003г. была проведена операция по удалению опухоли.

Общий анамнез (Anamnesis vitae)

1. Физическое и интеллектуальное развитие.

Родился в г.Тольятти, мать родила в возрасте 23 года, доношенный 4200гр.

Роды проходили в течение нескольких часов, со слов матери – срок

беременности 40 недель, рано отошли воды. Выписан из роддома через пять

дней после рождения. В 4-х месячном возрасте наблюдался у невролога,

причину мать больного вспомнить не смогла. Ходить начал в 6 месяцев,

говорить – около года.

В 2 года получил травму головы, какую точно, больной вспомнить не смог.

В детском возрасте часто болел простудными заболеваниями, особенно

отмечает, начиная с 1,5 лет, частое появление гнойного отита, который

проходил без осложнений вплоть до 7-ми летнего возраста, заболевания

проявлялось ежегодно, лечение больной вспомнить затрудняется.

В школу пошел в 8 лет, учился хорошо. На данный момент учится в

Тольяттинском государственном университете, со слов больного, успеваемость

не страдает.

Половой жизнью начал жить с 18 лет, нерегулярно. Холост.

2. Перенесенные заболевания.

Туберкулез, малярию, венерические заболевания, гепатит, ВИЧ - отрицает.

Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день с 16 лет, алкогольные напитки

употребляет в умеренных количествах.

3. Наследственный анамнез

Семейный анамнез - без осложнений, бабушка и дед больного были сиротами и

на здоровье не жаловались, поэтому точно семейный анамнез выявить не

удалось.

4. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез.

Без особенностей - непереносимости к пищевым продуктам, предметам бытовой

химии и лекарственным веществам не отмечает. Переливаний крови в прошлом не

было.

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Внешний вид соответствует полу и возрасту. Осанка правильная. Походка

обычная. Нормостенический тип телосложения. Степень упитанности -

умеренная. Тургор тканей удовлетворительный.

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, без видимых высыпаний, теплые.

Температура в подмышечной впадине +36,70С; рост 173 см, вес 70 кг.

Видимые слизистые бледного-розового цвета. Небные миндалины бледно-розового

цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Ногтевые пластинки полностью

покрывают ногтевые ложа. Волосы на волосистой части головы коротко

подстрижены, мягкие.

Подкожно-жировой слой развит хорошо, толщина кожной складки около пупка –

1см. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Деформаций

скелета нет.

Органы дыхания

Тип дыхания смешанный. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка

нормостенического типа, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.

Ритм дыхания правильный. Дыхание везикулярное, с частотой 16 раз в минуту,

трипов нет.

Сердечно- сосудистая система

Верхушечный (левожелудочковый) толчок определяется в V межреберье на 1,5 см

от левой по среднеключичной линии. Границы сердца не увеличены.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС: 76 ударов в минуту. Артериальное

давление:120 и 80 мм.рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный,

удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный.

Органы пищеварения.

Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, чистый.

Небные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован.

Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной конфигурации,

симметричный, участвует в дыхании. Подкожная венозная сеть не видна.

Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не

определяется, живот мягкий, безболезненный.

Селезенка не увеличена, печень из-под реберной дуги не выходит. Желчный

пузырь не пальпируется.

Стул безболезненный, оформленный, 1 раз в сутки.

Мочеполовая система

Мочеиспускание: 3 раза в сутки, безболезненное и свободное. Поясничная

область безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненны, симптом Пастернацкого отрицательный с

обеих сторон.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора

нет. Поджелудочная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки

соответствуют полу и возрасту.

Кроветворная система

Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, кровоизлияний не

обнаружено. Болезненности при постукивании по грудине и по трубчатым костям

нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Нервная система (status neurologicus)

Общемозговые симптомы:

головная боль, головокружение, тошнота, рвота.

Менингиальные симптомы:

ригидности мышц затылка, глазолицевого феномена, симптома Кренига,

симптомов Брудзинского – нет.

Черепно-мозговые нервы:

I – обонятельная функция нарушена с правой стороны: больной не чувствует и

не различает запахи – послеоперационная аносмия; слева – сохранено в полной

форме.

II – битемпоральное снижение зрения: у больного пропадают боковые поля

зрения; нарушение зрения не коррегируется линзами. Глазное дно – без

патологии.

III-IV-VI – глазные щели dextra=sinistra, птоза, диплопии, косоглазия –

нет. Зрачки обычной формы, анизокарии, мидриаза или миоза – нет. Реакция

зрачков на свет живая. Объем движений глазных яблок в полном объеме.

V – точки выхода нерва безболезнены – боли и парестезии лица отсутствуют,

чувствительность сохранена. Напряжение жевательной мускулатуры –

удовлетворительное. Роговичный, назальный, нижнечелюстной рефлексы – живые,

D=S.

VII - глазные щели D=S, лицо симметричное, мимеческая мускулатура при

движении: симметричность в движениях верхней и в движениях нижней половины.

Надбровный рефлекс – D=S.

VIII - Жалоб на патологию со стороны слуха больной не предъявляет. Острота

слуха: шепотная речь, разговорная речь – D=S. Нимстагм: горизонтальный,

вертикальный, ротаторный – нет.

IX-X – Фонация не нарушена. Подвижность мягкого неба – достаточная.

Глотание – свободное; глоточный рефлекс – D=S. Бульбарный синдром –

отсутствует.

Пульс = 76 пульсовых волн в минуту, Частота дыхания = 16 дыхательных

движений в минуту.

XI – Трапецевидные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы развиты умерянно,

болезненности при пальпации не отмечается, тонус мышц не снижен. Поворот

головы и понимание плеч больным осуществляется в достаточном объеме.

XII – положение языка во рту и при высовывании – по срединной линиии,

атрофии мышц языка не отмечается.

Чувствительная сфера.

Нарушений чувствительности не отмечается.

Двигательная сфера.

Нарушений двигательной функции не наблюдается. Походка не изменена,

асимметричности в движениях не отмечается, в позе Ромберга устойчив.

Рефлекторная сфера.

Патологических изменений в сухожильных, периостальных, брюшных рефлексах не

наблюдается. Патологические рефлексы отсутствуют.

Вегетативная нервная система.

Без патологий.

Синдром Бернанра-Горнера отрицательный. Цвет кожных покровов бледно-

розовый, температура кожных покровов в подмышечной впадине +36,70С,

потоотделение в норме, дермографизм красный, функция тазовых органов не

нарушена.

Высшие корковые функции.

Сознание ясное, в месте и во времени ориентирован, общий уровень

умственного развития соответствует возрасту и образованию. Расстройствами

памяти и внимания не страдает. Настроение адекватное. В контакт вступает

хорошо. Критичен. Речь, письмо и чтение правильные. Простые движения

сохранены.

Лабораторно-инструментальные исследования

Общий анализ крови. Дата проведения: 16.05.2003

|Эритроциты |4.89*1012|

| |/л |

|Лейкоциты |6.3*109/л|

|Тромбоциты |239*103/л|

|Нb |149 г/л |

|Гематокрит |43,4% |

|Лимфоциты |35,5% |

|Нейтрофилы |52,7% |

|СОЭ |6 мм\ч |

Общий анализ мочи. Дата проведения: 16.05.2003

уд. вес: 1017

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция: кислая

Белок: нет

Сахар: нет

Эпителий: 1-2 в поле зрения

Лейкоциты: 0-1 в поле зрения

ЭКГ от 17.05.2003

Горизонтальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый,

патологических признаков не обнаружено.

Анализ крови на RW от 17.05.2003 - отрицательный.

Заключение окулиста от 3.05.2003

Частичная нисходящая атрофия зрительных нервов, частичная битемпоральная

гемианопсия, ангиопатия сетчатки.

Гистологическое исследование от 22.05.2003

Гистологический препарат представлен 3 узлами от 0,7 до 2 см, дрябловатой

консистенции, желто-белового цвета

Заключение: Аденома гипофиза.

Топический диагноз:

Битемпоральное снижение зрения связано с поражением медиальных отделов

хиазмы; кроме этого в патогенезе заболевания – увеличение размеров

турецкого седла, аносмия при операции.

Предварительный диагноз:

Аденома гипофиза.

Дифференциальная диагностика:

Необходимо дифференцировать аденому гипофизу со следующими заболеваниями:

1) Рассеяный склероз;

2) Опухоль задней доли головного мозга.

1. Заболевание рассеянный склероз встречается в основном в молодом возрасте

(21-25 лет), и имеет в первые годы развития ремитирующее течение

(клиника исчезает бесследно без лечения), далее с каждой новой атакой

клиника нарастает с периодическими ремиссиями. Этим он отличается от

клиника развития заболевания нашего больного – аденома гипофиза обычно

впервые проявляется в старшем возрасте, реже – в детском; патология

проявилась два года назад, постоянно прогрессировала без возникновения

ремиссий.

Кроме этого, клиника рассеянного склероза характеризуется множественными

Страницы: 1, 2