В первую очередь, специфика риска в медицинской деятельности связанна с вмешательством в индивидуальное нематериальное благо каждого здоровье и неизбежностью при этом в той или иной степени вредоносностью медицинской помощи. Поэтому в каждом рискованном случае необходимо определить объем необходимого вреда, без допущения которого конкретная медицинская помощь, направленная на получение положительного результата, невозможна.

Медицинская помощь в силу своей природы всегда сопровождается риском причинения вреда самим медицинским воздействием, и этот риск допускается в целях объективной пользы отдельного пациента.

Далее, мерой оценки действий медицинского работника должен быть уровень требований к врачу, к его квалификации и компетентности, что делает невозможным предъявление одинаковых требований, так как специалистов врачевания всегда будет отличать разный профессиональный уровень. Отсутствие у врача как минимум сертификата специалиста должно исключать осуществление им медицинских действий в условиях обоснованного риска, стоящее вне его опытности и возможностей, если это не обусловлено крайней необходимостью. Золотых В.В., Жуков С.П. Обоснованный риск в медицинской деятельности // Медицинское право. - 2004. - № 4. - С. 3-7

Определяющим условием правомерности оправданного риска законодатель считает прежде всего совершение деяния (действия или бездействия) только для достижения общественно полезной цели.

Понимание общественно полезной цели при оправданном риске в медицинской деятельности неразрывно связано с целенаправленностью последней: спасение жизни, улучшение состояния здоровья нуждающегося пациента и являются основным содержанием общественной полезной цели, ради достижения которой допускается риск.

Однако «общеуголовный» подход многовариантного характера рискованной деятельности имеет свою специфику при оказании медицинской помощи, обусловленную следующими обстоятельствами:

1) диагностический и терапевтический потенциал современных лечебно-профилактических учреждений не совершенен, и никто не застрахован от совершения ошибок даже при самом осторожном и вдумчивом обращении с пациентом;

2) индивидуальные особенности пациента часто заставляют отклоняться от общепризнанных стандартов оказания медицинской помощи (диагностики, терапии и пр.) - т.е. необычность клинической ситуации нередко является причиной неизбежности риска. Битеев В., Мазин П., Пономарев Г. Крайняя необходимость и обоснованный риск в медицинских отношениях // Уголовное право. - 2001. - № 3. - С. 23.

Следующим критерием оправданности риска выступает характер достаточности предпринятых мер для предотвращения вреда, т.е. стремление к минимизации возможного негативного результата рискованных действий. Рискующий медицинский работник должен предпринять именно те меры для предотвращения вреда пациенту, которые в данной и конкретной ситуации риска зависели от него и, по его мнению, были способны привести к общественно полезной цели, минимизировав вероятность причинения возможного вреда жизни и (или) здоровью пациента.

Вместе с тем, если лицо допустило ошибку, и, несмотря на принятые им меры и вопреки его расчетам, наступивший вред оказался большим, чем мог бы быть при принятии иных мер, не связанных с риском, его действия выходят за границы риска, а значит, в таких случаях имеет место превышение пределов оправданного риска, влекущее наступление уголовной ответственности по правилам фактической ошибки.

Значительный интерес представляет и вопрос о форме вины при превышении пределов обоснованного риска. В публикациях по уголовному праву нередко указывается, что, совершая рискованный поступок, лицо не должно действовать неосторожно (самонадеянно или небрежно). Однако, в ситуации риска субъект (в нашем случае - медицинский работник) предвидит возможность наступления общественно опасных последствий и сознательно ее допускает, хотя и предпринимает меры для их предотвращения.

Среди условий правомерности риска следует также рассматривать содержащееся в ч. 3 ст. 42 УК положение, согласно которому «риск не признается оправданным, если он заведомо создавал угрозу для жизни других людей или угрозу экологической катастрофы либо иных чрезвычайных происшествий». Наличие любого из этих оснований исключает оправданность риска как его обязательную характеристику для признания данного обстоятельства исключающим преступность причиненного вреда.

Формулировка ч. 3 ст. 41 УК о неоправданности риска, если он «заведомо создавал угрозу для жизни других людей» законодательно свидетельствует о допустимости непреступного причинения смерти пациенту но только при условии, что риск в медицинской деятельности индивидуализирован в отношении конкретного лица, нуждающегося в оказании медицинской помощи.

Итак, при оказании медицинской помощи обоснованным надо признавать риск, ставящий своей целью спасение либо минимизацию вреда жизни и здоровья пациента как социально полезные цели. При существовании возможности достижения этой цели без совершения рискованного деяния, медицинский работник должен использовать такую безопасную возможность - в противном случае риск станет неоправданным.

Особенностью обоснованного риска в медицинской деятельности является то обстоятельство, что пациент, в отношении которого существует опасность причинения вреда жизни или здоровью, должен быть об этом информирован и выразить свое добровольное согласие в письменной форме.

Пациент, давая согласие, должен осознавать, что в результате рискованного медицинского вмешательства возможен неблагоприятный для него исход. В любом случае, пациент всякий раз должен давать явно выраженное согласие на возможное причинение ему вреда как возможного результата риска до начала медицинского вмешательства.

Приведу пример из судебной практики.

В судебном заседании Р. пояснила, что в течении многих лет страдала дефектом зрения - близорукостью, носила очки -2,5. 20 мая и 4 июня 1999 г. она заключила с ответчиком - ООО «И-д» договоры на оказание платных медицинских услуг с целью полного устранения указанного выше дефекта и 100% восстановления нормального зрения на оба глаза путем проведения хирургической операции с применением эксимерлазерной коррекции. Однако после проведения операций у нее не произошло полного восстановления нормального зрения как это было обещано, а вместо близорукости возникла дальнозоркость + 3.

Суд установил, что имеющиеся «Согласие пациента на лазерную коррекцию» предупреждение о возможности сохранения у пациента остаточной миопии, гиперметропии, астигматизма после лазерной коррекции может расцениваться как необходимое в данной ситуации предупреждение. Согласно данным медицинской карты до операции у Р. имелась миопия (близорукость) средней степени, следовательно истица, давая свое письменное согласие на проведение лазерной коррекции была предупреждена должным образом, что лазерная коррекция не влияет на течение миопической болезни. Суд пришел к выводу о неубедительности довода Р. о том, что ей перед проведением операции лазерной коррекции зрения гарантировали 100% зрение, поскольку Р., давая свое согласие на лазерную коррекцию зрения, была предупреждение о возможности сохранения остаточной миопии, гиперметропии, астигматизма, а также о том, что лазерная коррекция не влияет на течение миопической болезни и на возможные изменения со стороны глазного дна. Архив Октябрьского районного суда г. Омска. 2001 г.

Как видно из приведенного примера, согласие пациента, предупрежденного о рискованном результате медицинского вмешательства, исключило как уголовную, так и иную ответственность медицинских работников.

В случаях, когда пациент в силу объективных причин (недееспособность, недостижение 15-ти летнего возраста, тяжелое физическое состояние) не может выразить свое согласие на проведение риска, то оно должно быть получено от его супруга, родственников или законных представителей.

Иные обстоятельства, исключающие преступность деяния, в медицинской деятельности.

В реальной жизни зачастую встречаются ситуации, когда при оказании медицинской помощи медработник становится перед неизбежным выбором причинения вреда большего, нежели предполагалось до начала вмешательства. Одним из наиболее распространенных в практике случаев такого рода является причинение большего, по сравнению с ожидаемым, вреда в процессе хирургических операций при обнаружении ранее неизвестной патологии, угрожающей жизни пациента.

Решиться на такой шаг - причинить больший, по сравнению с ожидаемым, вред при проведении оперативного вмешательства, - возможно только при однозначном понимании медицинским работником опасности для жизни пациента. Наибольшие юридические трудности в данном случае связаны с тем, что велика вероятность врачебной ошибки, т.к. вновь обнаруженная патология не была выявлена диагностикой на предшествующих этапах медицинской помощи.

Полагаем, что социально-юридическим основанием причинения большего вреда по сравнению с ожидаемым в ходе идущего медицинского вмешательства, является явная и реальная угроза жизни пациента. В противном случае права на причинение такого рода вреда у медработника не возникает.

Приведу судебный пример описанной ситуации.

В городскую больницу № 4. г. Ставрополя в бессознательном состоянии был доставлен гражданин Н. с многочисленными телесными повреждениями, нанесенными тупым предметом. Результаты первичной диагностики показали наличие повреждений органов брюшной полости, внутреннее кровотечение. В ходе неотложного операционного вмешательства, наряду с иными повреждениями внутренних органов, были обнаружены множественные разрывы селезенки. Дежурный хирург, руководивший операцией, принимая во внимание угрожающее состояние пострадавшего, принял решение удалить поврежденный орган. В целях спасения жизни Н., его селезенка была удалена вопреки первоначальному плану операции.

Казалось бы, подобного рода ситуации являются проявлениями крайней необходимости. Действительно, в данном случае имеются много черт, характерных для этого обстоятельства, исключающего преступность деяния. Однако принципиальное отличие от ситуации крайней необходимости заключается в том, что здесь отсутствует конфликт правоохраняемых интересов пациента и третьего лица - последнего попросту нет.

Сходство с обоснованным риском также является внешним: действия врача, носящие вынужденный характер, не санкционированы предварительным согласием пациента (либо лиц, имеющих право дать такое согласие).

Другим обстоятельством, исключающим преступность деяния в медицинской деятельности, не регламентированным в УК Украины, является отказ пациента от медицинской помощи.

По действующему законодательству, отказ от медицинской помощи имеет юридическое значение, если пациент является дееспособным лицом, достигшим 15-ти летнего возраста.

Законодательно регламентирована форма отказа: при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

Юридическим основанием исключения преступности деяния при отказе от оказания медицинской помощи является признание свободы пациента произвольно распоряжаться своими естественными правами на жизнь и здоровье. Отказ от оказания медицинской помощи возможен на любом этапе ее оказания - от диагностики до реабилитационного периода.

Немаловажно заметить, что отказ от оказания медицинской помощи приобретает юридическую силу только в том случае, когда пациенту (либо перечисленным выше лицам) в надлежащем порядке разъяснены последствия такого отказа.

В литературе по медицинскому праву нередко приводится классический пример отказа родителей от оказания медицинской помощи ребенку, приведшее к смерти последнего. В детскую городскую больницу родителями был доставлен 7-ми летний ребенок с диагнозом «анемия». Требовалось срочное переливание крови. Родители от этой процедуры отказались, сославшись на недопустимость этой процедуры по религиозным убеждениям (они принадлежали к секте Свидетелей Иеговы). Врачи не стали делать переливание крови, вследствие чего ребенок умер.

На основе изложенного полагаем, что отказ от оказания медицинской помощи недееспособному или ограниченно дееспособному лицу, заявленный законным представителем, опекуном или попечителем такого лица, а также отказ от оказания медицинской помощи дееспособному лицу, не могущему самостоятельно его заявить, совершенный супругом или близким родственником, не должен иметь для медицинского работника обязательной силы и расцениваться как основание неоказания медицинской помощи.

Таким образом, все вышеперечисленные обстоятельства, исключающие уголовною ответственность медицинских работников в очередной раз свидетельствует о желательности заимствования зарубежного опыта квалификации врачебных ошибок, связанного с первоочередным учетом обстоятельств, связанных с личностью и качествами, физическим и психическим состоянием самого медицинского работника.

Заключение

В юридической и медицинской литературе существуют различные определения врачебных преступлений, за которые предусмотрена уголовная ответственность, но все они едины в том, что эти преступления совершаются при оказании медицинской помощи пациентам и нередко ведут к гибели или тяжким увечьям потерпевших.

Врачебные преступления посягают на самые разнообразные общественные отношения, но наибольшую общественную опасность представляют преступления против жизни, здоровья, свободы, чести и достоинства личности.

Проблема раскрытия, расследования и предупреждения врачебных преступлений, влекущих гибель тысяч пациентов или их тяжкие увечья привлекает постоянное внимание ученых-юристов, медиков, судебных медиков, практических работников правоохранительных органов и лечебных учреждений. Только объединенными усилиями вышеуказанных специалистов можно достичь положительных результатов в раскрытии, расследовании и предупреждении врачебных преступлений, привлечении виновных к ответственности.

Специфика уголовной ответственности медицинских работников связана с их особым субъектным статусом и определяется социальной сущностью профессиональной и служебной деятельности медицинских работников. Последняя состоит, соответственно, в непосредственном оказании медицинской помощи либо в организации медицинской помощи, управлении ею и осуществлении контроля за ее оказанием.

Лиц, совершивших преступления в сфере медицинского обслуживания очень сложно привлечь к ответственности. Поражение Фемиды в борьбе с врачебными преступлениями имеет много причин. Наиболее существенными из них являются те, что по делам о врачебных преступлениях следователь и судмедэксперт на место происшествия не выезжают, медицинская документация не изымается, подозреваемым врачам, в отличие от подозреваемых юристов, никогда не избирается мера пресечения в виде заключения под стражу. Все подозреваемые остаются на свободе, активно мешают следствию в установлении объективной истины по делу и, в конце концов, успешно добиваются своего оправдания.

Характеризуя обстоятельства, исключающие преступность деяния, в медицинской деятельности, можно исходить из следующих посылок:

- вред, причиненный медицинским работником в условиях такого обстоятельства, объективно является общественно опасным;

- медицинский работник, причинивший такой вред, сохраняет все признаки специального субъекта на момент причинения;

- отсутствуют основания для признания вреда, причиненным в силу нерелевантной врачебной ошибки (т.е. отсутствуют основания для признания причиненного вреда виновным).

Исключение противоправности является юридическим основанием исключения преступности вреда, причиненного медицинским работником при осуществлении профессиональной деятельности, и именно «дозволение» причинить вред охраняемым УК Украины интересам указывает на то, что такой общественно опасный вред не имеет характеристики вреда противоправного. В медицинской деятельности особое (и специфическое) значение имеют такие обстоятельства, исключающие преступность деяния, как крайняя необходимость и обоснованный риск, что обусловлено самим характером медицинской деятельности.

Медицинский работник, выполняющий профессиональные функции в состоянии крайней необходимости, должен сохранять возможность произвольного выбора (варианта) своего поведения. Специфика крайней необходимости в медицинской деятельности заключается в том, что она имеет в своей основе юридический конфликт между интересами пациента и третьего лица. Так как основной целью медицинской деятельности является сохранение жизни и здоровья человека, то причинение в состоянии крайней необходимости вреда любым интересам третьих лиц, кроме их жизни и здоровья, всегда должно считаться правомерным. Не может быть оправдано крайней необходимостью причинение медицинским работником вреда жизни одному лицу в целях спасения жизни другого лица.

При оказании медицинской помощи обоснованным надо признавать риск, ставящий своей целью спасение либо минимизацию вреда жизни и здоровья пациента как социально полезные цели. Обязательным условием оправданного риска является требование «минимизации последствий» - медицинский работник, допускающий риск в профессиональной деятельности, должен принять достаточные меры безопасности в ситуации допускаемого риска, т.е. меры для предотвращения вреда жизни и здоровью пациента, которые в конкретной ситуации риска зависели от него. При соблюдении прочих условий, указанных в ст. 42 УК Украины, спецификой оправданного риска в медицинской деятельности необходимо признать получение предварительного согласия на рискованные действия со стороны пациента. Если пациент в силу объективных причин не может выразить свое согласие на проведение риска, то оно должно быть получено от его супруга, родственников или законных представителей.

Отказ от оказания медицинской помощи (за исключением осуществления медицинской помощи, подпадающей под критерии обоснованного риска) недееспособному или ограниченно дееспособному лицу, заявленный законным представителем, опекуном или попечителем такого лица, а также отказ от оказания медицинской помощи дееспособному лицу, не могущему самостоятельно его заявить, совершенный супругом или близким родственником, не должен иметь для медицинского работника обязательной силы и расцениваться как основание неоказания медицинской помощи.

Таким образом, столь подробная регламентация уголовной ответственности за врачебные преступления в новом Уголовном кодексе Украины свидетельствует о глубокой научной разработке данной проблемы учеными-юристами, судебными медиками, о высокой эффективности этих исследований и их прямом влиянии на законодательную практику, об особой заботе законодателей о защите жизни и здоровья всех пациентов и в особенности несовершеннолетних.

Список использованных источников

1. Уголовный кодекс Украины. - Харьков. - 2001 г.

2. Закон Украины «О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку», от 16 июля 1999 г., N 1007-XI

3. Закон Украины «О донорстве крови и ее компонентов» от 23 июня 1995 г., №239/95-ВР

4. «Основы законодательства Украины о здравоохранении» 19.11.1999-ВРУ, № 2801-ХI

5. Юридическая энциклопедия, Москва, 1998 г.

6. М.И. Бажанов, Ю.В. Баулин, В.И.Борисов и др. Уголовное право Украины: Особенная часть: Учебник

7. Актуальные проблемы уголовной ответственности медицинских работников :Монография /А. Г. Кибальник, Я. В. Старостина. - науч. изд. - М.: Илекса, 2006.

8. Флоря В. Н. Уголовная ответственность за врачебные преступления (медицина и право) : Монография. Кишинев, 2004,

9. Р. Ригельман. Как избежать врачебных ошибок. Изд-во «Практика», Москва, 1994 г.

10. Блинников В.А. Обстоятельства, исключающие преступность деяния, в уголовном праве России. - Ставрополь, 2001.

11. Глашев А.А. Медицинское право. - М., 2004..

12. Шаргородский М.Д. Прогресс медицины и уголовное право // Избранные работы по уголовному праву. - СПб., 2003.

13. Гехфенбаум Г.М. Крайняя необходимость в уголовном праве. - Ставрополь, 2002.

14. Алексеев С.С. Общая теория права: В двух томах. Т.II. - М., 1982.

15. Альгин А.П. Риск и его роль в общественной жизни. - М., 1989.

16. Курс советского уголовного права. В 6-ти томах. Т. 2. Преступление / Под ред. А.А. Пионтковского, П.С. Ромашкина, В.М. Чхиквадзе. - М., 1970.

17. Я.Л. Рапопорт. На рубеже эпох. Дело врачей, 1953 г. Москва, «Книга», 1988 г.

18. Слуцкий И.И. Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность. - Л., 1956.

19. Ю.Д. Сергеев «Термина «врачебной ошибки» нет ни в одном законе», «Известия», октябрь 2003 г.

20. Сергей Герасименко. «Дело врачей-потрошителей», «Комсомольская правда», 30 сентября, 1 и 2 октября 2003 г.

21. Алексей Карцев. Скандал в Лодзи: скорая смерть от «скорой помощи» «Эхо планеты», №7, февраль 2002 г.

22. Журнал «Медицинское право», 2003 г., №3

23. Юрий Васильев. Дело врачей - 2003 г. «Московские новости» №7, 25.02. - 03.03. 2003 г.,

24. Ларс Фоллберг. Последствия Амстердамской декларации - революция прав в Европе? Журнал «Медицинское право», №1,2004 г.

25. Журнал «Новое время», 2001 г., №7

26. Мартти Микконен. Профилактика ятрогенных повреждений больного. «Медицинское право», №4, 2003 г.

27. Е. Козминых. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи «Российская юстиция», 2001 г., №2

28. Муляжи-тренажеры в медицине. «Фокус», Мюнхен, «За рубежом» № 4, 1999 г.

29. Доктор-робот. «За рубежом», № 9, 2000 г.

30. Золотых В.В., Жуков С.П. Обоснованный риск в медицинской деятельности // Медицинское право. - 2004. - № 4.

31. Битеев В., Мазин П., Пономарев Г. Крайняя необходимость и обоснованный риск в медицинских отношениях // Уголовное право.-2001.- №32

32. Доктор Шипман и его большое кладбище.«Эхо планеты», №32, август 2002 г.

33. Carsten Kling. Influenta institutiilor statale asupra sistemelor de ocrotire sanatatii. Disertatia de doctor in politologie. Chisinau, 1998

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6